中药处方脚注的继承与发展

中药处方脚注的继承与发展
［摘要］处方脚注是中药处方管理的重要内容之一，历代医药学家非常重视中药脚注。

《皇帝黄帝内经》半夏秫米汤强调的炮制法、煎法、服法，是关于中药脚注的最早记载；《伤寒论》丰富了中药脚注的内容，有脚注的中药36味，累计数315次；《备急千金要方》日趋成熟，由单纯的“脚注”发展到规范化阶段。

2010年版《中国药典》关于中药饮片用法、用量做出了新的修改要求，中医药工作者需要加强处方脚注的研究，医药结合、合理调剂，重塑具有整体特征的诊疗人才。

［关键词］中药脚注；处方管理；继承发展
1继承历代中药脚注的宝贵经验
1.1中药脚注的起源和发展
古代医家历来都非常重视中药脚注。

《黄帝内经》十三方之一的半夏秫米汤见于《灵枢·邪客》篇，主治“目不暝不卧出”之不寐证，其主要病机是热邪内客、卫气失调、阳不入阴[2]。

原文记载其组成、用法及功效为：“以流水千里以外者八升，扬之万遍，取其清五升煮之，炊以苇薪，火沸，置秫米一升，治半夏五合，徐炊，令竭为一升半，去其滓，饮汁一小杯，日三，稍益，以知为度。

”方中强调半夏的炮制法、煎法、服法等内容，是有关中药脚注的最早记载。

《伤寒论》全书载方113首，用药84味，几乎60%的处方用药均有脚注，有脚注的中药共36味，反复应用315次，占全书的588%，进一步丰富了中药脚注的内容。

唐代的中药脚注日趋成熟，《备急千金要方》中指出“诸经方用药，所有熬炼节度，皆脚注之。

今方则不然，如达，凡用麦蘖曲末、大豆黄卷、泽兰、芜花皆微炒。

”这样，由在药名下脚注，改为在药名上前冠[3]。

如：当归酒炙，变为酒当归，甘草炙变为炙甘草，其他也改为焦山楂，炮附子，醋柴胡等，这一演变也标志着中药炮制由单纯的”脚注”发展到规范化阶段。

现代医药界普遍认为，中药处方脚注是指医师在中药处方的药名旁标注简要说明[4]，提示调剂师给予充分的注意，并正确调配，以期达到医药配合、共同协助，发挥应有药效、祛除疾患的目的。

1.2《伤寒论》脚注初步分析
整理《伤寒论》所载中药，共计84味，包括了甘草、桂枝、大枣、生姜、干姜、附子、半夏、麻黄、杏仁、栀子、大黄、枳实、厚朴、石膏、牡蛎、香豉、桃仁、赤石脂、麦冬、蜀漆、葶苈子、猪苓、水蛭、虻虫、天冬、商陆、芫花、巴豆、瓜蒂、吴茱萸、蜀椒、海藻、鸡子、禹余粮、滑石、裈裆布、黄芩、黄连、芍药、葛根、知母、人参、白术、柴胡、泽泻、萎甤、甘遂、桔梗、贝母、栝楼根、大戟、地黄、连轺根、当归、升麻、白头翁、葱白、细辛、茵陈蒿、竹叶、通草、黄柏、梓白皮、秦皮、旋复花、粳米、五味子、括蒌实、赤小豆、麻仁、
乌梅、茯苓、文蛤、鸡子黄、食蜜、猪肤、人尿、猪胆汁、阿胶、芒硝、龙骨、代赭石、铅丹、胶饴。

其中有脚注的中药36味，累计数315次，根据使用频次列表见表1，2。

2《中国药典》关于处方脚注的要求
2010年版《中国药典》收载中药饮片基本覆盖《国家基本药物目录》的品种，大幅增加了中药饮片标准的收载数量[5]，收录的中药饮片标准达到822种，对中药饮片的用法、用量提出了规范化的指导意见。

2.12010年版《中国药典》对中药饮片内服用法的要求
2.1.1统一全书体例格式全书统一格式，用词更加规范
统一。

如“宜先煎”改为“先煎”：蛤壳、瓦楞子先煎，去“宜”；制草乌、制川乌“宜先煎、久煎”改为“先煎、久煎”；车前子“入煎剂宜包煎”改为“包煎”；芒硝“溶入汤剂”改成“溶入汤液”；薄荷、番泻叶、砂仁、青蒿、降香、豆蔻、沉香，“入煎剂宜后下”改为“后下”，统一了用法格式。

2.1.2明确内服特殊用法研粉冲服或吞服，也可入煎剂：人参、川贝母、三七、湖北贝母、雷丸、平贝母、鹿茸、胡椒、金钱白花蛇、白及、紫河车、芫花，花蕊石（研末）朱砂（水飞研末）。

包煎：辛夷、滑石粉、葶苈子、旋复花、海金沙、青礞石（包煎先下，或多入丸剂）、车前子、儿茶（包煎，多入丸散）。

烊化兑服：红参（另煎兑服），阿胶、龟甲胶、鹿角胶（烊化兑服）。

入煎剂不宜久煎或后下：大黄（泻下不宜久煎）、鱼腥草（不宜久煎）；砂仁、薄荷、徐长卿、钩藤、降香、青蒿、沉香、豆蔻（后下）。

捣碎入煎剂：郁李仁、赤石脂、桃仁、南五味子、白芥子、红豆蔻、决明子、竹节参、母丁香、瓜蒌子、白扁豆、刀豆。

先煎：瓦楞子、钟乳石、蛤壳、蛤粉、鳖甲、赭石、磁石、滑石、紫石英、鹿角霜、石决明、水牛角（先煎3h以上）、石膏（粉碎，先煎）、自然铜、龟甲、牡蛎、珍珠母（先煎）。

宜入丸散：阿魏、没药（炮制去油，入丸散）、青黛、珍珠、金礞石、金铁锁、枫香脂、猪牙皂、蟾酥、蛤蚧、雄黄、硫磺、斑蝥、洋金花、轻粉、牵牛子。

2.22010年版《中国药典》对中药饮片用法用量的修改
2010年版《中国药典》对中药饮片的用法用量作了一定的修正，如对煎煮
方法作出明确说明的有：广藿香增加“后下”；雷公藤、滑石、钟乳石、禹余粮、赤石脂、增加“先煎”；金礞石布包先煎；紫石英9～15g，先煎，删除“打碎”；辛夷增加“包煎”；附子增加了“先煎，久煎”，与川乌、草乌一致。

玄明粉，增加“溶入煎好的汤液中服用”；红参增加“另煎兑服”，西洋参增加“另煎兑服”。

对内服外用及服用剂型范围说明改动的有：川楝子增加“外用适量，研末调涂”；天南星、半夏增加“内服一般炮制后使用”；白附子，内服一般炮制后用，增加“内服”用法；巴豆霜0.1～0.3g，多入丸散用，增加“外用适量”；紫珠叶“粉末1.5～3 g”改成“研末吞服1.5～3g”；蜂胶增加“多入丸散用，或加蜂蜜适量冲服”；红大戟1.5～3g，入丸散服，每次1g；内服醋制用，外用适量，生用；牵牛子3～6g，入丸散服，每次1.5～3g；砒石外用适量，研末撒敷，宜作复方散剂或入膏药、药捻用，内服一次0.002～0.004g，入丸、散；京大戟1.5～3g，入丸散服，每次1g，内服醋制，外用适量，生用；细辛增加了“散剂每次服0.5～1g”；血竭删除“内服”。

3小结
中药处方脚注具有“医药结合”的特别需求的特征，是中医师简明地指示调剂人员对该味药的饮片采取不同的处理方法，其共同目的是保障中药应用的合理有效。

对疾病的治疗，不仅需要医师的精湛医术和选方遣药的技巧，而且还必须有优良的调剂服务质量和符合治疗要求的药品相配合，才能充分发挥中医中药的特有优势，形成在临床诊治疾病的有机整体[6]。

脚注内容主要包括炮制法、煎法、服法等，常见的脚注术语有先煎、后下、包煎、另煎、冲服、烊化、打碎、炒制等。

调剂人员应熟悉处方脚注的含义、特殊处理的方法和品种，调剂时单独包装后再与群药同包。

对门诊患者在发药时要做特殊交代，为住院患者煎药时要严格执行煎煮操作常规，不可随意简化。

值得注意的是，《中国药典》对需特殊处理的品种都有明确的规定。

对需特殊处理的饮片品种，即使处方中未加脚注也应按规定处理。

［参考文献］
[1]中华人民共和国卫生部.处方管理办法（试行）[EB/OL].20040810. http：//. cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3573/200804/18354.htm.
[2]程士德.黄帝内经讲义[M].上海：上海科学技术出版社，1984.
[3]霍浩.浅议中药处方脚注的内涵及临床应用[J].河南中医，2003，23（6）：61.
[4]曹春林.中药药剂学[M].上海：上海科学技术出版社，1986.
[5]陈彦琳，屈效源，白宗利.《中国药典》2010版中药饮片标准修订情况整理与探讨[J].中国现代中药，2011，13（8）：9.
[6]金世元.药道致诚[M].北京：中国中医药出版社，2010.。