腰突症术后椎间隙感染的诊断和治疗进展

在非手术的椎间隙 ， 以
血源性感引起。
间隙发生率最高 ， 故认为 可能是
１２ 无 菌性炎性反应 ： ． 刘玉杰 等认为 ］ 本病 有 的细菌培 养 ，
为 阴性 ， 菌 性 感 染 依 据 不 足 ， 能 是 无 菌 性 炎 性 反 应 ， 自 细 可 源
早期诊断椎间盘感 染 的一种简单 、 有效 和经 济 的术 后常 规筛
ｉ ［ ］Ｓ ｉｅ２ｏ ，（ ）５ ０ ｅ ｊ ． ｐｎ ，０ ４ ４ ５ ：５ ． ８
也有学者建 议使用抗生索 ｌ 周 以上。有报道 ， ２ 应用大 剂量广 谱抗生素 ， 药 直到 临 床症 状 消失 和 Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ均正 常 后 ２ 用 Ｓ 、Ｒ
周， 疗程一般在 ８～１ ２周 。但 大剂量 全身应用抗生 索往往 有损肝肾功能 ， 而大剂量局部用 药则较安全 。在感 染局部
属 Ｈ 。胥少 汀对 骨科 切 口感染 的原 因进行 调查后认 为 ］无 ：
可显 示椎体骨质毛糙 、 模糊 ， 病变椎 间盘密 度减低 ， 随后 出现
椎体终板的破坏 和硬化 征 像“ 。ＭＲ 是 目前椎 间 隙感染 最 ／ 佳 的检查诊断方法 ， 可在 ｘ线平片无 任何改变 之前 就能 清楚 显示椎体面的改变 和炎性 反应浸 润椎体 的情况 ， 诊断有 重 对
２ １ 临床表现 ： ． 腰椎间盘摘除术后 ５—１ ， ７ｄ 原有腰腿痛 症状
消失或减轻后 突发 剧烈 的痉挛性腰 痛为 首发症 状 ， 随着病 情
血培养 阴性者 ， 验性 的使用 头孢 唑啉及 万 古霉 索 ， 得 经 取
通讯作 者： 李建文
了较好的临床效果 ， 阳性者的针对性用药 比较 ， 异无统计 与 差
敏感性和特异 性 ， 尤其是 为血 培养和 间盘组 织培养 阴性 的椎
间隙感染患者 的针对性治疗提供了指 导。
维环破裂 ， 椎间盘组织的胶原 蛋白、 糖蛋 白以及 软骨终板基质
３ 椎 间隙 感 染 的 治 疗
成分等潜在 自 身抗原释放 ， 巴细胞对其 敏感 ， 淋 抗原抗体免疫
复合 物形成 ， 并吸引大量的炎性细胞 ， 发生 自身 免疫反应性炎
［ ］ 吴五洲， ３ 孙艳玲 ， 王达义 ， ． 等 腰椎间盘椎间隙感染的诊 治分析【］ 颈腰痛杂志， ０ ， （ ）５２ Ｊ． ２ ８２ ６ ： ． ０ ９ ５
［ ］ Ｑ ｉｏｅ ４ ｕ ｎ ｓ—Ｈ ｎｊｓ Ｊｎ Ｐ Ｊｃｂ ｅ ａ． ｅｅａ ｎ ｉｏ ａＡ，ｕ ，ａｏｓＲ，ｔ １Ｇ ｎｒｌ ｏ
［ ］ Ｃ ｉ Ｙ “ ，ｊ Ｆ ， １ ａａ ｓｏｉ ｃｏ ｃｓ ｃ ｍ ６ ｕ Ｐ ， ｕ Ｌ Ｂ ｅ ａ Ｌｐｒ ｃ ｃ ｈｌ ｙ ｅ ｏ ｙ Ｊ ｕ ｔ． ｏ ｐ ｅ ｔｔ
ｏ ａｅ ｔ ｗｔ ａｈ ｔ ｙｏ ａｄ ｍｎｌｏｅａｏ ［ ］ Ｊｕｎｌｏ ｎｐｔｎｓ ｉ ｉｏ ｆ ｂ ｏ ｉ ｐｒｔ ｎ Ｊ ．ｏｒａ ｆ ｉ ｈ ｓｒ ａ ｉ
耐药的菌株 ， 同时保持 极低 的血 药浓度 Ｊ 。除抗生 素外 ， 高
ｔｎａ ｕｉｓｉｉ ｒ ａｐ ａｈ Ｊ ． ｅｒ ｕ ｏｕ，０４ １ ｉ ： ｍ ｈｄ ｃ ｌ ａ ｐｒ ｃ ［ ］Ｎ ｕ ｓｒ Ｆｃｓ２０ ，７ ｏ ｉ ｐｎ ｙ ｏ ｏ ｇ
（２ ：． １）１
压氧和臭氧治疗椎 间隙感染 也是 一种方法 ， 方面 的报 道 但这
要 的意义 ＿ １ 。ＭＲ 检查 较早 可发现感 染椎 间 隙上 下椎板 边 Ｉ
缘模糊 、 毛糙 ， 椎问隙变窄等改变 ， Ｒ 检查敏感性 较高 ， ＭＩ 而且 具有特征性 ， 于早期诊断 １ Ｃ 利 １ 。Ｅ Ｔ扫描表现 为感染椎 间隙 ４ 感染 局部核素浓集 ， 但特 异性差 ， 在一定 比例 的假 阳性 ， 存 其
选 的检查指标 ， 而且动态监测时 间越 长 ， 升高越快 ， 断价 诊 值越大 。最直接的证据 是培养 出致病 菌。不少学者对 清除 的 病变组织进行 细菌 培养 ，ｒｎｉｒ Ｔｏｎｅ 等发 现细 菌 培养 阳性率 为 １％ 。为了提高椎 间盘组织 的培养 阳性率 ， 同行 需氧菌 、 ７ 宜 厌 氧菌 、 霉菌 、 支菌 等多种 方法 培养 。最 近 一些研 究利 用 分 聚合酶链反应对培养物进行 Ｄ Ａ扩增分 析 ， 生物学 和分子 Ｎ 微 生物学阳性率 分别 为 ７ ％ 和 １０ ， 示 出该方 法 有很 高的 ４ ０％ 显
性反应 。
椎间隙感染 的治疗 ， 争论 的焦点是 保守治 疗还 是手 术治 疗。笔者认为 ， 方案的确定依靠 临床 、 验室和影 像学检 治疗 实 查， 明确手术适应证 。
２ 椎 间隙感染 的诊 断
３１ 保守治疗 ： ． 保守治疗包括应用抗生素 ， 卧床休息 ， 绝对 制
动和对症处理 。目前认 为术后椎 间隙感染是术 中细菌 的直接 播种所致 ， 多数 可通过有针对 性抗感染 治疗 获得 治愈 ¨ 。针 对抗生素 的选择 目前 国内还 没有统一 的标准 。Ｂ ａａ 等对 于 ｈｇｔ
吉林 医 学 ２ １ ０ ２年 １月第 ３ 第 ２期 ３卷
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３ ４３ ・
学意义 （ ００ ） Ｐ＞ ．５ 。在抗感 染疗程 问题 上 ， 前 无统一标 准 ， 目
大多数 学者建议 至少静 脉使 用 ６—８周 ， 口服 ６—８周 ［ｊ 再 ２。 Ｊ
ｓ ｒｅｙ ｄ ｐ ｎ ｉｇ Ｏ ｈ ｕ ｇｏ ｓ ｘ ｅ ｅ ｃ ｃ ｍｐ ｒｔ ｅ ｓ ｄ ｕｇ ｒ ｅ ｅ ｄｎ １ ｔｅｓ ｒｅ ｎ ｅ ｐ ｒ ｎ ｅ：ｏ ａａｉ ｔ — １ ｉ ｖ ｕ
ａｅ ｅｔ ｆ ｍ ｌｂｗ ｌ ｂｔ ｃ ｏ ： ｄ ａ ｏ ｎ ｕ ｏ ｅ Ｊ ． ｇｍ ｎ ｏ ａ ｏ ｅ ｏ ｓａｔ ｎ ｉ ｉ ｔ ｎａｄｏｔ ｍ ［ ］ Ｊ ｓ ｌ ｒ ｉ ｎ ｃｉ ｃ Ｇ ｓｏｎ ｓＳ ｒ，９ ８ ２ ２ ：３ ． ａｔ ｉｔ ｔ ｕｇ １９ ，（ ） １２ ｒ ｒ
椎 间盘损伤致椎体血循环障碍或组织 坏死反应而 引起 。由于 椎 间盘本身血运较差 ， 手术时破坏了椎体边缘血 液循 环 ， 损 并 伤 了软骨板 ， 使椎体裸露 的松质骨出血 ， 血凝块 和残余髓核 碎 片积聚在椎问发生无菌性炎性 反应 。Ｆ ｕ ｕｔ ｏｑ ｅ 等对 ２ 临床 ５例 诊断为椎间隙感染的患者 ， 应用经 皮穿刺 的方法 行病变 间
分患者早期可在 ｘ线平片上出现肠管扩张 、 腔积气 ， 肠 此为椎
间隙的感染导致的肠麻痹所致 ， 可提供 间接诊 断依据 。ｃ Ｔ 扫描显示骨小梁改变 和骨质破坏 较平片 敏感 ， 多在 发病 ３周 目前对椎间隙感染的确切原 因 尚不十分清楚 。文献报 告 且较为公认 的有 ３种学说 】无菌性炎性反应 、 ： 细菌感染学 说 和人体 自身免疫性反应 ， 以细菌性感染为 主 ， 但 其感染途径 有 经手术切 口感染 ， 血源性感染或直接蔓延 。 １ １ 细菌性 感染 ： 间隙感染 的患者 中 ５ ％ 一６ ％ 为凝 固 ． 椎 ０ ０ 酶 阳性 的金 黄 色 葡萄 球菌 引起 的， 次 为革 兰 阴性埃 希 菌 其
治疗无 效、 染 中毒症 状明显恶 化 、 管硬膜外脓肿 形成 、 感 椎 有 神经功能改变等 ， 伴有高 热及影 像学有 硬膜囊 明显 受压 表 或 现是手术治疗的适应证 。Ｑ ｉｏｅ ｎｊ ａ 出手术 治 ｕ ｎｓ ｏ ｓ 提 ｎ Ｈｉ ｏ 疗 ３ 基本 原则 ： 个 ①感 染组 织应 该彻底 清除 ； ②感 染 区域 应该保有充足的血运 以利组织 愈合 ； ③保存 脊柱的稳定性 ， 如 由于感染或手术破坏了脊柱的稳 定应恢复重建 。但手术创 伤 大， 脊柱的稳 定性 可能 受到破坏 ， 脊髓及 神经根等容 易损伤 ，
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吉林 医学 ２ １ ０ ２年 １月第 ３ ３卷第 ２期
腰 突症 术 后 椎 间隙感 染 的诊 断 和 治 疗 进展
张 斌， 毕大卫 ， 陈亿 民， 李建文 （ 江省杭州市萧 山第一人 民医院 ， 浙 浙江 杭州 ３ １０ ） １２ １
［ 关键词 ］ 腰突症 ； 椎间隙感染 ； 断； 诊 治疗 ； 进展
敏感性为 ９ ％ ， ０ 特异性为 ７ ％ ， ８ 准确性为 ８ ％－ ６ 】 。 ２３ 实验室检查 ：Ｓ ． Ｅ Ｒ升高 ， 尤其 是 ２周后仍 ＞ ０ｍ ｏ ｈ有 ５ ｍ ｌ ／ 意义 “ 。Ｃ Ｐ 其为一种急性期反应蛋 白， Ｒ （ 受到创伤炎性反应 刺激后 ， 数小时 内即迅速升高 ，４～ ８ｈ达到高峰 ， 内即恢 ２ ４ ３周 复正常 ） 的变化更具有诊断价值 。有报道指 出 Ｅ Ｒ和 Ｃ Ｐ是 Ｓ Ｒ
腰椎手术后椎 间隙感染 由 Ｔ ｒｂｌ最早于 １５ ｕｎ ｕｌ ９ ３年报 道。 腰椎间盘突出症术后椎间隙感染是一种不 容忽视 的严重并 发
进展 ， 疼痛逐渐加剧 ， 轻微 的震动可 以引起剧 烈疼痛 ， 患者 常
难 以忍受 ， 常伴有畏寒发热等。
２ ２ 放射学检查 ： 片对 于椎 间隙感 染早 期诊 断 的意 义不 ． 平
隙穿刺活检 ， ７例细菌培养 阴性 ， 组织学检 查可见大 量成纤维
细胞。
１３ 自身免疫反应 ： ． 刘玉 杰等引用 Ｂ ｂｃｋ 理论 ］认为椎 ｏｅｈ ｏ ，
间盘胚胎发育成熟 后 ， 血管退 化而无血供 被纤 维环包 裹与血 液循环隔绝 ， 因而具 有抗原基础。手术 切除病变 椎间盘后 ， 纤
极少 。Ｋ ｔ ｙ等认为高压氧 治疗 可通过剂 量依赖性 的方式促 ｕｌ ａ 进新生血管 网的生 成 ］提 高病 灶 组织 的氧张 力及 氧弥 散 ， 率， 改善组 织缺氧 ， 促进组 织炎性反应 水肿 的消退 ， 以缩 短 可
［ ］ Ｌｏ Ｌ Ｓｒ Ｍ Ｖ ｎｋＶ ｅ ａ Ｌｐｒ ｃｐ ａ ５ ｅｎ ，ａ Ｇ，ａｅ ｗ，ｔ ．ａａ ｓ ｉ ｍ ｎ— Ｅ ｒ １ ｏ ｏｃ
【 ］ 刘玉杰 ， ７ 卢世璧， 蔡幼铨 ． 腰椎间盘术后椎 间隙感染
［］中华 骨科 杂志 ， ９ ， ： ３ Ｊ． １ ６１ ７ ． ９ ６ ５ ［ ］ Ｆｕｕｔ ，ｏｐｌ ＰＪｔ ｔ ，ｔ １ ｉ ｉ ａｅ ｌ ｂｒ ８ ｏｑｅ Ｂ Ｇｕｉ ， ｔ ｅ ａ Ｄｓ ｔ ｆｒｕ ｅ ｌ ｅ ａｉ Ｆ ． ｅｓ ｔ ｍ ｏ
Ｂ ｎｂ ｄｃ ｅＣ ｒ ｇ ，０ ２２ （ ）２ ． ｅｇ ｕＭｅｉ ｎ ｏ ｅｅ２０ ，７ １ ：２ ｉ ｔ
抗 感染 治疗 的疗程 ， 可作为 椎 间隙感染 的辅助 性治疗 措施 。
郑光亮等应用 大 剂 量超 高浓 度 医用 臭氧 治疗 椎 间隙 感染 ３ 例， 均取得了 良好 的疗效 Ｌｊ ２ 。但 臭氧除具有 治疗作用外还 具 ６ 有 细胞毒性 ， 医用臭氧 的应用存在争议 。 导致
ｄｓ ｓｒｅｙ ｆ ｔｒｓｏ“ ｓｐｉ” ｎ “ｅ ｔ ” ｏｍ ［ ］ Ｓ ｉｅ ｉ ｕｇｒ： ａ ｅ ｆ ａｅｔ ａｄ ｓｐｉ ｆ ｓ Ｊ ． ｐ ， ｃ ｅｕ ｃ ｃ ｒ ｎ
１９ ，７ ５ ：５． ９２ １ （ ）３ ６
３２ 手术 治疗 ： ． 近来一些学者 主 张行 手术 治疗 ， 短期保 守 对
菌切 口感染 的原 因大致可分为三类 ： 手术野 中落 入细菌 ； 手术
器械或植人物被细菌污染 ； 手术野局部有利 于感 染的 因素 ： 拔
除引流太早 ， 有积血 或引流不净 ， 肉挫 灭或缝合太 紧 ， 迫 肌 压 坏死 。Ｌ Ｅ Ｓ Ｎ等报道 了 １１例椎间 隙感染 中有 １ Ｖ ＲＥ １ ５例发 生
症… ， 发生 率 为 ０ １ 一４ ２。术 后感 染 有不 同的病 因 其 ．％ ％【 Ｊ 学 ， 断和治疗 差异较 大。笔 者就椎 间隙感染 的诊 疗做一个 诊
综述。 １ 术后椎 间隙感染 的病 因
大， 出现异常征象 比较晚 ， 一般在发病 ３ 个月后 才出现受 累椎
间隙 的狭窄 、 邻近椎体的骨质疏松 和终 板的侵蚀 破坏 ” 。部
ｐ ｉ ｃｐ ｅ ｎ ｔ ｅ ｍｅ ｉ ａ ａ ｄ ｓ ｒｉ ａ ｎ ｇ ｍｅ ｔ ｆ ｐ ｎ ｆｃ ｒ ｉ ｌｓｉ ｈ ｄ ｃ ｌ ｎ ｕ ｇｃ ｍａ ａ ｅ ｎ ｉ ａ ｉ ｅ — ｎ ｌ ｏｓ ｌ ｎ
用药可产生很高 的药物浓 度 ， 以杀死 一般情况 下被认 为是 可