中暑(急诊医学)

中暑
1.中暑（heat illness）是指在高温和热辐射的长时间作用下，机体体温调节障碍，水、电解质代谢紊乱及神经系统功能损害等症状的总称。

2.中暑的原因有很多，获取外界热量过多或产热增加，加之散热受阻，如不及时采取措施，就会引起中暑。

中暑是一种威胁生命的急症，若不给予迅速有效的治疗，患者可出现抽搐，造成永久性脑损害或肾脏衰竭，甚至死亡。

3.核心体温（core temperature）可提示病情的严重程度，当达到41℃预示病情危重，体温若再略微升高即可致死。

4.当出现低血压时，液体复苏是关键，升压药物应慎用。

病历摘要
男性，18岁，夏季军训露天进行队列演练过程中突然晕倒，被送入急诊科急救。

既往体健，否认药物服用或慢性病史。

查体：BP92/43mmHg，P162次/分，T39℃，R30次/分，衣物湿透，昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，腹软，双下肢不肿。

裸露处皮肤发红，无皮疹及蚊虫叮咬痕，神经系统查体未见阳性体征。

【问题1】需立即进行什么处理？
思路1：患者心率快、血压下降、呼吸急促，应警惕呼吸循环功能进一步恶化威胁生命，需入抢救室监护生命体征，并予以吸氧、建静脉通路等基本处理。

思路2：结合夏季野外训练史、症状和体征，考虑中暑的可能性最大。

需进一步检查确定。

知识点
中暑概述
人体能维持体温37℃左右，是由于体内各器官组织的新陈代谢和运动时所产生的热量，能够通过皮肤表面、呼吸和出汗等途径散失，在体温中枢的调节下达到平衡。

当环境温度高于皮肤温度且湿度过大时，蒸发散热受阻，大量热积蓄，如不及时采取措施，就会引起中暑。

中暑是一种威胁生命的急症，若不给予迅速有效的治疗，患者可出现抽搐，造成永久性脑损害或肾脏衰竭，甚至死亡。

中暑的原因有很多，获取外界热量过多或产热增加，加之散热受阻，如工人在高温车间工作，如果通风差，则可以发生中暑；农民露天作业，长时间受阳光直接曝晒，亦可引起中暑。

高温季节，空气中湿度增加，或在人群拥挤的公共场所，由于产热集中而散热困难，均易诱发中暑。

汗腺功能障碍，如广泛烧伤后大面积瘢痕形成等，或体内电解质紊乱，如低钾，在高温环境中也可以中暑。

接诊该患者后立即进入抢救室，进行心电、血压、血氧监护，测快速血糖，建静脉通路补液，留置尿管监测每小时尿量，同时给予物理降温，快速采集病史，完善血尿便常规、肝肾功能、电解质、凝血四项、D-二聚体、动脉血气、BNP、心肌损伤标志物、床旁心电图、床旁胸部X线、床旁心脏彩超，必要时及时复查，待生命体征平稳后行头颅CT检查。

留院观察。

知识点
中暑的临床表现
1.先兆中暑在高温环境下，出现头痛、头晕、口渴、多汗、四肢无力酸软、注意力不集中、动作不协调等症状。

体温正常或略有升高。

如及时转移到阴凉通风处，补充水和盐分，短时间内即可恢复。

2.轻症中暑体温往往在38℃以上，除头晕、口渴外，往往还有面色潮红、大量出汗、皮肤灼热等表现，或出现四肢湿冷、面色苍白、血压下降、脉搏增快等表现。

如及时处理，往往可于数小时内恢复。

3.重症中暑重症中暑病情较危重，如不及时救治将会危及生命。

根据不同的发病机制分为热痉挛、热衰竭、日射病和热射病四种类型。

（1）热痉挛多发生于大量出汗及口渴，饮水多而盐分补充不足致血中氯化钠浓度急速明显降低时，肌肉会突然出现阵发性的痉挛性疼痛。

实验室检查常发现血钠、氯降低，尿肌酸升高。

（2）热衰竭常常发生于老年人及一时未能适应高温的人。

主要症状为头晕、头痛、心慌、口渴、恶心、呕吐、皮肤湿冷、血压下降、晕厥或神志模糊。

此时的体温正常或稍微偏高。

实验室检查常发现低钠、低氯。

（3）日射病：这类中暑的原因正像它的名字一样，是因为直接在烈日的曝晒下，引起颅内温度升高（可达41～42℃），引起脑细胞受损，进而造成脑组织的充血、水肿。

主要症状为剧烈的头痛、头晕、恶心、呕吐、耳鸣、眼花、烦躁不安、意识障碍，严重者发生抽搐昏迷。

体温可轻度升高。

（4）热射病：人体在高温环境中从事体力劳动的时间较长，身体产热过多，而散热不足，导致体温急剧升高。

发病早期有大量冷汗，继而无汗、呼吸浅快、脉搏细速、躁动不安、神志模糊、血压下降，逐渐向昏迷伴四肢抽搐发展；严重者可产生脑水肿、肺水肿、心力衰竭等。

实验室检查常常显示高钾、高钙、血液浓缩，白细胞增多，血小板减少，肌酐、尿素氮、GPT、LDH、CPK增高，代谢性酸中毒，尿蛋白，ECG显示心律失常和心肌损伤。

患者的化验结果回报：
凝血四项、D-二聚体、BNP：大致正常。

床旁胸部X线提示心肺未见异常。

床旁心脏彩超提示心功能大致正常。

头颅CT示颅内未见异常。

阳性结果提示：高钾、高钙，白细胞计数增多，血小板计数减少，肌酐、尿素氮、丙氨酸转移酶（GPT）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）增高，心电图示心律失常。

动脉血气提示代谢性酸中毒。

【问题2】患者目前的诊断是什么？
思路1：当时夏季，气温39℃，患者长时间曝晒后，突然晕倒，其后发热、昏迷并低血压，无蚊虫叮咬或药物服用史，辅助检查未见明显心肺脑器质性病变，该患者诊断为热射病。

思路2：结合辅助检查的阳性结果可诊断急性肝肾功能、心肌损害，电解质紊乱，代谢性酸中毒。

知识点
中暑的鉴别诊断
1.大汗昏迷，应除外有机磷药物中毒。

2.颅内或其他部位感染急性发作感染性疾病常在昏迷前先有发热，且脑炎等感染性疾病发病多有季节性，以夏秋及秋冬季多发。

可做脑脊液化验等进一步检查排除。

3.脑血管意外及脑外伤多先有外伤史，或有一过性昏迷又清醒等主诉，查体可有神经功能异常，且头颅CT常示颅内出血等改变。

亦应在症状加重时复查头CT，除外继发颅内出血或脑栓塞的可能。

4.老年性肺炎常与中暑并存其临床表现是多种多样的，甚至缺乏呼吸道感染的症状及体征。

可表现为食欲缺乏、意识障碍或精神异常，有些表现为心悸、胸闷、心动过速、心律不齐（房性期前收缩、室性期前收缩）等。

发热，体温多在39℃以下，个别可无发热，仅表现为多汗。

易合并水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，休克，心律失常，呼吸衰竭，心力衰竭。

周围血象，白细胞正常或升高，分类以中性增多为明显。

X线检查可明确诊断。

5.血糖升高老年人糖耐量减低，50岁以上糖尿病发病率明显升高，50岁以上发病率高达40%左右，且患者缺乏自觉症状，尿糖常为阴性，中暑会使病情加重，使隐性糖尿病者发病，重症中暑的应激状态亦可使血糖升高，但一般不超过15～20mmol/L。

6.糖尿病酮症酸中毒及非酮症高渗性昏迷本病的诱发因素中以感染占首位，发热即成为主要症状之一，感染以肺部感染为多见。

中暑亦是诱发因素之一，常以昏迷、失水、休克而就诊.非酮症高渗性昏迷多数见于老年人，半数无糖尿病史。

实验室检查能明确诊断。

【问题3】该患者的治疗包括哪些？
1.物理降温将患者移至阴凉通风的地方，脱去患者衣服，头部戴冰帽，颈两侧、腋下腹股沟大动脉附近放冰袋。

2.药物降温氯丙嗪有调节体温中枢、扩张血管、松弛肌肉和降低氧耗的作用。

25～50mg 加入500ml液体中静脉滴注，并同时监测血压。

非甾体类消炎药物不宜使用，因有抗血小板作用，且对过高体温也无功效。

3.对症治疗提供必需的热量和营养物质以促进患者恢复，保持呼吸道通畅，给予吸氧；积极纠正水、电解质紊乱，维持酸碱平衡；补液速度也不宜过快，以免促发心衰发生；心力衰竭予以快速效应的洋地黄制剂；保护肝肾功能及心肌的治疗；昏迷患者容易发生肺部感染和压疮，须加强护理；应用升压药纠正休克；甘露醇脱水防治脑水肿。

激素对治疗肺水肿、脑水肿等有一定的疗效，但剂量过大易继发感染，并对各种并发症采取相应的治疗措施。

【问题4】如何预防中暑的发生？
当患者出现早期症状时，应及时撤离高温现场。

避免高温下通风不良处的强体力劳动，避免穿不透气的衣服劳动，进食含盐饮料以不断补充水和电解质的丧失。

当高温下作业无法避免时，需改善劳动条件，加强防护措施，尽可能大量补足丢失的水分和盐分。

有易患倾向者应避免在高温下作业。