医院病历质量监测指标检查表(2023版)
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是
否
□无医嘱
□无治疗记录单或病程中未记录治疗情况
不适用
手术相关记录完整
是
否
□手术医嘱不完整
□术前讨论/小结/主刀查房不完整
□缺手术知情同意书或必要的术中谈话记录
□手术安全核查表/风险评估表不完整
□手术记录不完整
□术后首次病程不完整
□术后病情变化未记录 (如有)
不适用
植入物条形码齐全 、植入物种类和数量等情况在手术记录或病程记录中有相应记录
是
否
□无医嘱
□报告单缺失
□病程记录中未记录分析
不适用
冰冻及病理送检情况在手术记录中记录 ，病理检查有医嘱 ，报告单完整 ，病理结果及分析在病程中有记录
是
否
□无医嘱
□手术记录中未记录
□报告单缺失
□病程记录中未记录分析
不适用
细菌培养有医嘱 、报告单完整 、培养结果及分析在病程中有记录
是
否
□无医嘱
□报告单缺失
医院病历质量监测指标检查表 (2023版)
医院：科室： 患者姓名： 病案号： 主管医师： 出院时间：
检查项目
检查结果
备注
病历 书 写 时 效 性
入院记录24小时内完成
是
否
/
手术记录24小时内完成
是
否
/
不适用
出院记录24小时内完成
是
否
/
病案首页24小时内完成
是
否
/
重 大 检 查记录
CT/MRI检查医嘱、报告单完整 ，检查结果及分析在病程记录中有相应记录
否
□漏编□错编 □多编
出现不合理复制
是
否
□首次病程记录病例特点与入院记录现病史完全相同
□拟诊讨论部分重复病例特点
□二次以上病程记录完全相同
□同科同种疾病拟诊讨论内容完全相同
规范签署知情同意书
是
否
□无授权书或授权书无效
□知情同意书有缺失
□知情同意书签署不规范
甲级病历
是
否Hale Waihona Puke 是否□未在抢救结束后6小时内完成抢救记录
□记录不规范
不适用
病历 归 档质 量
2个工作日内完成归档
是
否
如否，注明缺失的内容
归档病历内容完整
是
否
/
病案首页中主要诊断填写正确
是
否
□漏填□错填 □多填
病案首页中主要诊断编码正确
是
否
□漏编□错编 □多编
主要手术填写正确
是
否
□漏填□错填 □多填
主要手术编码正确
是
是
否
□条形码缺失
□种类及数量未记录
不适用
临床用血相关记录符合要求
是
否
□知情同意书不符合
□医嘱不符合
□输血记录不符合
□无输血效果评价
不适用
医师查房记录完整
是
否
□48小时内无主治医师查房
□主治医师查房每周少于3次
□副高及以上医师查房每周少于 2次
□重大病情变化上级医师未查房
不适用
抢救记录及时完成 、 内容完整
□病程记录中未记录分析
不适用
诊疗 行 为 记录
抗菌药物使用医嘱完整 、用药理由或病原学依据在病程中有记录
是
否
□无医嘱
□无病原学依据
□病程记录中未记录分析
不适用
恶性肿瘤化学治疗医嘱完整 、治疗情况在病程记录中有相应记录
是
否
□无医嘱
□无治疗记录单或病程中未记录治疗情况
不适用
恶性肿瘤放射治疗医嘱完整 、治疗情况在病程记录中有相应记录
否
□无医嘱
□无治疗记录单或病程中未记录治疗情况
不适用
手术相关记录完整
是
否
□手术医嘱不完整
□术前讨论/小结/主刀查房不完整
□缺手术知情同意书或必要的术中谈话记录
□手术安全核查表/风险评估表不完整
□手术记录不完整
□术后首次病程不完整
□术后病情变化未记录 (如有)
不适用
植入物条形码齐全 、植入物种类和数量等情况在手术记录或病程记录中有相应记录
是
否
□无医嘱
□报告单缺失
□病程记录中未记录分析
不适用
冰冻及病理送检情况在手术记录中记录 ，病理检查有医嘱 ，报告单完整 ，病理结果及分析在病程中有记录
是
否
□无医嘱
□手术记录中未记录
□报告单缺失
□病程记录中未记录分析
不适用
细菌培养有医嘱 、报告单完整 、培养结果及分析在病程中有记录
是
否
□无医嘱
□报告单缺失
医院病历质量监测指标检查表 (2023版)
医院：科室： 患者姓名： 病案号： 主管医师： 出院时间：
检查项目
检查结果
备注
病历 书 写 时 效 性
入院记录24小时内完成
是
否
/
手术记录24小时内完成
是
否
/
不适用
出院记录24小时内完成
是
否
/
病案首页24小时内完成
是
否
/
重 大 检 查记录
CT/MRI检查医嘱、报告单完整 ，检查结果及分析在病程记录中有相应记录
否
□漏编□错编 □多编
出现不合理复制
是
否
□首次病程记录病例特点与入院记录现病史完全相同
□拟诊讨论部分重复病例特点
□二次以上病程记录完全相同
□同科同种疾病拟诊讨论内容完全相同
规范签署知情同意书
是
否
□无授权书或授权书无效
□知情同意书有缺失
□知情同意书签署不规范
甲级病历
是
否Hale Waihona Puke 是否□未在抢救结束后6小时内完成抢救记录
□记录不规范
不适用
病历 归 档质 量
2个工作日内完成归档
是
否
如否，注明缺失的内容
归档病历内容完整
是
否
/
病案首页中主要诊断填写正确
是
否
□漏填□错填 □多填
病案首页中主要诊断编码正确
是
否
□漏编□错编 □多编
主要手术填写正确
是
否
□漏填□错填 □多填
主要手术编码正确
是
是
否
□条形码缺失
□种类及数量未记录
不适用
临床用血相关记录符合要求
是
否
□知情同意书不符合
□医嘱不符合
□输血记录不符合
□无输血效果评价
不适用
医师查房记录完整
是
否
□48小时内无主治医师查房
□主治医师查房每周少于3次
□副高及以上医师查房每周少于 2次
□重大病情变化上级医师未查房
不适用
抢救记录及时完成 、 内容完整
□病程记录中未记录分析
不适用
诊疗 行 为 记录
抗菌药物使用医嘱完整 、用药理由或病原学依据在病程中有记录
是
否
□无医嘱
□无病原学依据
□病程记录中未记录分析
不适用
恶性肿瘤化学治疗医嘱完整 、治疗情况在病程记录中有相应记录
是
否
□无医嘱
□无治疗记录单或病程中未记录治疗情况
不适用
恶性肿瘤放射治疗医嘱完整 、治疗情况在病程记录中有相应记录