第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
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第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
（四）皮肤评估的主要内 容
1. 颜色 2. 湿度与温度 3. 弹性 4. 皮疹 5. 皮下出血 6. 蜘蛛痣与肝掌 7. 压疮
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
1.颜色
皮肤的颜色与毛细血管的分布、血液充盈 度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄及种 族有着密切的关系。
常见的皮肤颜色改变：苍白、紫绀、发红、 黄染、色素沉着、色素脱失。
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
黄染（stained yellow）
黄染是皮肤黏膜呈黄色，主要见于黄疸。 早期易出现在巩膜，严重时可见于皮肤。 常见于：胆道梗阻、肝细胞损害或溶血性疾病、长期服用
带有黄色素的药物及含胡萝卜素丰富的食物。
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
色素沉着（pigmentation ） 色素沉着指部分或全身皮肤色泽加深，是由于表皮基底层
第四章 身体评估
第二节 皮肤、浅表淋巴结评估
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
主要内容
一、皮肤评估 二、浅表淋巴结评估
案例评析
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
思考与训练
一、皮肤评估
（一）皮肤评估的意义 既可以反映皮肤本身的疾病，也可以是全
身各系统疾病表现的一部分。 （二）皮肤评估的方法 主要为视诊，有时须配合触诊。 （三）皮肤评估的要求 自然光线下进行，温度适宜，检查外露皮
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
瘀点
瘀点（出血点）：直径＜2mm
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
紫癜
紫癜：直径3~5mm
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
瘀斑
瘀斑：直径＞5mm
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
血肿
血肿：片状出血伴有皮肤显著隆起
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
6.蜘蛛痣与肝掌
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
4.皮疹（skin eruption ）
皮疹常见于传染病、皮肤病、过敏性疾病
及使用了某些药物等，是临床诊断疾病的
重要依据。
评估时应注意皮疹的发展顺序、部位、形 态、颜色、压之是否退色及有无瘙痒、脱 屑等。
常见的皮疹有：斑疹、丘疹、荨麻疹、玫
瑰疹。
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
紫绀（cyanosis）
紫绀又称发绀，指皮肤黏膜呈青紫色，主要因单位容积 血液中还原血红蛋白增多所致。
检查部位：口唇、面颊、耳垂、甲床等。
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
发红（redness）
发红是因毛细血管扩张充血，血流加速、红细胞量增多 所致。
生理情况：见于酒后、情绪激动、运动后等。 病理情况：见于发热性疾病，阿托品或CO中毒等。
6．锁骨上淋巴结
7．腋窝淋巴结
8．腹股沟淋巴结
全身淋巴结分布
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
头颈部淋巴结
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
腋窝淋巴结
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
腹股沟淋巴结
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
（二）评估方法
检查部位充分放松
视频
由浅入深滑行触诊
检查顺序：耳前→耳后（乳突区）→枕骨下→颌下→ 颏下→颈前→颈后→锁骨上窝→腋窝→滑车上→腹股 沟→腘窝。
水肿：血管外的组织间隙中有过多的液体积 聚。
常用检查部位：额前、腰骶部、胫骨前、足 背、踝部等。
分类 根据指压后有无凹陷可分为：凹陷性、非凹
陷性水肿（黏液性水肿） 根据水肿程度又可分为三度：轻、中、重
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
凹陷性水肿
非凹陷性水肿
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
轻度水肿
临床意义
2．全身淋巴结肿大 可遍布于全身，淋巴结大小不等，无粘连，
质地多和病变性质有关。 可见于：急慢性淋巴结炎、传染性单核细胞
增多症、淋巴细胞性白血病、淋巴瘤及某些 病毒性感染如风疹等。
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
案例评析
案例：王某，男性，54岁，突发急性心肌 梗死，入院抢救，使用尿激酶溶栓，溶栓 治疗过程中，发现其双下肢出现数个小红 点，用手压之，红点可褪色，考虑为过敏 引起的皮疹，予肌注非那根抗过敏。
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
3.弹性（elasticity）
皮肤的弹性与年龄、营养状态、皮下 脂肪及组织间隙液体量多少有关。
检查方法：常选择手背或上臂内侧部 位，以拇指和食指将皮肤提起，松手 后如皮肤皱褶迅速平复为弹性正常，
视频
皱褶平复缓慢为弹性减弱。
弹性减弱：见于长期消耗性疾病、严 重脱水的病人等。
水肿仅发生于眼睑、眶下软组织、胫骨前、 踝部皮下组织。
指压后可出现组织轻度凹陷，平复较快。
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
中度水肿
全身疏松组织均有可见性水肿。 指压后可出现明显的或较深的组织凹陷，
平复缓慢。
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
重度水肿
全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发 亮，甚至可有液体渗出。
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
案例评析
问题评析：溶栓治疗中可出现发热、皮 疹等过敏反应，也可出现皮肤、黏膜及 内脏出血等副作用，护士应严密观察， 一旦出血严重应立即终止治疗，紧急处 理。
• 该病人溶栓治疗过程中双下肢皮肤上出 现小红点可能是过敏引起的红色皮疹， 也可能是出血点，应注意鉴别：皮疹受 压时可褪色，第出四章第血二节皮点肤、压浅表淋之巴结评不估 褪色。此病
蜘蛛痣：常见于急、慢性肝炎或肝硬化， 与体内雌激素增高有关。
部位：常见于面、颈、手背、手臂及前胸、 肩部等上腔静脉分布的区域内。
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
肝掌
慢性肝病病人常见手掌的大、小鱼际处发 红，压之褪色，称为肝掌，与体内雌激素 增高有关。
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
7.水肿（edema）
常见于：白癜风、白斑、白化症等。
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
2.湿度与温度
皮肤的湿度（moisture）与出汗量有关。 出汗过多：见于高热下降时、甲亢、结核
病、佝偻病等。 盗汗：是结核病的重要征象。 皮肤冷湿：见于虚脱、休克。 少汗或无汗：见于维生素A缺乏、黏液性水
肿、硬皮病、尿毒症、脱水等。
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
压疮分期 瘀血红肿期 红、肿、热、痛 炎性浸润期 水泡形成 浅表溃疡期 水泡破溃，继发感染 坏死溃疡期 感染性坏死
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
压疮危险性Braden评分量表
评分项目
1分
2分
3分
4分
感觉
完全丧失 严重丧失 轻度丧失 未受损害
潮湿
持久潮湿 十分潮湿 偶尔潮湿 很少发生潮湿
皮肤黏膜苍白是贫血最突出的体征 黄疸引起的皮肤黏膜黄染最先出现于巩膜
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
苍白（pallor）
皮肤黏膜苍白是由于血浆血红蛋白含量降低、末梢毛细 血管痉挛或充盈不足所致。
常见于：贫血、寒冷、休克、虚脱、惊恐及主动脉瓣关 闭不全等。
检查部位：颜面，口唇，结膜，指甲等。
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
活动
卧床不起 局限于椅 偶可步行 活动自如
行动能力 完全不能 严重限制 轻度限制
不受限
营养
严重不良
不良
中等
良好
摩擦和剪切力
有
有潜在
无
无
危险
分值越低，发生压疮的危险性越高
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
（一）浅表淋巴结的分布
1．耳后、乳突淋巴结
2．颌下淋巴结
3．颏下淋巴结
4．颈前淋巴结
5．颈后淋巴结
斑疹（maculae）
局部皮肤呈红色， 一般不突出皮面， 指压后可褪色。
常见于：斑疹伤寒、 丹毒、风湿性多形
斑疹
性红斑。
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
丘疹（papules）
局部皮肤颜色改变， 皮面局限性隆起。
常见于：药物疹、 麻疹及湿疹等。
丘疹
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
荨麻疹（urticaria）
第四章第二节皮肤、浅பைடு நூலகம்淋巴结评估
5.皮下出血
皮肤或黏膜下出血是常见的皮肤病变。 常见于：出血性疾病、重症感染、某些中毒
及外伤等。 根据出血直径大小及伴随情况可以分为：瘀
点、紫癜、瘀斑、血肿。
小的出血点应注意与红色的皮疹或小红痣鉴别：皮疹受压时可褪 色，出血点和小红痣压之均不褪色，但小红痣触诊时稍高于皮面 ，并且表面光亮。
肤、躯干皮肤和口腔黏膜。 （四）皮肤评估的主要内容 第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
二、浅表淋巴结评估
淋巴结分布于全身，临床上一般只能检 查到浅表的淋巴结。
正常：直径0.2～0.5cm，质地柔软，表 面光滑，无压痛，与毗邻组织无粘连， 通常不易触及。
（一）浅表淋巴结的分布 （二）评估方法 （三）淋巴结肿大的表现及临床意义
A．直径３～５mm
B．压之不褪
色
C．稍高出皮面
D．表面光亮
E．周围有辐射小血管网
4．与蜘蛛痣形成相关的因素是 A．血小板减少 B．体内雌激素增
高 C．凝血机制第四障章第二碍节皮肤、浅D表淋．巴结评毛估 细血管脆性
思考与训 练
5．黄疸早期最常出现的部位为
A．皮肤
B．黏膜
C．巩膜
D．手掌
E．足底
6．左锁骨上淋巴结肿大，质地坚硬，无明 显压痛，最可能是
又称风团，为皮肤局 部暂时性水肿突起， 常伴发瘙痒及烧灼感， 突然发生，经数小时 后又迅速消退。
常见于：各种食物或 药物过敏反应等。
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
玫瑰疹（roseola）
一种鲜红色的圆形斑 疹，由病灶周围的血 管扩张所形成，压之 褪色，松开复现，多 出现于胸腹部。
玫瑰疹是伤寒或副伤 寒的特征性皮疹。
淋巴结 结核
恶性肿瘤 淋巴结转
移
大 大 更大
单个
多个，颈部 血管周围
单个
急性时软， 慢性时稍硬
稍硬
质地坚硬
活动，慢性 时可有粘连
固定
光滑
粘连成 串
有 可有
固定
光滑或 无 不平
★ 恶性肿瘤转移所致淋巴结肿大的特点： 胃癌-左锁骨上窝淋巴结肿大 肺癌-右锁骨上窝淋巴结肿大 鼻咽癌-颈部淋巴结肿大 第四章乳第二腺节皮癌肤-、腋浅表窝淋淋巴结巴评估结肿大
可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液。
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
8.压疮
压疮：又称压力性溃疡，是身体局部组 织长期受压，血液循环障碍，组织营养 缺乏，致使皮肤失去正常的功能，引起 的组织破损和坏死。
好发部位 压疮分期 压疮评分量表
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
好发部位
易发生在身体受 压的部位：头颅 的颞部和枕部、 耳、肩胛、脊柱、 肘、骶尾部、坐 骨结节、膝、踝、 足跟等。
触及淋巴结时应注意其部位、大小、数目、硬度、有 无压痛、活动度，以及局部皮肤有无红肿、瘢痕和瘘 管等，同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
病理性淋巴结
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
（三）临床意义
1．局限性淋巴结肿大
大小
数目
硬度
活动度 表面 压痛
非特异性 淋巴结炎
思考与训 练
1．皮肤白皙的贫血病人来就诊，护士检查 时最能反映贫血的部位是
A．面颊皮肤及上腭黏膜
B．手背皮肤及口腔黏膜 C．耳廓皮肤
D．颈部皮肤及舌面
E．睑结膜、指甲、口唇
2．皮肤或黏膜下出血直径在4mm称
A．斑疹
B．红痣 C．瘀点
D．紫癜
E．瘀斑 第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
思考与训 练
3．皮肤瘀点的特征是
A．鼻咽癌转移 B．胃癌转移 C．乳腺 癌转移
D．肺癌转移 E．肝癌转移
7. 简述淋巴结肿第四大章第二的节皮肤临、浅床表淋巴表结评估现及意义。
的黑色素增多所致。 生理状态：孕妇出现妊娠斑、老年人色素斑。 病理状态：见于慢性肾上腺皮质功能减退症、肝硬化、晚
期肝癌等。
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
色素脱失（ depigmentation）
皮肤丧失原有色素称色素脱失，由于酪氨酸酶缺乏导致体 内酪氨酸不能转化为多巴胺而形成黑色素所导致的。
压疮分期瘀血红肿期炎性浸润期水泡形成浅表溃疡期水泡破溃继发感染坏死溃疡期感染性坏死压疮危险性braden评分量表评分项目评分项目11分分22分分33分分44分分感觉完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害潮湿潮湿持久潮湿持久潮湿十分潮湿十分潮湿偶尔潮湿偶尔潮湿很少发生潮湿很少发生潮湿活动卧床不起局限于椅偶可步行活动自如行动能力行动能力完全不能完全不能严重限制严重限制轻度限制轻度限制不受限不受限营养严重不良不良中等良好摩擦和剪切力摩擦和剪切力有潜在有潜在危险危险分值越低发生压疮的危险性越高一浅表淋巴结的分布1
（四）皮肤评估的主要内 容
1. 颜色 2. 湿度与温度 3. 弹性 4. 皮疹 5. 皮下出血 6. 蜘蛛痣与肝掌 7. 压疮
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
1.颜色
皮肤的颜色与毛细血管的分布、血液充盈 度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄及种 族有着密切的关系。
常见的皮肤颜色改变：苍白、紫绀、发红、 黄染、色素沉着、色素脱失。
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
黄染（stained yellow）
黄染是皮肤黏膜呈黄色，主要见于黄疸。 早期易出现在巩膜，严重时可见于皮肤。 常见于：胆道梗阻、肝细胞损害或溶血性疾病、长期服用
带有黄色素的药物及含胡萝卜素丰富的食物。
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
色素沉着（pigmentation ） 色素沉着指部分或全身皮肤色泽加深，是由于表皮基底层
第四章 身体评估
第二节 皮肤、浅表淋巴结评估
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
主要内容
一、皮肤评估 二、浅表淋巴结评估
案例评析
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
思考与训练
一、皮肤评估
（一）皮肤评估的意义 既可以反映皮肤本身的疾病，也可以是全
身各系统疾病表现的一部分。 （二）皮肤评估的方法 主要为视诊，有时须配合触诊。 （三）皮肤评估的要求 自然光线下进行，温度适宜，检查外露皮
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
瘀点
瘀点（出血点）：直径＜2mm
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
紫癜
紫癜：直径3~5mm
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
瘀斑
瘀斑：直径＞5mm
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
血肿
血肿：片状出血伴有皮肤显著隆起
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
6.蜘蛛痣与肝掌
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
4.皮疹（skin eruption ）
皮疹常见于传染病、皮肤病、过敏性疾病
及使用了某些药物等，是临床诊断疾病的
重要依据。
评估时应注意皮疹的发展顺序、部位、形 态、颜色、压之是否退色及有无瘙痒、脱 屑等。
常见的皮疹有：斑疹、丘疹、荨麻疹、玫
瑰疹。
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
紫绀（cyanosis）
紫绀又称发绀，指皮肤黏膜呈青紫色，主要因单位容积 血液中还原血红蛋白增多所致。
检查部位：口唇、面颊、耳垂、甲床等。
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
发红（redness）
发红是因毛细血管扩张充血，血流加速、红细胞量增多 所致。
生理情况：见于酒后、情绪激动、运动后等。 病理情况：见于发热性疾病，阿托品或CO中毒等。
6．锁骨上淋巴结
7．腋窝淋巴结
8．腹股沟淋巴结
全身淋巴结分布
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
头颈部淋巴结
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
腋窝淋巴结
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
腹股沟淋巴结
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
（二）评估方法
检查部位充分放松
视频
由浅入深滑行触诊
检查顺序：耳前→耳后（乳突区）→枕骨下→颌下→ 颏下→颈前→颈后→锁骨上窝→腋窝→滑车上→腹股 沟→腘窝。
水肿：血管外的组织间隙中有过多的液体积 聚。
常用检查部位：额前、腰骶部、胫骨前、足 背、踝部等。
分类 根据指压后有无凹陷可分为：凹陷性、非凹
陷性水肿（黏液性水肿） 根据水肿程度又可分为三度：轻、中、重
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
凹陷性水肿
非凹陷性水肿
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
轻度水肿
临床意义
2．全身淋巴结肿大 可遍布于全身，淋巴结大小不等，无粘连，
质地多和病变性质有关。 可见于：急慢性淋巴结炎、传染性单核细胞
增多症、淋巴细胞性白血病、淋巴瘤及某些 病毒性感染如风疹等。
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
案例评析
案例：王某，男性，54岁，突发急性心肌 梗死，入院抢救，使用尿激酶溶栓，溶栓 治疗过程中，发现其双下肢出现数个小红 点，用手压之，红点可褪色，考虑为过敏 引起的皮疹，予肌注非那根抗过敏。
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
3.弹性（elasticity）
皮肤的弹性与年龄、营养状态、皮下 脂肪及组织间隙液体量多少有关。
检查方法：常选择手背或上臂内侧部 位，以拇指和食指将皮肤提起，松手 后如皮肤皱褶迅速平复为弹性正常，
视频
皱褶平复缓慢为弹性减弱。
弹性减弱：见于长期消耗性疾病、严 重脱水的病人等。
水肿仅发生于眼睑、眶下软组织、胫骨前、 踝部皮下组织。
指压后可出现组织轻度凹陷，平复较快。
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
中度水肿
全身疏松组织均有可见性水肿。 指压后可出现明显的或较深的组织凹陷，
平复缓慢。
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
重度水肿
全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发 亮，甚至可有液体渗出。
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
案例评析
问题评析：溶栓治疗中可出现发热、皮 疹等过敏反应，也可出现皮肤、黏膜及 内脏出血等副作用，护士应严密观察， 一旦出血严重应立即终止治疗，紧急处 理。
• 该病人溶栓治疗过程中双下肢皮肤上出 现小红点可能是过敏引起的红色皮疹， 也可能是出血点，应注意鉴别：皮疹受 压时可褪色，第出四章第血二节皮点肤、压浅表淋之巴结评不估 褪色。此病
蜘蛛痣：常见于急、慢性肝炎或肝硬化， 与体内雌激素增高有关。
部位：常见于面、颈、手背、手臂及前胸、 肩部等上腔静脉分布的区域内。
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
肝掌
慢性肝病病人常见手掌的大、小鱼际处发 红，压之褪色，称为肝掌，与体内雌激素 增高有关。
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
7.水肿（edema）
常见于：白癜风、白斑、白化症等。
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
2.湿度与温度
皮肤的湿度（moisture）与出汗量有关。 出汗过多：见于高热下降时、甲亢、结核
病、佝偻病等。 盗汗：是结核病的重要征象。 皮肤冷湿：见于虚脱、休克。 少汗或无汗：见于维生素A缺乏、黏液性水
肿、硬皮病、尿毒症、脱水等。
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
压疮分期 瘀血红肿期 红、肿、热、痛 炎性浸润期 水泡形成 浅表溃疡期 水泡破溃，继发感染 坏死溃疡期 感染性坏死
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
压疮危险性Braden评分量表
评分项目
1分
2分
3分
4分
感觉
完全丧失 严重丧失 轻度丧失 未受损害
潮湿
持久潮湿 十分潮湿 偶尔潮湿 很少发生潮湿
皮肤黏膜苍白是贫血最突出的体征 黄疸引起的皮肤黏膜黄染最先出现于巩膜
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
苍白（pallor）
皮肤黏膜苍白是由于血浆血红蛋白含量降低、末梢毛细 血管痉挛或充盈不足所致。
常见于：贫血、寒冷、休克、虚脱、惊恐及主动脉瓣关 闭不全等。
检查部位：颜面，口唇，结膜，指甲等。
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
活动
卧床不起 局限于椅 偶可步行 活动自如
行动能力 完全不能 严重限制 轻度限制
不受限
营养
严重不良
不良
中等
良好
摩擦和剪切力
有
有潜在
无
无
危险
分值越低，发生压疮的危险性越高
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
（一）浅表淋巴结的分布
1．耳后、乳突淋巴结
2．颌下淋巴结
3．颏下淋巴结
4．颈前淋巴结
5．颈后淋巴结
斑疹（maculae）
局部皮肤呈红色， 一般不突出皮面， 指压后可褪色。
常见于：斑疹伤寒、 丹毒、风湿性多形
斑疹
性红斑。
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
丘疹（papules）
局部皮肤颜色改变， 皮面局限性隆起。
常见于：药物疹、 麻疹及湿疹等。
丘疹
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
荨麻疹（urticaria）
第四章第二节皮肤、浅பைடு நூலகம்淋巴结评估
5.皮下出血
皮肤或黏膜下出血是常见的皮肤病变。 常见于：出血性疾病、重症感染、某些中毒
及外伤等。 根据出血直径大小及伴随情况可以分为：瘀
点、紫癜、瘀斑、血肿。
小的出血点应注意与红色的皮疹或小红痣鉴别：皮疹受压时可褪 色，出血点和小红痣压之均不褪色，但小红痣触诊时稍高于皮面 ，并且表面光亮。
肤、躯干皮肤和口腔黏膜。 （四）皮肤评估的主要内容 第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
二、浅表淋巴结评估
淋巴结分布于全身，临床上一般只能检 查到浅表的淋巴结。
正常：直径0.2～0.5cm，质地柔软，表 面光滑，无压痛，与毗邻组织无粘连， 通常不易触及。
（一）浅表淋巴结的分布 （二）评估方法 （三）淋巴结肿大的表现及临床意义
A．直径３～５mm
B．压之不褪
色
C．稍高出皮面
D．表面光亮
E．周围有辐射小血管网
4．与蜘蛛痣形成相关的因素是 A．血小板减少 B．体内雌激素增
高 C．凝血机制第四障章第二碍节皮肤、浅D表淋．巴结评毛估 细血管脆性
思考与训 练
5．黄疸早期最常出现的部位为
A．皮肤
B．黏膜
C．巩膜
D．手掌
E．足底
6．左锁骨上淋巴结肿大，质地坚硬，无明 显压痛，最可能是
又称风团，为皮肤局 部暂时性水肿突起， 常伴发瘙痒及烧灼感， 突然发生，经数小时 后又迅速消退。
常见于：各种食物或 药物过敏反应等。
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
玫瑰疹（roseola）
一种鲜红色的圆形斑 疹，由病灶周围的血 管扩张所形成，压之 褪色，松开复现，多 出现于胸腹部。
玫瑰疹是伤寒或副伤 寒的特征性皮疹。
淋巴结 结核
恶性肿瘤 淋巴结转
移
大 大 更大
单个
多个，颈部 血管周围
单个
急性时软， 慢性时稍硬
稍硬
质地坚硬
活动，慢性 时可有粘连
固定
光滑
粘连成 串
有 可有
固定
光滑或 无 不平
★ 恶性肿瘤转移所致淋巴结肿大的特点： 胃癌-左锁骨上窝淋巴结肿大 肺癌-右锁骨上窝淋巴结肿大 鼻咽癌-颈部淋巴结肿大 第四章乳第二腺节皮癌肤-、腋浅表窝淋淋巴结巴评估结肿大
可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液。
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
8.压疮
压疮：又称压力性溃疡，是身体局部组 织长期受压，血液循环障碍，组织营养 缺乏，致使皮肤失去正常的功能，引起 的组织破损和坏死。
好发部位 压疮分期 压疮评分量表
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
好发部位
易发生在身体受 压的部位：头颅 的颞部和枕部、 耳、肩胛、脊柱、 肘、骶尾部、坐 骨结节、膝、踝、 足跟等。
触及淋巴结时应注意其部位、大小、数目、硬度、有 无压痛、活动度，以及局部皮肤有无红肿、瘢痕和瘘 管等，同时注意寻找引起淋巴结肿大的原发病灶。
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
病理性淋巴结
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
（三）临床意义
1．局限性淋巴结肿大
大小
数目
硬度
活动度 表面 压痛
非特异性 淋巴结炎
思考与训 练
1．皮肤白皙的贫血病人来就诊，护士检查 时最能反映贫血的部位是
A．面颊皮肤及上腭黏膜
B．手背皮肤及口腔黏膜 C．耳廓皮肤
D．颈部皮肤及舌面
E．睑结膜、指甲、口唇
2．皮肤或黏膜下出血直径在4mm称
A．斑疹
B．红痣 C．瘀点
D．紫癜
E．瘀斑 第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
思考与训 练
3．皮肤瘀点的特征是
A．鼻咽癌转移 B．胃癌转移 C．乳腺 癌转移
D．肺癌转移 E．肝癌转移
7. 简述淋巴结肿第四大章第二的节皮肤临、浅床表淋巴表结评估现及意义。
的黑色素增多所致。 生理状态：孕妇出现妊娠斑、老年人色素斑。 病理状态：见于慢性肾上腺皮质功能减退症、肝硬化、晚
期肝癌等。
第四章第二节皮肤、浅表淋巴结评估
色素脱失（ depigmentation）
皮肤丧失原有色素称色素脱失，由于酪氨酸酶缺乏导致体 内酪氨酸不能转化为多巴胺而形成黑色素所导致的。
压疮分期瘀血红肿期炎性浸润期水泡形成浅表溃疡期水泡破溃继发感染坏死溃疡期感染性坏死压疮危险性braden评分量表评分项目评分项目11分分22分分33分分44分分感觉完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害潮湿潮湿持久潮湿持久潮湿十分潮湿十分潮湿偶尔潮湿偶尔潮湿很少发生潮湿很少发生潮湿活动卧床不起局限于椅偶可步行活动自如行动能力行动能力完全不能完全不能严重限制严重限制轻度限制轻度限制不受限不受限营养严重不良不良中等良好摩擦和剪切力摩擦和剪切力有潜在有潜在危险危险分值越低发生压疮的危险性越高一浅表淋巴结的分布1