肢体残疾儿童精准康复服务补助申请审批表

肢体残疾儿童精准康复服务补助申请审批表

肢体残疾儿童精准康复服务补助申请审批表

姓名性别□男□女民族□汉族

□少数民族

出生年月身份

证号

联系电

话

家庭地址

邮政编

码

监护人姓名工作单位

肢残部位□上肢□下

肢□脊柱

是否需

要

辅助用

具

□是□否

家庭经济状况□家庭人均收入低于当地城乡居民最

低生活保障

线

□农村领取社会救济金□家庭经

济困

难

户口

类别

□农业户口

□非农业户

口

享受医疗保险情况□享受城镇职工基本医疗□享受农村合作医疗

□享受医疗救助□享受其他医疗保险□无医疗保险

康复需求项目评估意见：

公章：

医务人员签名：年月日

个人或

监护人申请

申请人：

年月日

社区（村）委会意见审核人：

公章：

年月日

乡镇（街道）政府意见审核人：公章：

年月日

县（市、区）残联审批意见审核人：

公章：

年月日

备注：1、此表一式二份由残疾人或其监护人填写，经社区康复协调员逐级审核上报县（市、区）残联，由县审批并留存一份，另一份报定点康复机构留存。2、“康复需求项目”栏依据评估机构出具的“康复需求评估意见”填写。评估机构出具的“康复需求评估意见”须加盖评估机构公章。

肢体残疾儿童精准康复服务补助申请审批表

姓名性别□男□女

民

族

出生年月

身份证

号

联系电话

家庭住址邮政

编码

监护人姓名文化程度

工作单位

脑瘫儿童类型口痉挛型口手足徐动型口共济失调型口驰缓型口混合型是否伴有

其他残疾

口视力口智力口听力口言语口精神

家庭经济状况□家庭人均收入低于当地

城乡居民最低生活保障线

□农村领取社会救济金□

家庭经济困难

户口

类别

□农业户

口

□非农业

户口

享受医疗保险情况□享受城镇职工基本医疗□享受农村合作医疗

□享受医疗救助□享受其他医疗保险□无医疗保险

康复需求项目评估建议：

公章

医务人员签名：年月日

个人或监护人

申请

申请人：

年月日

社区（村）

委会意见

审核人：

公章：

年月日

乡镇（街道）政府意见审核人：

公章：

年月日

县（市、区）残联审批意见审核人：

公章：

年月日

备注：1、此表一式二份由残疾人或其监护人填写，经社区康复协调员逐级审核上报县（市、区）残联，由县审批并留存一份，另一份报定点康复机构留存。2、“康复需求项目”栏依据评估机构出具的“康复需求评估意见”填写。评估机构出具的“康复需求评估意见”须加盖评估机构公章。

残疾人精准康复服务行动（智力残疾）项目申请与康复救助审批表

（年度）

儿童姓名性别民族

出生年

月

儿童身份证号监护人

姓名

工

作

单

位

家庭住址邮

政

编

码

联系电

话

儿童发育商

□≤25 □≤26-39 □≤

40-54 □≤55-75

是否伴有其他残疾□视力□听力□肢体□言语□精神

家庭经济状况□家庭人均收入低于当地城乡居民

最低生活保障线

□农村领取社会救济金

□家庭经济困难

户口

类别

□农业户

□非农业户

享受医疗保□享受城镇职工基本医疗□享受农村合作医疗

险情况□享受医疗救助□享受其他保险□无医疗保险

监护人申请申请人：

年月日

县（区）残联意见审核人：

公章

年月日

市残联意见

审核人：

公章

年月日

省残联意见

审核人：

公章

年月日

贫困聋儿（人工耳蜗）康复救助申请审批表

儿童姓名性别民族出生年月

儿童身份证号

监护人姓名工作单位与儿童关系监护人身份证

号

联系电话宅电

家庭

住址

邮编手机

通讯

地址

邮编

听力损失及康复情况发现耳聋月龄：___

是否有家族耳聋史：□无□有与儿童关系 ____

平均听力损失：左耳____ dB HL 右耳 ____ dB HL

助听器配戴：□否□是（开始配戴时间：__岁个月）配戴耳：□左□右

目前康复状态：□机构康复□家庭康复□未接受康复

接受救助后家庭中有无专人陪伴康复：□无□有

与儿童关系 ____

家庭经济状况□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线

□家庭经济困难

享受医疗保险情况□享受城镇居民基本医疗□享受农村合

作医疗

□享受医疗救助□享

受其他保险

□无医疗保险

户口

类别

□农业户

□非农业

户

监护人申请

申请人：

年月日

定点手术医院意见定点手术医院意见审核人：

（公章）

年月日

市、县（区）残联意见县（区）残联意见

审核人：

（公章）

年月日

市残联意见

审核人：

（公章）

年月日

项目办意见项目办意见审核人：（公章）