医疗机构病历管理规定考核试题(答案).
医疗质量与病历质控考试题
医疗质量与病历质控考试题I'填写病案首页时，疾病诊断的填写顺序应遵循的基本原则是（）（多选题）A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后（王）B、严重疾病在前，轻微疾病在后）C、本科疾病在前，其他科疾病在后（叶―：）D、花费最多的疾病在前，花费最少的疾病在后E、对一个复杂的疾病诊断填写时，病因在前，症状在后I工2、首次病程记录必须在病人入院后多长时间内完成（）（单选题）A、2小时B、4小时C、6小时D、8小时UE、12小时3、医疗管理的基本原则不包括下列哪项（）（单选题）A、病人第一B、安全有效C、医疗收入增加D、重点加强E、首诊负责制4、手术记录应于术后多长时间内完成（）（单选题）A、6小时B、12小时C、24小时（D、48小时E、72小时5'医疗管理的基本原则不包括下列哪项（）（单选题）A'病人第一B、安全有效C、医疗收入增加D、重点加强E、首诊负责制6、病历书写的基本要求包括（）（多选题）A、真实B、完整（C、科学性强K）D、字迹清楚E、重点突出7、入院记录在多长时间内必须完成（）（单选题）A、6小时B、12小时C'24小时D.、48小时E、住院期间完成8、综合性医院死亡率参考标准为（）（单选题）A、＜2%B、＜3%C、＜4%（正确答案）D、＜5%E、＜6%9、检诊的内容包括（）（多选题）A'查房B、采集病史.-YJC、体格检查D、常规检查E、特殊检查?10、综合医院平均住院日参考标准为O（单选题）A、10~15天B'10-20天C、15~20天（D、20~25天E、15~25天11、病书写不正确的选项是（）（单选题）A、入院记录需在24成小时内完C、接收记录由接受科室医师书写B、出院记录应转抄在门诊病历中D、转科记录由原住院科室医师书写E、手术记凡参加手术者均可书写12、医疗质量管理重点环节不包括下列哪项（）（单选题）A、重点项目B、重点科室C、重点对象D、重点时间E、重点因素13、综合医院平均住院日参考标准为（）（单选题）A、10~15天B'10-20天C、15~20天（正确答案）D、20-25天E、15~25天14、一般情况下，首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院（）小时内完成，主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。
病历管理制度与病历书写规范测验题(答案)
病历管理制度与病历书写规范考试题科别: 姓名: 考试时间: 得分:一、填空题(1０小题,每题2分，每空1分,共计２0分)1、卫生部《医疗机构病历管理规定》自2００2年( )起施行，卫生部《病历书写基本规范》(20１０年版）自201０年( ）起施行,卫生部《电子病历书写基本规范》自２010年4月1日起施行。
2、根据卫生部《医疗机构病历管理规定》，为了加强医疗机构病历管理,保证病历资料()，严禁任何人（）、销毁、抢夺、窃取病历。
3、门(急）诊病历保存时间不少于（年)，住院病历保存时间不少于( )。
4、医院可以为申请人复印、复制的病历资料为客观性病历资料包括:门诊病历、急诊病历和住院病历中的(）、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查（特殊操作、特殊治疗、介入治疗）同意书、手术同意书、麻醉同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、（)。
５、卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）规定病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行()形成医疗活动记录的行为，病历书写应当（)。
6、病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间，修改人签名，不得采用()等方法掩盖或去除原来的字迹,(）有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
7、入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录,可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、（)，均需在()完成。
8、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、(）、伴随症状、（)、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
9、24小时内入院死亡记录内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、(）时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（)、(),医师签名等。
病历管理制度与病历书写规范考试题(答案)
资阳市雁江区人民医院病历管理制度与病历书写规范考试题科别：姓名：考试时间：得分：一、填空题（10小题，每题2分，每空1分，共计20分）1、卫生部《医疗机构病历管理规定》自2002年（9月1日）起施行，卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）自2010年（3月1日）起施行，卫生部《电子病历书写基本规范》自2010年4月1日起施行。
2、根据卫生部《医疗机构病历管理规定》，为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料（客观、真实、完整），严禁任何人（涂改、伪造、隐匿）、销毁、抢夺、窃取病历。
3、门（急）诊病历保存时间不少于（15年），住院病历保存时间不少于（30年）。
4、医院可以为申请人复印、复制的病历资料为客观性病历资料包括：门诊病历、急诊病历和住院病历中的（入院记录）、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查（特殊操作、特殊治疗、介入治疗）同意书、手术同意书、麻醉同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、（出院记录）。
5、卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）规定病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行（归纳、分析、整理）形成医疗活动记录的行为，病历书写应当（客观、真实、准确、及时、完整、规范）。
6、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用（刮、粘、涂）等方法掩盖或去除原来的字迹，（上级医务人员）有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
7、入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、（24小时内入院死亡记录），均需在（24小时内）完成。
8、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
医疗机构病历管理规范
医疗机构病历管理规范篇一：医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定第一条为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专(兼)职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。
第四条在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。
阅后应当立即归还。
不得泄露患者隐私。
第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码。
第八条在医疗机构建有门(急)诊病历档案患者的门(急)诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。
在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门(急)诊病历应当收回。
第九条医疗机构应当将门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门(急)诊病历档案。
第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专(兼)职人员负责集中、统一保存与管理。
第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
医疗机构病历管理规定(2013版)
21.1医疗机构应当建立病历管理内部审计制度，定期对病历管理活动进行审计。
21.2病历管理内部审计应当覆盖病历书写、保存、使用、销毁等各个环节，确保管理制度的有效执行。
21.3医疗机构应当设立专门的内部审计机构或指定专人负责病历管理内部审计工作。
21.4内部审计结果应当作为医疗机构改进病历管理、完善内部控制的重要依据。
二十五、病历管理的实施与监督
25.1医疗机构应当制定详细的病历管理实施方案，确保各项规定落到实处。
25.2医疗机构应当加强对病历管理工作的监督，定期检查实施情况，及时发现问题并督促整改。
25.3医疗机构应当建立健全病历管理责任追究制度，对违反规定的行为进行严肃处理。
25.4医疗机构应当通过持续改进，不断提高病历管理的科学化、规范化、法制化水平，为构建和谐医患关系、提升医疗服务质量贡献力量。
4.4病历销毁时，应当有病历质量管理组织成员现场监督。
4.5医疗机构应当建立病历保护制度，对未销毁的病历进行妥善保管。
4.6医疗机构应当对病历保护情况进行定期检查，发现问题及时整改。
五、病历管理培训与考核
5.1医疗机构应当定期组织病历管理培训，提高医务人员病历管理意识和能力。
5.2病历管理培训内容包括：
3.1医疗机构应当建立健全病历保存制度，确保病历的安全、保密、便于查阅。
3.2病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，不得少于十五年。
3.3医疗机构应当采取有效措施，防止病历丢失、损毁、被盗。
3.4医疗机构应当建立病历使用制度，明确病历使用范围、权限、程序。
3.5医务人员因诊疗需要查阅病历，应当经过患者或其近亲属同意。
十四、病历管理的跨机构协作
14.1医疗机构应当与其他医疗机构开展病历管理协作，实现病历信息共享，提高医疗服务质量。
病历管理制度与病历书写规范考试题(答案)
病历管理制度与病历书写规考试题科别：：考试时间：得分：一、填空题（10小题，每题2分，每空1分，共计20分）1、卫生部《医疗机构病历管理规定》自2002年（）起施行，卫生部《病历书写基本规》（2010年版）自 2010年（）《电子病历书写基本规》自2010年4月1日起施行。
2、根据卫生部《医疗机构病历管理规定》，为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料（），严禁任何人（）、销毁、抢夺、窃取病历。
3、门（急）诊病历保存时间不少于（年），住院病历保存时间不少于（）。
4、医院可以为申请人复印、复制的病历资料为客观性病历资料包括：门诊病历、急诊病历和住院病历中的（）、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查（特殊操作、特殊治疗、介入治疗）同意书、手术同意书、麻醉同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、（）。
5、卫生部《病历书写基本规》（2010年版）规定病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行（）形成医疗活动记录的行为，病历书写应当（）。
6、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用（）等方法掩盖或去除原来的字迹，（）有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，病历应当按照规定的容书写，并由相应医务人员签名。
7、入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时入出院记录、（），均需在（）完成。
8、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
容包括发病情况、（）、伴随症状、（）、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
9、24小时入院死亡记录容包括患者、性别、年龄、职业、入院时间、（）时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（）、（），医师签名等。
《医疗机构病历管理规定(2013年版)》
六、病历的隐私保护
6.1医疗机构及其医务人员应当尊重患者隐私，严格保护患者个人信息。
6.2医疗机构应建立健全患者隐私保护制度，规范病历查阅、复制、传输等行为。
6.3未经患者同意，医疗机构不得向无关第三方提供患者病历信息，法律另有规定的除外。
二、病历书写与保存
2.1病历书写应当客观、真实、准确、及时，内容包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理、转归等。
2.2病历应当使用蓝黑或碳素墨水书写，字迹清楚，不得涂改、伪造、隐匿、销毁。
2.3病历应当按照以下规定保存：
（1）门（急）诊病历：自就诊之日起不少于15年；
（2）住院病历：自患者出院之日起不少于30年；
11.4对病历管理存在严重问题的医疗机构，卫生行政部门应依法予以处罚，并追究相关责任人的责任。
十二、病历的持续改进
12.1医疗机构应持续关注病历管理工作中存在的问题和不足，不断优化管理流程。
12.2医疗机构应鼓励医务人员积极参与病历管理改进工作，提出意见和建议。
12.3医疗机构应定期对病历管理改进措施进行评估，确保改进措施的有效性。
6.4医疗机构应定期对医务人员进行隐私保护培训，提高隐私保护意识。
七、病历的查阅与复制
7.1患者及其法定代理人、授权委托人有权查阅、复制其病历资料。
7.2医疗机构应当为患者及其代理人提供便利条件，确保病历查阅、复制的及时、准确。
7.3查阅、复制病历资料应当遵守医疗机构的规定，不得损坏病历，不得泄露患者隐私。
十八、病历的反馈与改进机制
16.5医疗机构应建立健全病历反馈机制，鼓励患者和医务人员提供改进建议。
病历书写规范试题及答案
病历书写规范试题及答案一、单选题1.首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。
A.6小时B.8小时Cl2小时D.24小时2 .主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成.Al2小时B.24小时C.48小时D.72小时3 .经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人O内完成。
A.8小时B.12小时C.24小时（|D.48小时4.术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻5 .病史的主体部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.主诉B.现病史IC.既往史D.个人史6 .质控医师是指各科指定的对病案终末质量进行检查的（）。
A.助理医师B.住院医师C.主治医师D.主治医师或以上人员7 .纸质病历出现错字时，应当用（）划在错字上，保留原记录清楚、可辨，每页面可修改（）。
A.单划线一处8 .双划线不超过两处C.交叉线三处D.三划线四处9 .有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写「10 病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见11 转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时B.24小时C.48小时D.72小时12 .关于手术记录的书写不正确的是（）A.应当在术后12小时内完成B.特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名C.反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录D.内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等11 .日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由（）医师书写。
A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可12 .病案首页填写规范描述不正确的是（）A.凡栏目中有S的，应在“□”内填写适当数字。
病历书写考试题目及答案.doc
一、单选题：1、入院记录应当于入院后小时内完成。
（）A、24B、48C、36D、722、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。
（）A、1B、2C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。
（）A、24B、48C、36D、724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。
（）A、5B、6C、7D、85、手术记录应在术后小时内完成。
（）A、6B、24C、48D、366、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
（）A、1B、2C、3D、47、首次病程记录的时间要精确到（）A. 小时B. 分钟C. 秒钟D. 不必记录时刻8、出院记录是对患者此次住院期间诊疗情况的总结，完成时间是在（）A、出院前24小时B、出院后24小时C、出院后48小时D、出院后72小时9、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由医师书写。
（）A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应由完成。
A、主刀医师B、主刀医师及第一助手均可C、第一助手D、主刀医师、特殊情况下第一助手11、主诉的书写要求下列哪项不正确（）A、提示疾病主要属何系统B、提示疾病的急性或慢性C、指出发生并发症的可能D、指出疾病发生、发展及预后12、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A、术前诊断、手术名称B、上级医师查房记录C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险D、经治医师或术者签名13、下列主诉描写正确的是（）A、右下腹疼痛1月，发现盆腔包括块3天B、发热数天，皮疹1天C、阴道流血半天D、乳腺癌1年，入院第2次化疗14、问诊正确的是（）A、你觉得肚子痛吗 B. 你右上腹痛反射到右肩痛吗C. 解大便有里急后重吗D. 你觉得主要是哪里不适15-19题共用答案：A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.月经史F婚育史15、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）16、患者既往有粉尘接触史应记录于（）17、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）18、患者的计划生育措施记录于（）19、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）20、患者有无痛经、白带情况记录于（）二、多选题：1、关于首次病程记录的书写要求正确的是（）A、病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征B、初步诊断为待查应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断C、诊断依据应充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况D、疾病诊断非常明确时（如癌症术后化疗），鉴别诊断可以记录“诊断明确，无需鉴别”E、诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施2、手术安全核查记录应由（）三方核对、确认及签字。
病历书写规范试题及参考答案
《病历书写基本规范》岗前培训考试试卷（一）姓名成绩一、选择题1．上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在（）内完成，包括节假日、双休日。
A．24小时B．48小时C．72小时2．病历首页中，无过敏药物史的正确表达方式为（）。
A．“―”B．阴性C．无3．需长期或终身随访的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用（）表达。
A．长期定期随访B．终身随访C．≥5年4．首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择，因此必须由（）审签。
A．高年资住院医师B．高年资主治医师C．主治医师5．多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用（）记录。
A．综合方式B．选择性C．按发言人分列6．患者离院请假，采用（）方式解决，书面材料归入病历中归档。
A．经治医师书写由患者签名B．《医患协议书》C．患者书写请假条交护士长、科主任批准7．首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。
A．6小时B．8小时C．12小时8．主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成。
A．24小时B．48小时C．72小时9．经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人（）内完成。
A．8小时B．12小时C．24小时10．死亡记录应由经治医师在患者死亡后（）。
A．24小时内完成B．12小时内完成C．及时完成，最迟不超过24小时二、填空题1．进修医务人员应当由_________的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况______可否书写病历。
2．各项记录的时间应注明____、_____、______，急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至____、_______，采用__________制和________记录方式。
3．门诊___次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应书写_______、_________，并签字确认。
医疗机构病历管理规定考核试题(答案)
医疗机构病历管理规定考核试题一、填空题（50分每空2分）1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
2、医疗机构病历管理规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
3、按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历.电子病历与纸质病历具有同等效力。
4、医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
5、医疗机构应当建立门(急）诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码.6、门（急）诊病历原则上由患者负责保管.医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门(急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
7、医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
8、医疗机构受理复制病历资料申请后，复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。
9、依法需要封存病历时,应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。
医疗机构负责封存病历复制件的保管，开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。
10、门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
二、选择题（每题5分）1、根据医疗机构病历管理规定，电子病历的效力与纸质病历的效力（A )。
A、相同B、不同C、电子病历不如纸质病历效力高D、纸质病历不如电子病历效力高2、医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后（B)小时内归入或者录入住院病历。
A、6B、24C、72D、两天3、医疗机构应当受理(A B）人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务。
医疗机构病历管理规定考核试题及答案
医疗机构病历管理规定考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1. 病历是指医务人员对患者的（）A. 诊断和治疗过程进行记录B. 疾病的发生、发展、转归和治疗过程进行记录C. 疾病的发生、发展、转归和预防过程进行记录D. 疾病的预防、治疗和康复过程进行记录答案：B2. 病历应当使用（）A. 蓝色或者黑色墨水B. 红色墨水C. 绿色墨水D. 黑色或者蓝色圆珠笔答案：A3. 医疗机构应当建立健全病历质量管理制度，加强病历（）A. 审核、评估和归档B. 书写、审核和归档C. 书写、修改和删除D. 收集、整理和归档答案：B4. 下列关于病历资料说法错误的是（）A. 病历资料应当客观、真实、完整B. 病历资料应当准确、清晰、规范C. 病历资料应当及时、完整、规范D. 病历资料可以随意修改、删除答案：D5. 下列关于病历书写的说法错误的是（）A. 病历书写应当客观、真实、准确、清晰、规范B. 病历书写应当使用医学术语，文字表述应当准确、简练C. 病历书写应当及时、完整、规范D. 病历书写可以随意修改、删除答案：D二、简答题（每题10分，共30分）6. 请简述医疗机构应当建立病历书写管理制度的主要内容。
答案：医疗机构应当建立病历书写管理制度，主要包括以下内容：（1）明确病历书写的责任和要求，规定病历书写人员应当具备的条件和职责；（2）规定病历书写的格式、内容和规范，要求病历书写客观、真实、准确、清晰、规范，使用医学术语，文字表述应当准确、简练；（3）建立健全病历书写质量控制和评价机制，对病历书写质量进行定期检查和评估，发现问题及时纠正；（4）加强对病历书写人员的培训和指导，提高病历书写水平；（5）建立健全病历书写考核和激励制度，对优秀病历书写人员进行表彰和奖励。
7. 请简述医疗机构应当建立病历审核制度的主要内容。
答案：医疗机构应当建立病历审核制度，主要包括以下内容：（1）明确病历审核的责任和要求，规定审核人员应当具备的条件和职责；（2）规定病历审核的程序和标准，要求审核人员对病历资料的客观性、真实性和完整性进行审查，确保病历资料准确、清晰、规范；（3）建立健全病历审核质量控制和评价机制，对审核质量进行定期检查和评估，发现问题及时纠正；（4）加强对审核人员的培训和指导，提高审核水平；（5）建立健全病历审核考核和激励制度，对优秀审核人员进行表彰和奖励。
病历管理制度、查对制度考核试题及答案
病历管理制度、查对制度考核试题及答案一、选择题1. 以下哪项不是病历管理的原则？A. 真实性B. 完整性C. 及时性D. 保密性答案：D2. 病历书写应当做到以下哪些方面？A. 客观、真实、准确、完整、规范B. 主观、虚假、错误、不完整、不规范C. 主观、真实、准确、完整、不规范D. 客观、虚假、错误、不完整、规范答案：A3. 以下哪项不是病历管理的要求？A. 病历应当及时、真实、准确、完整、规范地书写B. 病历应当由经治医师或者值班医师书写C. 病历应当由患者或者患者家属书写D. 病历应当由医疗机构妥善保存答案：C4. 以下哪种情况不需要书写病历？A. 患者就诊B. 患者住院C. 患者电话咨询D. 患者复诊答案：C5. 以下哪项不是病历管理的目的？A. 保障医疗质量和医疗安全B. 维护医患双方合法权益C. 便于患者就诊和复查D. 提高医疗机构的管理水平答案：C6. 以下哪种情况不需要保存病历？A. 患者就诊B. 患者住院C. 患者死亡D. 患者取消就诊答案：D二、简答题1. 病历管理的原则有哪些？答：病历管理的原则有真实性、完整性、及时性和保密性。
2. 病历书写的基本要求是什么？答：病历书写的基本要求是客观、真实、准确、完整、规范，由经治医师或者值班医师书写。
3. 病历管理制度的目的有哪些？答：病历管理制度的目的有保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方合法权益，便于患者就诊和复查，提高医疗机构的管理水平。
4. 病历的保存时间要求是多少？答：根据国家有关规定，门、急诊病历保存时间自患者就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
三、案例分析题1. 患者男性，45岁，因突发心悸就诊。
经检查，诊断为心动过速，给予药物治疗。
患者就诊时未要求书写病历。
请问，是否需要书写病历？为什么？答案：需要书写病历。
因为根据病历管理的要求，患者就诊时应当及时、真实、准确、完整、规范地书写病历，以保障医疗质量和医疗安全。
病例管理制度题库
病例管理制度题库1.病例管理制度的基本原则（1）保护病人隐私：医护人员在处理病例信息时必须严格遵守病人隐私的保护条例，不得将病人的个人信息泄露给未经授权的人员。
（2）保证病例信息的真实性和完整性：医护人员在记录病例信息时必须如实、准确、完整地记录病人的病史、诊断、治疗过程等信息，不得随意篡改或删除病例记录。
（3）保证病例信息的保密性：只有经过授权的医护人员才能查阅病例信息，未经授权的人员不得擅自查阅和使用病例信息。
（4）保持病例信息的及时性和便捷性：医护人员需要及时记录和更新病例信息，确保在需要时能够迅速查阅和使用相关病例信息。
2.病例管理制度的内容（1）病例的建立和记录：医护人员在接诊病人时，必须建立病例并进行详细记录，包括病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等信息。
（2）病例的审核和审查：建立病例后，需要经过主治医生的审核和审查，确保病例信息的真实性和完整性。
（3）病例的存档和归档：审核和审查通过后，病例需要按照规定的程序进行存档和归档，便于日后查阅和使用。
（4）病例的查阅和利用：只有经过授权的医护人员才能查阅和利用病例信息，未经授权的人员严禁擅自查阅和使用病例信息。
（5）病例的更新和补充：医护人员需要根据病人的治疗情况随时更新和补充病例信息，确保病例信息的准确性和完整性。
（6）病例的销毁和保管：病例信息在规定的保管期限内需要妥善保管，保护病人隐私和信息安全，过期后需按规定程序进行销毁处理。
3.病例管理制度的执行和监督（1）建立健全的病例管理制度：医疗机构应当依法建立健全病例管理制度，明确各项规范和程序，并向全体医护人员进行培训和引导，确保各项制度的贯彻执行。
（2）加强对医护人员的教育和培训：医疗机构应当加强对医护人员的职业道德和法律法规的教育和培训，确保他们遵守病例管理制度的相关规定。
（3）加强对病例管理制度的监督和检查：医疗机构应当建立健全的监督检查机制，对病例管理制度的执行情况进行定期检查和评估，及时发现和纠正问题。