医疗机构病历管理规定-2002
新版医疗机构病历管理规定
• 新旧版本变化较大
• 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医 疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个 人不得擅自查阅该患者的病历。
• 因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就
诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应
当立即归还。不得泄露患者隐私。
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第六条 患者隐私（2）
• 条文缺陷
– 条文内容表示不当 – 禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历
– 建立病历是一项强制义务（应当） – 没有提到门诊病历手册
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第八条 病历书写依据
• 医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《 中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规 范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试 行）》要求书写病历。
• 病历书写的基本依据
• 问题与应对
– 4个规范，没有“等”
• 第12条规定：丧偶儿媳对公、婆，丧偶女婿对岳父 、岳母，尽了主在赡养义务的，作为第一顺序继承 人。
• 继承法确定上述继承的依据，主要有以下三个方面 ：(1)继承人与被继承人的婚姻关系;(2)继承人与被 子继承人的血缘关系的亲疏远近;(3)近亲属间共同 生活密切程度和继承人生与被继承人生前之间的扶 持关系的情况。在两个法定继承人顺序之间，第一 顺序人有优先权，即被继承人死后，先由第一顺序 的继承人继承财产。
• 疗养院
• 门诊部
• 诊所、卫生所（室） 、医务室、中小学卫 生保健所、卫生站
• 村卫生室（所） • 急救中心、急救站 • 临床检验中心 • 专科疾病防治院、专科
疾病防治所、专科病症 防治站 • 护理院、护理站 • 其他诊疗机构
– 康复医疗机构 – 体检机构
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医院病历管理制度规范
医院病历管理制度规范第一章总则第一条为规范医院病历管理工作，保障医疗质量和患者隐私权，特制定本规定。
第二条本规定适用于本医院所有临床科室、医疗技术科室及病案室等单位的病历管理工作。
第三条医院病历管理应当以临床实践需要为中心，以患者利益为重点，确保病历真实完整、安全保存，保护患者隐私。
第四条医院领导为本医院病历管理工作的第一责任人，各科室主任为本科室病历管理工作的第一责任人。
第五条病历管理工作应当遵循保密原则，严格保护患者隐私，防止泄露。
第六条病历管理工作应当遵循“一次书写、多次整理”的原则，确保病历信息准确、完整。
第七条病历管理工作应当遵循“以人为本”的原则，尊重患者的权益，提高服务质量。
第八条病历管理工作应当遵循规范、科学、便捷、高效的原则，推进信息化建设，提高工作效率。
第二章病历书写规范第九条医疗人员在书写病历时，应当遵循下列规定：（一）书写要规范、清晰，采用黑色或蓝色墨水书写，不得使用铅笔、钢笔；（二）医生必须署名，并在个人信息处注明职称及工作单位；（三）病历应当注明患者姓名、年龄、住院号、性别、科室、主治医生等基本信息；（四）对于患者的病情描述应当详尽、准确；（五）对检查、化验、治疗等内容应当及时、完整记录，并确保信息真实可信；（六）对于手术操作或治疗措施应当进行详细描述，包括术前、术中和术后处理及注意事项；（七）病历中不得出现有关医生、护士等医疗人员的负面评价；（八）如有病例特殊情况，应当在病历中进行说明。
第十条关键医疗信息在病历中的记录要点（一）入院记录：包括患者主诉、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和处理意见等；（二）查房记录：包括患者住院情况、病情变化、治疗效果和处理意见等；（三）手术记录：包括手术前、术中和术后处理及注意事项等；（四）病理记录：包括病理检查结果、病理诊断及处理意见等；（五）出院记录：包括患者出院情况、医嘱、复诊时间等；第十一条病历书写中禁止出现以下情况：（一）使用患者姓名缩写或代号；（二）内容不实、不准确、不完整；（三）未经授权擅自涂改、篡改或者删除记录内容；（四）书写不规范、难以理解；（五）书写内容中出现敏感信息及个人隐私；（六）未及时记录或漏记关键医疗信息。
医疗机构病历管理规定(2013版)
医疗机构病历管理规定（2013年版）第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。
第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
医疗机构病历管理规定(2013)
第六十四条 医疗机构应当建立国际合作与交流中病历管理的规章制度，确保病历信息安全，促进国际医疗服务合作。
第六十五章 违规处理与法律责任（续）
第六十五条 医疗机构及其医务人员违反跨机构病历管理、病历销毁、科研教学使用等规定的，由卫生行政部门依法予以处罚。
第四十条 医疗机构应当逐步实现电子病历的互联互通，促进病历信息共享，提高医疗服务质量。
第四十一条 医疗机构应当利用信息化手段，对病历进行统计分析，为临床决策、医疗质量和安全提供数据支持。
第四十二条 医疗机构应当保护患者病历信息安全，严格按照国家有关法律法规和标准，采取技术和管理措施，防止病历信息泄露。
第二十三条 医疗机构应确保电子病历的真实性、完整性和可追溯性。电子病历的生成、修改、审核、打印、封存等操作应有明确权限和操作记录。
第二十四条 医疗机构应制定电子病历备份策略，确保电子病历数据在任何情况下都能及时恢复。备份数据应定期进行检查，以确保其可用性。
第二十五条 医疗机构间电子病历的交换和共享，应遵循国家相关规定，确保患者隐私保护和数据安全。
第三十条 医疗机构应定期开展病历质量培训，提高医务人员的病历书写能力和质量管理意识。
第三十一章 病历的监督管理
第三十一条 卫生行政部门应加强对医疗机构病历管理工作的监督和指导，定期组织病历管理专项检查。
第三十二条 医疗机构应主动接受卫生行政部门的监督和检查，对发现的问题及时整改。
第三十三条 医疗机构应建立健全病历纠纷处理机制，及时解决病历管理过程中出现的问题，维护医患双方合法权益。
第四十一章 法律责任（续）
第四十七条 医疗机构及其医务人员违反病历隐私保护规定，泄露患者病历信息的，由卫生行政部门依法予以处罚。
病历管理制度与病历书写规范测验题(答案)
病历管理制度与病历书写规范考试题科别: 姓名: 考试时间: 得分:一、填空题(1０小题,每题2分，每空1分,共计２0分)1、卫生部《医疗机构病历管理规定》自2００2年( )起施行，卫生部《病历书写基本规范》(20１０年版）自201０年( ）起施行,卫生部《电子病历书写基本规范》自２010年4月1日起施行。
2、根据卫生部《医疗机构病历管理规定》，为了加强医疗机构病历管理,保证病历资料()，严禁任何人（）、销毁、抢夺、窃取病历。
3、门(急）诊病历保存时间不少于（年)，住院病历保存时间不少于( )。
4、医院可以为申请人复印、复制的病历资料为客观性病历资料包括:门诊病历、急诊病历和住院病历中的(）、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查（特殊操作、特殊治疗、介入治疗）同意书、手术同意书、麻醉同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、（)。
５、卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）规定病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行()形成医疗活动记录的行为，病历书写应当（)。
6、病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间，修改人签名，不得采用()等方法掩盖或去除原来的字迹,(）有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
7、入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录,可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、（)，均需在()完成。
8、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、(）、伴随症状、（)、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
9、24小时内入院死亡记录内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、(）时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（)、(),医师签名等。
_医疗机构病历管理规定(2013年版)
印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料
; 患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患
者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
第二十一条
按照《病历书写基本规范》和《中医病历书
写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历
时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完 成病历后，再对新完成部分进行复制。
点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术
后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、 输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、 会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报 告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病 危）患者护理记录。
第三章 病历的保管
第十条 门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建
记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、 出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特 殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检 查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
第二十条
公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负
责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业 技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要， 提出审核、查阅或者复制病历资料要求的 , 经办人员提供
第二十二条
医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定
部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职 并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人 和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。
人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，
第二十三条 工本费。
医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取
2014年新版《医疗机构病历管理规定》
国家卫生计生委和国家中医药管理局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订，形成了《医疗机构病历管理规定（2013年版）》。
该规定自2014年1月1日起施行。
原卫生部和国家中医药管理局于2002年公布的《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）同时废止。
第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。
第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
医疗机构病历管理规定(2013)
医疗机构病历管理规定（2013年版）第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历.病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理.第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度.医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急）诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码.已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门（急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。
第九条住院病历应当按照以下顺序排序:体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录.第三章病历的保管第十条门（急)诊病历原则上由患者负责保管.医疗机构建有门(急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的,经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管.住院病历由医疗机构负责保管。
关于病历的法律规定
关于病历的法律规定2009-08-10 17:59１、医师伪造篡改病历的可能性有多大？律师代理的案件中，大多产生了病历真实性的争议。
2002年4月1日最高人民法院证据规定实施以来，医院面对“举证责任倒置”带来的困难，以及此后赔偿数额提高相关司法解释带来的被动，广泛出现了在病历上作文章的现象。
２、面对医院篡改伪造病历，患方应当如何应对？及时复印和封存病历。
必要时寻求卫生局的帮助。
《医疗事故处理条例》第十条第一款患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
第十六条发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。
封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。
第五十六条医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分：（二）没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的；3、实践中患者对待病历容易出现哪些错误做法？（1）、认为病历已经被院方篡改伪造，没有证据价值，因而不及时复印；（2）、复印病历时不要求医院盖章；（3）、抢夺和偷盗病历。
4、错误对待病历会有什么不利后果？（１）、不及时复印病历，会给院方更多的篡改和伪造的时间；（２）、复印不要求医院盖章，会使复印的病历失去应有的证据价值；（３）、抢夺和偷盗病历会由于证据来源的合法性问题使证据失去价值。
５、病历被篡改后还有证据价值吗？仍然有很大的证据价值。
首先，它仍然是患方咨询相关司法鉴定专家时的重要材料；其次，在很大程度上它仍然是认定院方过错的最重要证据。
因为科学在很多时候是伪造不了的；最后，它是医学会不组织医疗事故鉴定的理由，是追究刑事责任的依据。
医疗机构病历管理规定模版（二篇）
医疗机构病历管理规定模版第一条为规范医疗机构病历管理，保障医疗质量和患者权益，制定本规定。
第二条医疗机构病历管理的目标是做到规范、完整、准确、及时、保密。
第三条医疗机构应建立健全病历管理制度，确保病历管理工作的落实和监督。
第四条医疗机构应设立专门的病历管理部门或委员会，负责医疗机构病历管理的统筹协调工作。
第五条医疗机构应建立完善的病历管理制度，明确各类病历的管理要求和流程。
第六条医疗机构应建立病历档案室，并配备专业的档案管理员，负责病历的归档、整理、检索和维护工作。
第七条医疗机构应采取措施确保病历的真实性、可辨识性和可追溯性，防止病历造假、涂改和丢失。
第八条医疗机构应根据临床服务需要，制定病历书写的规范和要求，确保病历的完整和准确。
第九条医疗机构病历应包括以下内容：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体检结果、诊断、治疗、医嘱、手术记录、病理报告、病程记录、出院记录等。
第十条医疗机构应建立病历审核制度，对医疗工作人员的病历书写进行审核，确保病历的准确性和规范性。
第十一条医疗机构应实施电子病历管理，加强信息化建设，提高病历管理的效率和质量。
第十二条医疗机构应依法保护患者个人隐私和病历信息的安全，严禁私自泄露患者病历和个人信息。
第十三条医疗机构应建立病历借阅和档案查阅制度，严格控制病历的使用和阅览权限，防止病历的非法使用和泄露。
第十四条医疗机构应定期进行病历质量评审和教育培训，提高医疗工作人员的病历管理水平和专业素养。
第十五条医疗机构应建立病历丢失和涂改的报告和处理制度，对丢失的病历做好追查和补偿工作。
第十六条医疗机构应建立病历的长期保存和销毁制度，确保病历的长期保存和可检索性。
第十七条医疗机构应建立病历管理的监督和评估制度，定期对病历管理工作进行督查和评估。
第十八条任何单位或个人不得以任何方式干扰、阻碍医疗机构病历管理工作的正常进行。
第十九条违反病历管理规定的医疗机构、医务人员和患者，将依法承担相应的法律责任。
病历管理制度与病历书写规范考试题(答案)
病历管理制度与病历书写规考试题科别：：考试时间：得分：一、填空题（10小题，每题2分，每空1分，共计20分）1、卫生部《医疗机构病历管理规定》自2002年（）起施行，卫生部《病历书写基本规》（2010年版）自 2010年（）《电子病历书写基本规》自2010年4月1日起施行。
2、根据卫生部《医疗机构病历管理规定》，为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料（），严禁任何人（）、销毁、抢夺、窃取病历。
3、门（急）诊病历保存时间不少于（年），住院病历保存时间不少于（）。
4、医院可以为申请人复印、复制的病历资料为客观性病历资料包括：门诊病历、急诊病历和住院病历中的（）、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查（特殊操作、特殊治疗、介入治疗）同意书、手术同意书、麻醉同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、（）。
5、卫生部《病历书写基本规》（2010年版）规定病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行（）形成医疗活动记录的行为，病历书写应当（）。
6、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用（）等方法掩盖或去除原来的字迹，（）有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，病历应当按照规定的容书写，并由相应医务人员签名。
7、入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时入出院记录、（），均需在（）完成。
8、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
容包括发病情况、（）、伴随症状、（）、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
9、24小时入院死亡记录容包括患者、性别、年龄、职业、入院时间、（）时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（）、（），医师签名等。
上海市医疗机构管理办法(2002年修正)-上海市人民政府令第119号
上海市医疗机构管理办法(2002年修正)正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 上海市医疗机构管理办法（1997年3月2日上海市人民政府令第39号发布根据2002年4月1日上海市人民政府令第119号修正并重新发布）第一章总则第一条（目的和依据）为了加强医疗机构的管理，合理配置医疗资源，促进医疗卫生事业发展，保障公民健康，根据《医疗机构管理条例》的规定，结合本市实际情况，制定本办法。
第二条（医疗机构的含义）本办法所称的医疗机构，是指从事医疗执业活动的医院、疗养院、妇幼保健院（所）、疾病防治院（所）、门诊部、诊所、护理院（站）、卫生所（站、室）、医务室、保健所、医疗急救中心（站）、临床检验中心等。
前款所称的医院，包括综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、康复医院、地段医院、乡（镇）卫生院。
第三条（适用范围）本办法适用于本市行政区域内医疗机构的设置、执业许可、医疗执业活动及其监督管理。
第四条（管理部门）市卫生行政部门负责本市医疗机构的监督管理工作。
区、县卫生行政部门负责本辖区内医疗机构的监督管理工作。
卫生行政部门设立医疗执业监督员。
医疗执业监督员承担医疗机构执业的监督管理工作。
公安、工商、规划、计划、物价等行政管理部门应当按照各自职责，协同卫生行政部门做好医疗执业活动的监督管理工作。
第五条（职业宗旨和法律保护)医疗执业活动的宗旨是救死扶伤、防病治病，为公民健康提供服务。
依法设置医疗机构和从事医疗执业活动，受法律保护。
第六条（许可证制度）本市对医疗机构实行执业许可证制度。
未经许可，任何单位和个人不得从事医疗执业活动。
第七条（医疗机构评审制度）各级卫生行政部门负责组织专家成立医疗机构评审委员会，评审委员会负责对医疗机构的执业情况进行评审。
2023版《医疗机构病历管理规定》修订解读
2023版《医疗机构病历管理规定》修订解读一、修订背景（一）为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，原卫生部于2002年组织制定发布了《医疗机构病历管理规定》（以下简称《规定》），对规范医疗机构的病历管理，保障医患双方合法权益起到了重要作用。
随着我国社会经济的发展以及医药卫生体制的深化，医疗机构病历管理面临一些新情况、新问题。
为进一步加强医疗机构管理，使病历管理满足现代化医疗管理需要，医政医管局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订，并征求了国家中医药管理局、委内有关司局，以及31个省（区、市）卫生厅局（卫生计生委）医政处的意见，汇总修改意见后形成2023版《医疗机构病历管理规定》。
二、修订原则修订对2002版的主要内容进行了保留和完善，同时在新版的规定中体现了医药卫生体制有关精神，体现了新形势下病历管理工作的新要求，并与近年出台的相关法律法规等做好衔接。
三、主要修改内容（一）文件整体系统性、条理性加强。
2002年发布的《医疗机构病历管理规定》共23条，未划分章。
2023版规定分成7章，共32条，从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。
（二）内容更加详实、具体、完善。
修订后的《规定》完善了以下内容：增加了《规定》的适用范围，明确了医疗机构内管理病历质量的部门，增加了病历书写、排序及病案装订等有关要求，明确了化验结果归入或录入门（急）诊病历的要求，规定了借阅病历的具体要求，增加了封存病历和启封的相关规定，明确了医疗机构变更名称或撤销后的保存要求，增加了住院病历的保存时间，修订了门（急）诊病历的归档时间。
（三）增加电子病历管理相关内容，体现新形势下病历管理工作特点。
为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制的意见》、《国务院关于印发医药卫生体制近期重点实施方案（2023-2023年）的通知》和《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点2023年度主要工作安排的通知》等文件精神，原卫生部先后在2023、2023年发布了关于电子病历系统的规范和通知文件，电子病历在医疗机构中普遍应用。
医疗机构病历管理规定(2013)
医疗机构病历管理规定（2013年版)第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定.第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理.第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专（兼)职人员,负责病历和病案管理工作.医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理.第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门（急)诊病历和住院病历编号制度,为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门（急）诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。
第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危)患者护理记录.第三章病历的保管第十条门（急)诊病历原则上由患者负责保管。
医疗机构病历管理规定(2013版)
医疗机构病历管理规定（2013年版）第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益,制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急）诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案.第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度,设置病案管理部门或者配备专（兼）职人员，负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急）诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联,使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门(急）诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历.第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危(重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危(重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
病历管理制度与病历书写规范考试题(答案)
病历管理制度与病历书写规范考试题科别：姓名：考试时间：得分：一、填空题（10小题，每题2分，每空1分，共计20分）1、卫生部《医疗机构病历管理规定》自2002年（）起施行，卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）自2010年（）起施行，卫生部《电子病历书写基本规范》自2010年4月1日起施行。
2、根据卫生部《医疗机构病历管理规定》，为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料（），严禁任何人（）、销毁、抢夺、窃取病历。
3、门（急）诊病历保存时间不少于（年），住院病历保存时间不少于（）。
4、医院可以为申请人复印、复制的病历资料为客观性病历资料包括：门诊病历、急诊病历和住院病历中的（）、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查（特殊操作、特殊治疗、介入治疗）同意书、手术同意书、麻醉同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、（）。
5、卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）规定病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行（）形成医疗活动记录的行为，病历书写应当（）。
6、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用（）等方法掩盖或去除原来的字迹，（）有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
7、入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、（），均需在（）完成。
8、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。
内容包括发病情况、（）、伴随症状、（）、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
9、24小时内入院死亡记录内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、（）时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（）、（），医师签名等。
病历复印管理规定最新
病历复印管理规定为了切实维护患者的合法权益、提高病历质量和创建和谐的医疗就医秩序,根据卫生部2002年9月1日发布的《医疗机构病历管理规定》，结合我院工作实际，进一步规范和强化我院病历复印的管理工作，特作如下规定：一、住院病历复印时间：根据我院工作实际及相关规定，原则上我院住院病人复印病历的时间为患者出院 72小时后.二、住院病历复印唯一合法地点：病案复印室，任何人不得以任何借口将病历在其它地方复印（复印时间:本院正常办公时间）。
三、病历复印合法人员：根据相关法规，以下四种人为病历复印的合法人员，病历属于患者的隐私，其他人员无权复印患者的病历1、患者本人或其代理人；2、死亡患者近亲属或其代理人；3、保险机构;4、公检法部门。
四、病历复印必须向医院提供有关证明材料：1、申请人如为患者本人的，必须提供申请人有效居民身份证原件或户口本原件。
2、代理人申请复印病案应持患者有效身份证原件及代理人有效身份证原件、并签名。
3、申请复印未成年人病案需持监护人有效身份证、患者户口本或出生证原件。
4、申请人如是死亡患者近亲属应当提供患者的有效身份证明原件、死亡证明、近亲属的身份证、能证明与死者近亲属关系的法定证明材料。
如申请人为死者近亲属代理人,还要有代理人身份证、死者近亲属签名及按指印的委托书.5、申请人为保险机构工作人员须提供保险合同、保险公司工作人员身份证、患者或其代理人签名按指印的委托书。
保险公司核保科查阅保户既往有无住院史，须提供承办人员身份证、保险公司介绍信、保险合同上注明查询以往住院史. 患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
6、申请人如为公安、检察、法院等执行公务的，查阅或复印病历必须出具证明材料、本人工作证件、身份证件，须两人以上且已立案，并先到医务科备案并办理相关手续，由医务科开具证明到病案室进行查阅或复印。
医疗机构病历管理规定2002年版
第七十七条 县级以上卫生行政部门应当建立健全病历管理监督检查制度，加强对医疗机构病历管理工作的日常监督。
第四章 病历的移交与销毁
第十九条 医疗机构变更或者撤销时，应当将病历移交给指定的医疗机构或者档案管理部门。
第二十条 病历资料移交时，移交双方应当对病历资料进行清点、核对，确保病历资料的真实、完整。
第二十一条 医疗机构应当建立病历销毁制度。病历资料达到规定保存期限，经医疗机构负责人批准，可以按照规定程序进行销毁。
（三）违反病历销毁规定，造成严重后果的。
第二十五条 医疗机构及其医务人员违反本规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第六章 附则
第二十六条 本规定自2002年9月1日起施行。1994年8月29日发布的《医疗机构病历管理规定》同时废止。
第二十七条 本规定由国务院卫生行政部门负责解释。
第三章 病历的保管与使用
第四十三条 医疗机构应当定期开展病历质量培训，提高医务人员的病历书写能力和管理水平。
第四十四条 医疗机构应当建立病历质量奖惩制度，对病历质量控制工作中表现突出的医务人员给予奖励，对违反病历管理规定的医务人员进行处罚。
第四十五条 医疗机构应当加强病历质量监督检查，对病历书写、病历管理等方面进行不定期抽查，确保病历质量。
第三章 病历的保管与使用
第十四条 医疗机构应当建立健全病历保管制度，确保病历资料的安全、保密。
第十五条 医疗机构应当采取有效措施，防止病历遗失、损坏、篡改和盗窃。
第十六条 医务人员应当遵守医疗保密原则，不得泄露患者隐私。
第十七条 医疗机构及其医务人员应当在诊疗活动中，合理使用病历资料，不得泄露患者隐私。
第四十六条 医疗机构应当建立病历管理投诉举报制度，鼓励医务人员和患者对病历管理中的问题进行投诉举报，及时纠正病历管理中的不足。
2002病历管理制度
2002病历管理制度一、目的为了规范和提高医疗机构病历管理水平，确保病历记录真实准确、齐全完整，利于医疗质量的提高和医疗事故的减少。
为此，制定本制度。
二、范围本制度适用于医疗机构所有参与病历管理工作的人员，包括医生、护士、病历室工作人员等。
三、要求和规定1. 病历的书写（1）医生应按照规范要求，使用黑色水笔或碳素笔书写病历，不得使用钢笔、彩色笔或擦改液进行修改。
（2）病历内容应当真实、准确、清晰、完整，不得出现模糊、涂改、雷同、错别字等情况。
（3）对于病历中出现的医疗术语和专业名词，应当准确书写，无模棱两可的词语。
2. 病历的归档（1）病历应按照患者姓名和住院号进行归档，严格按照入院日期顺序排列，不得出现错位或重叠的情况。
（2）病历室人员应对病历进行定期整理和清点，确保病历的完整和安全性。
（3）不再需要保留的病历应当按照规定的期限进行销毁，并进行相应的书面记录。
3. 病历的保密（1）医疗机构所有人员都必须严格遵守病历保密的规定，不得擅自查阅、复印、外传、披露病历内容。
（2）医生应在治疗过程中注意控制与病情无关的谈话或讨论，不得在公共场所或社交媒体上提及患者的隐私信息。
（3）出现病历泄露的情况，应当立即向医院管理部门报告并进行调查处理。
4. 病历的质量控制（1）医院应建立病历质量检查机制，定期开展病历质控活动，发现并纠正病历中的错误和缺陷。
（2）对于严重误诊、漏诊、滥用抗生素等导致医疗事故的病历，应当进行专门的复查和整改。
（3）对于患者投诉的病历，医院应及时查找原始病历进行核实，做出合理解释和处理。
5. 病历的电子化管理（1）医院应推动病历的电子化管理，建立信息化的病历存档系统，方便医护人员随时随地查阅病历。
（2）对于电子病历的管理，应当加强数据安全保护，防止病历信息被黑客攻击、病毒感染等情况。
（3）医护人员应定期接受电子病历操作培训，信手拈来进行病历录入和查询。
四、责任制度（1）对于病历质量不合格的医生，医院应当进行严肃处理，根据情节轻重做出批评教育、通报批评、责令诊治停止等制裁。
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关于印发《医疗机构病历管理规定》的通知
卫医发〔2002〕193号各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：
根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》，卫生部和国家中医药管理局制定了《医疗机构病历管理规定》。
此规定业经2002年7月19日部务会讨论通过，现印发给你们，请遵照执行。
卫生部
中医药局
二○○二年八月二日
医疗机构病历管理规定
第一条为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专(兼)职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。
第四条在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。
阅后应当立即归还。
不得泄露患者隐私。
第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码。
第八条在医疗机构建有门(急)诊病历档案患者的门(急)诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。
在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门(急)诊病历应当收回。
第九条医疗机构应当将门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后
24小时内归入门(急)诊病历档案。
第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专(兼)职人员负责集中、统一保存与管理。
第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：
(一)患者本人或其代理人；
(二)死亡患者近亲属或其代理人；
(三)保险机构。
第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。
受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：
(一)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
(二)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
(三)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
(五)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
第十四条公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门(急)诊病历和住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
第十六条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
第十七条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员通知负责保管门(急)诊病历档案的部门(人员)或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定。