2010年内科优势病种诊疗方案及总结优化

2010年内科优势病种诊疗方案及总结优化
内科中医诊疗方案目录
咳嗽(急性支气管炎)中医诊疗方案 (2)
中风病(脑梗塞)急性期中医诊疗方案 (7)
胃痛(慢性胃炎)中医诊疗方案 (14)
附:咳嗽(急性支气管炎)、中风病(脑梗塞)急性期、胃痛(慢性胃炎)的优化及总结 (19)
咳嗽(急性支气管炎)中医诊疗方案
一、适用对象
中医诊断:第一诊断为咳嗽(TCD编码:BNF010)
西医诊断:第一诊断为急性支气管炎(ICD-10编码:J20.901)
二、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准:参照《中医内科学》(田德禄主编,人民卫生出版社,2002年)、中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94)。

(1)有上呼吸道感染史。

(2)咳嗽为主,或伴有咯痰,或咽干、咽痒,
(3)胸部查体双肺呼吸音粗,有时可闻及湿性或干性啰音。

X线有肺纹理增多、增粗。

2.西医诊断标准:参照《咳嗽的诊断与治疗指南》(中华医学会,2009年)。

属于急性咳嗽的患者
(1)病史:由呼吸道感染引起,或冷空气、粉尘及刺激性气体诱发的一类咳嗽。

(2)主要症状:多表现为咳嗽,或咳白色黏液痰或黄浓痰。

(3)主要体征:查体双肺呼吸音粗,有时可闻及湿性或干性啰音。

(4)辅助检查:胸部X线检查有肺纹理增多、增粗。

(二)证候诊断
1. 风邪犯肺证:咳嗽气急,或呛咳阵作,咽痒,遇冷空气、异
味等因素突发或加重,或夜卧晨起咳剧,多呈反复性发作,干咳无痰
或少痰,舌苔薄白,脉浮,或紧、或弦。

2.风寒袭肺证:咳嗽声重,咯稀白痰,常伴鼻塞流清涕,头痛,肢体酸楚,恶寒发热,无汗等表证,舌苔薄白,脉浮或浮紧。

3.风热犯肺证:咳嗽气粗,喉燥咽痛,痰粘或黄,常伴鼻流黄涕,头痛,恶风身热等表证,舌苔薄黄,脉浮数或浮滑。

4.风燥伤肺证:
(1)温燥袭肺:咳嗽,少痰,口干,咽干,鼻燥,鼻痒,大便干,夜间咳甚,舌淡红、少津,脉细数。

(2)凉燥犯肺:干咳少痰或无痰,咽干鼻燥,恶寒发热,头痛无汗,舌苔薄白而干。

三、治疗方案
(一)辨证选择口服中药汤剂和中成药
1. 风邪犯肺证
治法:疏风宣肺,止咳利咽。

推荐方药:风咳汤,麻黄、紫苏子、紫苏叶、枇杷叶、紫菀、杏仁、射干、牛蒡子、蝉蜕、地龙、僵蚕。

中成药:苏黄止咳胶囊等。

2.风寒袭肺证
治法:疏风散寒,宣肺止咳。

推荐方药:三拗汤合止嗽散。

麻黄、荆芥、百部、杏仁、紫菀、甘草、陈皮、桔梗、白前。

中成药:藿香正气口服液等。

3.风热犯肺证
治法:疏风清热,宣肺止咳。

推荐方药:桑菊饮。

桑叶、菊花、杏仁、桔梗、连翘、薄荷、苇根、甘草。

中成药:金贝痰咳清颗粒等。

4.风燥伤肺证
(1)温燥袭肺:
治法:疏风清肺,润燥止咳。

推荐方药:桑杏汤。

桑叶、杏仁、沙参、象贝、豆豉、栀子、梨皮。

中成药:养阴清肺丸等。

(2)凉燥犯肺:
治法:疏风散寒,润肺止咳。

推荐方药:杏苏散。

杏仁、苏叶、桔梗、半夏、茯苓、甘草、前胡、橘红、枳壳、生姜、大枣。

(二)针灸、穴位埋线、穴位注射、药线点灸
根据病情可选择大椎、肺俞、定喘、风门、天突、合谷、尺泽、足三里等穴。

(三)药物贴敷
根据病情可辨证选择药物贴敷治疗。

(四)刮痧、拔罐疗法
凡士林涂搽后背暴露部位,用刮痧板反复刮、擦背部膀胱经、督脉,以微现红瘀为度,可配合风门、大椎、肺俞等穴闪罐,达到疏通经络、驱散风邪的作用。

每日1~2次。

(五)其他疗法
咽痒、咽部不适、咳嗽痰多等症状时,可配合雾化吸入治疗。

(六)健康教育
1.生活、饮食指导。

2.心理辅导。

四、难点分析:
1、风、寒、热、燥邪存在有季节易感性,但也不能一概而论,在辩证分型方面仍要切合实际情况,以免误诊误治。

2、患者对非药物疗法不熟悉,尤其是我科开展的非药物治疗种类较多,要加强宣传与沟通。

五、疗效评价
(一)评价标准
以咳嗽症状计分为疗效评价标准。

1、痊愈:咳嗽症状完全消失(治疗后降至0分)。

2、显效:咳嗽症状明显减轻(治疗后较治疗前减少6~9分)。

3、有效:咳嗽症状减轻(治疗后较治疗前减少2~5分)。

4、无效:咳嗽症状无改善或加重。

(二)评价方法
咳嗽症状计分:由患者每天根据自己前24小时的咳嗽症状,对照计分表进行判断及记录:总分值=日间计分+夜间计分。

计分
日间咳嗽症状
夜间咳嗽症状
无咳嗽
无咳嗽
1
1~2次短暂咳嗽
仅在清晨或将要入睡时咳嗽
2
2次以上短暂咳嗽
因咳嗽导致惊醒1次或早醒
3
频繁咳嗽,但不影响日常活动因咳嗽导致夜间频繁惊醒4
频繁咳嗽,影响日常活动
夜间大部分时间咳嗽
5
严重咳嗽,不能进行日常活动
严重咳嗽不能入睡
中风病(脑梗塞)急性期中医诊疗方案
一、适用对象
中医诊断:第一诊断为中风(TCD编码:DNG080)
西医诊断:第一诊断为脑梗塞急性期(ICD-10编码:I63.901)
二、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准:参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草
制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》(试行,1995年)。

主要症状:偏瘫、神识昏蒙,言语謇涩或不语,偏身感觉异常,口舌歪斜。

次要症状:头痛,眩晕,瞳神变化,饮水发呛,目偏不瞬,共济失调。

急性起病,发病前多有诱因,常有先兆症状。

发病年龄多在40岁以上。

具备2个主症以上,或1个主症、2个次症,结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊;不具备上述条件,结合影像学检查结果亦可确诊。

2.西医诊断标准:参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。

(1)急性起病
(2)局灶性神经功能缺损,少数为全面神经功能缺损
(3)症状和体征持续数小时以上
(4)脑CT或MRI排除脑出血和其它病变
(5)脑CT或MRI有责任梗死病灶。

(二)疾病分期
1.急性期:发病2周以内。

2.恢复期:发病2周至6个月。

3.后遗症期:发病6个月以后。

(三)病类诊断
1.中经络:中风病无意识障碍者。

2.中脏腑:中风病有意识障碍者。

(四)证候诊断
1.中经络
(1)风火上扰证:眩晕头痛,面红耳赤,口苦咽干,心烦易怒,尿赤便干,舌质红绛,舌苔黄腻而干,脉弦数。

(2)风痰阻络证:头晕目眩,痰多而黏,舌质暗淡,舌苔薄白或白腻,脉弦滑。

(3)痰热腑实证:腹胀便干便秘,头痛目眩,咯痰或痰多,舌质暗红,苔黄腻,脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

(4)阴虚风动证:眩晕耳鸣,手足心热,咽干口燥,舌质红而体瘦,少苔或无苔,脉弦细数。

(5)气虚血瘀证:面色晄白,气短乏力,口角流涎,自汗出,心悸便溏,手足肿胀,舌质暗淡,舌苔白腻,有齿痕,脉沉细。

2. 中脏腑
(1)痰热内闭证(阳闭):意识障碍、半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或不语,鼻鼾痰鸣,或肢体拘急,或躁扰不宁,或身热,或口臭,或抽搐,或呕血,舌质红、舌苔黄腻,脉弦滑数。

(2)痰蒙清窍证(阴闭):意识障碍、半身不遂,口舌歪斜,言语謇涩或不语,痰鸣漉漉,面白唇暗,肢体瘫软,手足不温,静卧不烦,二便自遗,舌质紫暗,苔白腻,脉沉滑缓。

(3)元气败脱证:昏愦不知,目合口开,四肢松懈瘫软,肢冷汗多,二便自遗,舌卷缩,舌质紫暗,苔白腻,脉微欲绝。

三、治疗方案
(一)辨证选择口服中药汤剂、中成药
中风病(脑梗死)急性期治疗重在祛邪,佐以扶正,以醒神开窍、化痰通腑、平肝息风、化痰通络为主要治法。

1.中经络
(1)风火上扰证
治法:清热平肝,潜阳息风。

推荐方药:天麻钩藤饮。

天麻、钩藤后下、石决明先煎、牛膝、黄芩、山栀、杜仲、桑寄生、益母草、茯神、夜交藤。

中成药:天麻杜仲胶囊等。

(2)风痰阻络证
治法:息风化痰通络。

推荐方药:半夏白术天麻汤。

半夏、天麻、茯苓、橘红、白术、甘草。

中成药:华佗再造丸等。

(3)痰热腑实证
治法:化痰通腑。

推荐方药:星蒌承气汤。

生大黄后下、芒硝冲服、胆南星、瓜蒌。

(4)阴虚风动证
治法:滋阴息风。

推荐方药:镇肝熄风汤。

牛膝、代赭石、生龙骨先煎、生牡蛎先煎、先煎、龟板先煎、白芍、玄参、天冬9g、川楝子、茵陈、麦芽、甘草。

中成药:镇脑宁胶囊、知柏地黄丸等。

(5)气虚血瘀证
治法:益气活血。

推荐方药:补阳还五汤。

黄芪、当归、桃仁、红花、赤芍、川芎、地龙。

中成药:银杏叶滴丸、养血清脑颗粒、芪参益气滴丸等。

2.中脏腑
(1)痰热内闭证(阳闭)
治法:清热化痰,醒神开窍。

中成药:鼻饲安宫牛黄丸。

(2)痰蒙清窍证(阴闭)
治法:燥湿化痰,醒神开窍。

中成药:鼻饲苏合香丸。

(3)元气败脱证
治法:益气回阳固脱。

推荐方药:予参附汤加减频服,人参另煎兑服、附子先煎半小时等
(二)静脉滴注中药注射液
1.中脏腑
痰热内闭证:选用清开灵注射液静脉滴注;
痰蒙清窍证:选用醒脑静注射液静脉滴注;
元气败脱证:选用生脉注射液静脉滴注。

2.中经络
(1)可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注。

如:丹参注射液、川芎嗪注射液、血栓通注射液等。

(2)风火上扰见热证者,选用具有清热作用的中药注射液静脉滴注,如清开灵注射液等。

(3)风痰阻络痰多者,选用具有清热化痰作用的中药注射液静脉滴注,
如痰热清注射液等。

(4)老年、气虚、阴虚证者,可选用有益气养阴作用的中药注射液静脉滴注,如黄芪注射液、生脉注射液等。

(三)针灸治疗:在病情平稳后即可进行。

按照经络理论,可根据不同分期、不同证候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。

治疗方法包括头皮针、电针、灸法、拔罐等;亦可选用治疗设备辅助治疗,如电子针疗仪、平衡杠、TCD治疗仪等。

(四)推拿治疗
依据辨证论治原则,根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗,可使用不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。

(五)熏洗、热敷疗法
中风病(脑梗死)常见肩-手综合征、偏瘫痉挛状态、瘫侧肢体肿胀等。

可以辨证论治为原则,予活血通络的中药为主加减局部熏洗患肢,或中药药包局部热敷,每日1~2次。

(六)内科基础治疗
中经络和中脏腑均采用内科基础治疗,参考2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。

主要包括:呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。

(具体内容参照指南原文)
(七)康复训练
康复训练内容包括良肢位设定、被动关节活动度维持训练、体位变化适应性训练、平衡反应诱发训练、语言康复训练、吞咽功能训练等多项内容。

(八)护理
护理的内容包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压的调理与护理、并发症的预防与护理等。

四、难点分析
1、中脏腑患者,均属危重,多有气喘或牙关紧闭,不能喂食药物,中药更无法食入,患者家属不一定同意插胃管,且多不相信中医药在急危重症
的疗效,故在这方面,中药治疗参与率不高,仍需加大中医药的宣传力度。

2、患者对非药物疗法不熟悉,尤其是我科开展的非药物治疗种类较多,要加强宣传与沟通。

五、疗效评价
(一)评价标准
中医证候学评价:通过《中风病辨证诊断标准》动态观察中医证候的改变。

(二)评价方法
在患者入院、出院时,针对患者症状、体征及生活自理能力的恢复情况进行评价。

1、治愈:血压稳定,神志清晰,肢体语言功能恢复较好,基本能自理。

2、好转:意识转清,肢体言语功能有不同程度改善。

3、无效:症状、体征无缓解,甚至恶化。

胃痛(慢性胃炎)中医诊疗方案
一、适用对象
中医诊断:第一诊断为胃痛(TCD编码:BNP010)
西医诊断:第一诊断为慢性胃炎(ICD-10编码:K29.501)
二、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准:参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”(中华中医药学会脾胃病分会)、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”(中华中医药学会脾胃病分会,2009,深圳)及《中药新药临床研究指导原则(2002年)》。

主要症状:不同程度和性质的胃脘部疼痛。

次要症状:可兼有胃脘部胀满、胀闷、嗳气、吐酸、纳呆、胁胀腹胀等。

本病可见于任何年龄段,以中老年多见,常反复发作。

2.西医诊断标准:参照“中国慢性胃炎共识意见”(中华医学会消化病学分会全国第二届慢性胃炎共识会议,2006,上海)。

慢性胃炎常见上腹部疼痛,腹胀,早饱,食欲减低,饮食减少,或伴有烧
心泛酸等结合胃镜及内镜下病理可确诊。

(二)证候诊断
参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”(中华中医药学会脾胃病分会,2009,深圳)及《中药新药临床研究指导原则(2002年)》。

1.肝胃气滞证:胃脘胀满或胀痛,胁肋胀痛,症状因情绪因素诱发或加重,嗳气频作,胸闷不舒,舌苔薄白,脉弦。

2.肝胃郁热证:胃脘灼痛,心烦易怒,嘈杂反酸,口干口苦,大便干燥,舌质红苔黄,脉弦或弦数。

3.脾胃湿热证:脘腹痞满,食少纳呆,口干口苦,身重困倦,小便短黄,恶心欲呕,舌质红,苔黄腻脉滑或数。

4.脾胃气虚证:胃脘胀满或胃痛隐隐,餐后明显,纳呆,疲倦乏力,四肢不温,大便溏薄,舌淡或有齿印,苔薄白,脉沉弱。

5.脾胃虚寒证:胃痛隐隐,绵绵不休,喜温喜按,劳累或受凉后发作或加重,泛吐清水,神疲纳呆,手足不温,大便溏薄,舌淡苔白,脉虚弱。

6.胃阴不足证:胃脘灼热疼痛,似饥而不欲食,口干舌燥,大便干结,舌红少津,苔少,脉细或数。

7.胃络瘀阻证:胃脘痞满或痛有定处,胃痛拒按,黑便,面色暗滞,舌质暗红或有瘀点、瘀斑,脉弦涩。

三、治疗方案
(一)辨证选择口服中药和中成药
1.肝胃气滞证
治法:疏肝理气
推荐方药:柴胡疏肝散。

柴胡、香附、枳壳、白芍、陈皮、川芎、甘草。

中成药:胃苏颗粒等。

2.肝胃郁热证
治法:疏肝清热
推荐方药:化肝煎合左金丸。

贝母、泽泻、陈皮、青皮、赤芍、丹皮、栀子、黄连、吴茱萸。

中成药:加味左金丸等。

3.脾胃湿热证
治法:清热化湿
推荐方药:黄连温胆汤。

黄连、半夏、陈皮、茯苓、枳实、竹茹、甘草、生姜。

中成药:三九胃泰胶囊等。

4.脾胃气虚证
治法:健脾益气
推荐方药:香砂六君子汤。

党参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、砂仁、木香。

中成药:香砂六君丸、香砂养胃丸等。

5.脾胃虚寒证
治法:温中健脾。

推荐方药:黄芪建中汤。

黄芪、桂枝、干姜、白芍、炙甘草、大枣。

中成药:补脾益肠丸等。

6.胃阴不足证
治法:养阴益胃。

推荐方药:一贯煎合芍药甘草汤。

沙参、麦冬、当归、生地、川楝子、枸杞、芍药、甘草。

7.胃络瘀阻证
治法:活血通络。

推荐方药:失笑散合丹参饮。

丹参、砂仁、檀香、五灵脂、蒲黄。

(二)针灸治疗
根据病情,选择应用体针、腹针、平衡针灸等治疗方法。

(三)其他疗法
根据病情需要,可选用穴位注射、穴位埋线、背腧穴拔罐、中药穴位贴敷、穴位指针等疗法。

(四)护理
根据不同证型进行辨证施食、饮食指导、情志调摄及健康教育等。

四、难点分析
1、多数老年患者病程较长,且经多家医院诊治,患者对长期服药产
生畏惧,用药依从性差,有偷偷将药倒掉的情况,需要医护人员的细心观察,及时了解患者的心理状态,耐心疏导。

2、患者对非药物疗法不熟悉,尤其是我科开展的非药物治疗种类较多,要加强宣传与沟通。

五、疗效评价
(一)评价标准
主要症状疗效评价标准
主要症状(胃脘痛及痞满)的记录与评价。

按症状改善百分率=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%,(1)痊愈:症状消失。

1、显效:症状改善百分率≥80%。

2、进步:50%≤症状改善百分率<80%。

3、无效:症状改善百分率<50%。

4、恶化:症状改善百分率负值。

痊愈和显效病例数计算总有效率。

(二)评价方法:入院及出院时评价:内容包括评价标准的各项内容。

总分值=胃痛计分+痞满计分。

计分胃痛症状痞满症状
0 无胃痛无痞满
1 1-2次阵发短暂胃痛仅进食后出现
2 2次以上阵发短暂胃痛持续存在
3 持续性胃痛能耐受
4 持续性并阵发性加重不能耐受
咳嗽病疗效年度分析总结与评估优化
咳嗽是我科的优势病种之一,2010年度我科共收治咳嗽病患者病例约84例,
有效78例,有效率93%,全部执行诊疗方案。

现将2010年度中医优势病种的中医疗效进行分析、总结、评估及优化并分述如下: 咳嗽是指外感或内伤等因素,导致肺失宣肃,肺气上逆,冲击气道,发出咳声或
伴咯痰为临床特征的一种病证。

该方案主要针对外感六淫之邪所
致之急性咳嗽。

由于四时庄气不同,因而人体所感受的致病外邪亦有区别。

风为六淫之首,其他外邪多随风邪侵袭人体,所以外感咳嗽常以风为先导,或挟寒,或挟热,或挟燥,其中尤以风邪挟寒者居多,故症见咳嗽,伴或不伴咳痰,兼外感风寒、风热表证等,多为新病,起病急,病程短,均属实证。

病变过程中可发生风寒化热,风热化燥,或肺热蒸液成痰等病理转化。

1.分析:入院患者均以我科的咳嗽病诊疗常规为指导,在咳嗽病的各个阶段进
行中医药干预治疗。

咳嗽为肺气不清,失于宣肃,上逆作声的病症。

病因为外感六淫,以风寒者居多。

主要病机为肺失宣肃,肺气上逆。

发病特点为起病急,病程短,属实。