DRG医保支付下的公立医院绩效管理

现代营销上旬刊
一、DRG 医保支付的背景
我国全面医保制度实行“低水平、广覆盖、保重点”的原则，呈现筹资水平较低、医保基金相对有限、医保基金总量不足的特点，随着人口老龄化、疾病谱的发展变化，随着人民群众对健康需求的日益提高，以及医院创收压力的逐步增强，医保、医院、患者三者之间的矛盾日益凸显，医保基金“穿底”风险大增。

医保是民生大事，关系到社会的和谐稳定，如何利用有限的医保资金解决公众的医疗问题，可以通过DRG 医保支付作为医保控费工具。

近年来，国家出台多个相关政策，目的就是解决传统医疗支付方式的弊端，顺应时代的发展进行支付模式的调整，优化医保基金结构，对区域医疗质量水平进行评估，对医院诊疗行为进行规范。

2017年，国务院办公厅颁布《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），明确提出医保支付方式的改革方向是推行按疾病诊断相关分组付费；2018年、2019年国家医疗保障局办公室陆续发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》（医保办发〔2018〕23号）、《关于印发疾病诊断相关分组（DRG ）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》（医保办发〔2019〕36号），进一步推进DRG 付费改革进程，指导DRG 付费改革相关工作。

未来医保支付的发展方向必将是DRG 医保支付。

医院作为医疗服务提供方，面对传统的医保后付费制度，受增收驱动产生多开药、多检查等过度医疗行为，让医保“头痛”，医保支付改成DRG 预付费制度后，对医院增收具有重大的限制作用。

DRG 医保支付改革实施后，医改政策的完全实施运行依旧存在许多挑战，例如，医改政策的资金投入无法完全满足医疗卫生机构的需求，医院依然存在薪酬分配不合理的问题等。

面对如此严峻的形势，医院利用有限的资源，调动医务人员的积极性，是所有医院的当务之急。

医院只有在精细化绩效管理方面上下功夫，才能解决医改难题，从而避免医保支付改革带来的负面影响。

二、DRG 医保支付的意义
DRG （Diagnosis Related Groups ）称为诊断相关分组，是一种病人分类方案，是医疗保险预付系统的编码标准。

它基于出院病历，考虑病人的主要诊断和治疗，结合年龄、并发症和伴随疾病等个体特征，根据疾病的复杂性和成本将类似病例分组，并给予定额预付款。

医疗保险经办机构将病例进行分组，为其制定支付标准，再根据医疗机构提供的数据按标准进行结算，最后完成支付。

近年来，我国医疗保险制度发展迅速，使公立医院接诊了越来越多的医保患者。

DRG 医保支付方式的出现，改变了传统的医疗支付模式，对医院绩效评价指标的选择、医院绩效的评定、医护质量、成本核算方法、沟通与反馈以及信息技术等均产生了重大影响，对医院运营管理、医疗服务能力水平提升等更是带来了积极意义。

一方面，DRG 可用于评估医院卫生设施的效率和安全性，如通过低风险组死亡率或中低风险组死亡率来评估安全性。

另一方面，DRG 医保支付方式促使医院将重心放在管理和医疗服务能力的提升上，促使医院不断提高医疗服务质量，不断提高诊疗服务水平，纠正医务人员的不规范诊疗行为，减少医务人员的不合规诊疗服务，进一步提升了医院的管理水平和治理能力。

DRG 医保支付的最终目的是实现医保、医疗机构、患者三方共赢——政府医保资金不超支，实现更有效的管理运营；医疗机构科学合理分配医疗资源、有效提升医疗技术，实现运营水平提升；患者获得更优质的医疗资源，减轻了医疗负担，得到合理的医疗费用补偿，进行更便捷的计费缴费等。

DRG 医保支付方式的改变成为影响公立医院内部经营管理的重要因素。

公立医院通过内部绩效管理体系的构建与实施，不断提高公立医院的整体运营效率和管理水平，对医院内部管理具有重要的理论和实践意义。

DRG 医保支付下的公立医院绩效管理
尹
熙（湖北省中医院
湖北武汉
430000）
摘
要：随着国家医药卫生体制改革的不断深入，各项配套改革措施正在同步推进。

医保支付方式改革是这一过程的重
要组成部分，通过诊断相关组（DRG ）支付将逐渐成为医保支付的主要方式。

文章基于目前公立医院发展的趋势和新医改的要求，分析DRG 医保支付对医院绩效管理的影响及意义，探讨公立医院如何在DRG 医保支付方式下进行绩效管理的变革。

关键词：DRG 医保支付；绩效管理；公立医院中图分类号：F830.49
文献标识码：A
DOI：10.19921/ki.1009-2994.2023-05-0126-042
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现代营销上旬刊XDYX 三、DRG 医保支付下公立医院绩效管理探索
随着DRG 医保支付改革不断深入，国家三级公立医院绩效考核也在持续推进。

2019年，国务院办公厅出台了《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号），明确指出三级公立医院的绩效考核指标体系要围绕医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价四个维度进行开展，并在此基础上分别建立相应绩效指标，将其应用到医院的绩效考核工作中。

这样一来，医院将逐步建立完善的DRG 医保支付和绩效管理的双轨机制。

在此背景下，医院要想提升自身的竞争优势，发展自身的核心竞争力，就必须开展更适应DRG 医保付费制度、更贴近战略目标的绩效管理工作。

（一）坚持公益性原则进行绩效管理
维护和实现人民群众的健康利益，无疑是实践“以人为本”的关键。

提供人民群众满意的医疗卫生服务、保障人民群众生命安全和身体健康是公立医院的重要责任。

公立医院要坚持以人民健康为中心，坚持公益性的办院方向，把公益性办院方向放在前面，筑牢医疗质量与安全防线，更好地落实以人民为中心的医疗服务理念，真正把为人民群众提供全方位、全生命周期的医疗卫生服务落实在具体的医疗服务和管理全过程，为人民健康保驾护航。

因此，公立医院需要转变运营管理的思维和方式，以一切为病人服务为中心思想，加强医院整体的成本管控，使管理更加精细化、科学化，通过管理体系中思维方式的转变，优化体系结构、资源配置，制定多快好省的诊疗方案，杜绝不合理的诊疗行为和运营行为，使医院降本增效，持续为人民群众提供安全高效、优质适宜的医疗卫生服务。

（二）强化顶层设计，建立健全绩效管理组织体系医院绩效管理是一项系统工程，需要全院多个科室共同参与。

公立医院应强化绩效管理体系的顶层设计工作，建立健全绩效管理组织体系。

医院可成立由院领导、财务、人事、医疗、医保、信息、病历、护理等各部门人员组成的绩效管理领导小组和工作小组，设置绩效管理办公室，必要时还可设有专家咨询组，明确各小组相应职责，汇集医院各种管理职能，并提供多部门协作，建立常态化多部门沟通协同机制，用于解决绩效管理中的各类问题。

对医院整体而言，医院在对绩效管理体系进行改革的过程中，必须获得每一个层级和个体的支持。

医院的绩效管理体系改革只有包含每一个职工的想法与意见，建立的绩效管理体系才能达到改革的目的，才能提升医院绩效管理工作质量和工作效能。

对医院职工而言，绩效管理的重要性应该深入每个医院职工的心中。

医院可以通过加强绩效管理方面的培训、提供更多决策支持和资源保障等措施，使医院职工意识到绩效管理的作用和价值，这对调动员工积极性至关重要，从而促进职工管理能力和业务能力水平提升，带动医院绩效管理体系
的健康发展。

（三）加强DRG 与绩效管理结合
采用DRG 支付方式后，医院的成本管控不是对单一的费用进行控制，而是更具有战略性意义，这使医疗资源的优化配置与合理使用更加受到关注。

所以，公立医院需从战略角度出发综合考虑，将战略目标与绩效管控目标紧密结合，从而实现整体的战略目标，这是医院绩效管理的着力点，更是完善医院绩效管理体系急需完成的首要任务。

如果没有整体战略合作指导，建立一个完善的绩效管理体系就没有了支撑和方向。

所以，将DRG 和绩效管理进行有效结合，就可以更好地实现医院的改革目标和战略目标。

《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）对公立医院的要求与DRG 对医院的要求从本质上看是完全一致的，都是希望医院在发展方向上从以前的规模扩张型转变为质量效益型，在管理模式上从以前的粗放化行政管理转变为全方位绩效管理，进而使职工的收入分配更加公平合理，达到公平公正公开的效果。

所以，公立医院需要将DRG 相关指标融入绩效考核体系中。

通过在医院绩效管理体系中引入DRG 相关指标，与职工共同制定绩效目标，并设定适合的考核标准，实施全方位、全时间段的绩效考核，可以更加公正地评估医院和职工的综合实力，实现缩减整体运营成本、促进医院可持续发展的目的。

在DRG 评价医疗服务绩效的体系中，常用指标有三个维度，即服务能力、服务效率、质量安全。

其中，用来评估医疗机构的服务能力的指标有三个：医院和科室病例组合指数（CMI ）、总权重、DRG 组数。

例如，对DRG 服务能力指数的所占权重进行提升，有利于使人才得以全面发展，促进医疗资源优化；提高各科室的CMI 值，有利于提高医院在业内的影响力，同时使人才队伍成长更迅速。

另外，要使改革后的绩效考核体系能够有效运用，医院还要将考核机制与激励奖惩机制相结合，将医院职工的薪资绩效与绩效考核结果挂钩，通过实时考核、岗位调动等方式，对人力资源结构进行优化。

（四）加强成本管控
在DRG 医保支付背景下，医院的整体收益可能较原有支付标准下的收益有所降低。

由于DRG 的这一特性，医院成本管理体系的改革重点在于支付标准，如何使成本不超出标准范围就变得十分关键，医院从追求“收入增长”转变为“降成本”。

为避免出现运营亏损，公立医院在医疗成本控制方面应严格按照DRG 支付标准来执行，抛弃原有的粗放模式，重点关注成本核算、内部成本等因素，寻找切实可行的临床干预方案和有效便捷的诊疗方案，在开展各项工作的同时进行成本管控，保证效率与质量。

具体来看，一是公立医院需对DRG 科室的成本进行细化，对科室成本效益进行清晰定位，便于后续成本管控工作的开展。

二是医疗卫生服务行业内部竞争愈演愈烈，对公立
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医院而言，优质的服务和公允的价格才是吸引更多患者来此就医的必要因素，所以成本管控就必然会出现外延，由医院内部转移至外部。

医院成本管控体系的改革必须从竞争视角着手，通过横纵对比分析，发现医院自身存在的各种问题，然后对发现的问题进行及时改进和完善，从而有效降低成本。

三是公立医院应实时关注国家相关政策法规，以政策法规为核心，达到合理降本增效的目的。

四是公立医院需加强医疗行为监管，成本管控体系中的主要影响因素就是医生的具体行为，他们在医疗工作中的具体行为决定了成本管控的水平高低，因此公立医院需要制定严格的医生行为管理制度，对医生的医疗行为加强监管，严格规范，避免出现一味追求降低成本而降低服务质量的情况，促使医生从患者的实际情况出发进行最有效的医疗诊断，使成本与质量达到平衡，在提升医疗服务质量的同时有效控制成本。

（五）加快推进信息化进程
医院绩效管理体系的建立离不开信息技术的支持，公立医院应通过提高信息化建设水平，不断提升医院绩效管理的规范化、标准化、精细化、自动化和智能化水平，不断完善绩效管理体系。

只有建设基于DRG 支付的绩效管理信息系统，将业务与财务深度绑定，才能达到整个事务过程中绩效管理一体化的目的，从而实现改革目标。

存在信息化程度不高、管理体系粗放、成本管控手段滞后等问题的医院，必须更加积极地引入DRG，发挥DRG 的优势，建立DRG 信息化管理系统。

公立医院应充分利用海量数据和大数据分析平台，提取有用的数据信息，通过大数据平台建立数据库储存系统，将经济与临床两大数据进行交互，提升系统间的信息共享，使医院各部门走出“信息孤岛”。

大数据系统与医保机构信息管理系统进行对接，便于后续的监管工作。

此外，医院应当对DRG 预分组功能进行完善，追踪分析亏损病例的形成原因，及时干预需要分流的病例，适当给予特殊病例支持。

大数据技术实时对临床信息进行更新，避免因信息误差而产生额外医疗费用，在保证就诊服务质量的同时对成本进行管控。

公立医院的绩效管理信息系统需不断建立完善，以工作量评价为基础，将DRG 作为评价工具，把降本增效、提质增效作为导向，将国家政策法规作为依据，统筹效率、病种结构、质量、成本等，实现绩效步步攀升的目标。

（六）提升病案质量，强化考核
为加强医保支付监管，国家医保局出台了相关政策文件，不允许出现诸如低劣病案、病案细节错填漏填、病历书写得不准确、疾病分类错编等情况，因为DRG 需要疾病类型的正确分组，所以病案的相关信息一定要准确完整。

病案的信息准确与否决定了DRG 支付功能是否能够正常实现。

因此，从病案信息的采集开始就要做到严格把控，加强对病案首页信息的审查和对诊断记录、医嘱等方面医疗细节的控制。

医院应进一步加强病案质控绩效管理，采取相应的绩效奖惩措施来提升病案质量，如延迟病例扣罚、病例错编事故扣罚、病历质量综合评价奖惩等措施，以病案质量来判定科室及个人的绩效。

（七）建立沟通与反馈机制
公立医院绩效管理具有可持续性，医院绩效管理只有通过有效沟通，才能不断促进绩效管理体系建设与完善。

绩效管理往往需要进行外部沟通和内部沟通，外部沟通的对象主要是医保、物价部门等医院业务相关部门，内部沟通的对象主要是医院内各部门和职工。

DRG 支付的政策制定者是医保部门，公立医院需及时将DRG 支付的相关政策、DRG 支付实施过程中出现的问题等及时反馈给医保部门。

在DRG 支付模式下，医院还需要与定价部门沟通，使收费更加合理。

内部沟通时，医院应做好相关宣讲培训，如为什么要将DGR 相关指标应用于绩效管理，以及DRG 支付的相关说明等。

在绩效评估过程中，医院还需要与职工沟通，一起预估可能出现的问题，例如DRG 案例是否正确分组和编码，DRG 案例成本是否超标等，并将绩效考核结果及时反馈给被考核人，为进一步完善做准备，如团队DRG 组数、总权重病例数、CMI 值的排名等。

四、结语
DRG 医保支付有其优势，例如杜绝过度医疗服务、规范行为、优化资源利用、控制不合理费用增长等，也有例如产生医疗质量安全事故、缩减诊疗项目、分解住院、抑制新技术发展等方面的弊端。

实行DRG 医保支付方式的医院，需要正确认识该方式带来的医院绩效管理方式的转变，采用合适的管理方式，运用多种管控措施规避其弊端，积极探索DRG 医保支付背景下绩效管理的改革路径，从而更好地促进医院发展。

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作者简介：尹
熙（1966—），男，湖北省武汉市人，高级会计师，研
究方向：医院财务管理、内部控制、成本绩效。

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