门诊医保规定

门诊医保培训资料

目录：一、首先明确医保不予支付的项目；

二、相关法律法规节选；

三、关于门急诊就医的处方用药（详见我院医保办发3号文件）；

四、关于门诊委托代配药；

五、门诊大病医疗。

一、首先明确医保不予支付的项目：

有下列情形之一的，统筹基金、附加基金和个人医疗帐户资金不予支付：

（一）职工在非定点医疗机构就医、配药或者在非定点零售药店配药所发生的医疗费用；

（二）职工就医或者配药时所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用；

（三）职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等所发生的医疗费用；

（四）国家和本市规定的其他情形。

二、相关法律法规节选：

定点医疗机构和定点零售药店的相关科室和工作人员严重违反医疗保险规定的，市人力资源社会保障局可以采取暂停其医疗保险费用结算支付的措施。

第十七条：定点医疗机构、定点零售药店应当为职工提供服务，并根据基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准申请医疗费用结算。

第二十条：职工在本市定点医疗机构就医、到定点零售药店配药时，应当出示其医疗保险凭证。

定点医疗机构或者定点零售药店应当对职工的医疗保险凭证进行核验。任何个人不得冒用、伪造、变造、出借医疗保险凭证。

第三十条：职工就医或者配药时所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，凭职工的医疗保险凭证按照下列规定办理：

（一）属于统筹基金和附加基金支付的，定点医疗机构应当如实记帐；

（二）属于个人医疗帐户资金支付的，定点医疗机构或者定点零售药店应当从职工的个人医疗帐户中划扣，个人医疗帐户资金不足支付的，应当向职工收取。

定点医疗机构、定点零售药店对职工就医或者配药所发生的不符合基本医疗保险规定的医疗费用，应当向职工收取。

第三十四条：定点医疗机构、定点零售药店或者个人，不得以伪造或者变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段，结算医疗费用。

定点医疗机构、定点零售药店违反本办法第十七条、第二十条第二款、第三十条、第三十四条规定，或者违反其他医疗保险规定，造成医疗保险基金损失的，市人力资源社会保障局应当责令其限期改正，追回已经支付的有关医疗费用，并可处以警告、3000元以上10万元以下罚款；情节严重的，可以中止其基本医疗保险结算关系或者取消其定点资格。

1、上海市医疗保险局、上海市卫生局关于重申门诊换药、注射等项目收费规定的通知【沪医保〔2002〕118号】：

A、凡属于一次诊断多次治疗的项目，如门诊换药、理疗、针炙、推拿、血透、

放疗等，按每疗程（5次治疗）收取一次挂号费和诊疗费。

B、对注射、静脉注射、补液等一律不得重复收取挂号费和诊疗费。

2、关于重申加强医保门急诊就医管理若干问题的通知[沪医保〔2004〕83号]

关于《门急诊就医记录册》的使用

（1）各医保定点医疗机构应当严格执行《就医记录册实施意见》。参保人员在本市医保定点医疗机构就医，按规定享受门诊急诊或门诊大病基本医疗保险待遇时，必须同时使用《社会保障卡》（或《社会保障卡（医疗保险专用）》）与《门急诊就医记录册》。

（2）经治医师应当按照《就医记录册实施意见》和卫生行政部门门急诊病历书写规定，在《门急诊就医记录册》上记录本次就医内容，做到用药处方、检查单与《门急诊就医记录册》记录相符。

三、关于门急诊就医的处方用药

（一）各医保定点医疗机构应严格执行《医保用药若干规定》和《关于进一步重申医疗机构执行〈关于基本医疗保险处方用药的若干规定〉的通知》（沪医保〔2004〕15号），不得采用限制每张处方金额（主要发生在公立医院，院内规定一

张医保处方不得超过多少钱）、人为分解处方（）等方法损害参保人员的正当医疗需求。

（二）各医保定点医疗机构应当坚持“因病施治，合理用药”，对于门诊慢性病的西药、中成药、中药汤剂可以开具2周处方量，对诊断明确、病情稳定、需长期连续使用同类药物治疗的门诊慢性病可酌情开具1个月处方量。

（三）各医保定点医疗机构应当按照规定妥善保存门急诊处方，采用“电子病历、电子处方”的单位，应保存电子信息，以备医保管理部门监督检查。

（四）各医保定点医疗机构应当按规定为要求外配药品的参保人员提供处方，采用电子处方的单位，应按规定为要求外配药品的参保人员打印处方并由处方医生签章。

四、关于门诊委托代配药

各医保定点医疗机构应当严格执行《代配药规定》，按照规定流程操作，认真做好记录，并妥善保管《委托代配药登记表》以备医疗保险管理部门核查。1、关于医疗保险定点医疗机构门诊委托代配药有关规定的通知【沪医保（2001） 93号】

A、就医职工原则上不得门诊委托代配药。因特殊情况至医疗机构就诊确有困难而需临时门诊委托代配药的，仅限于经临床医师诊断明确、病情稳定、治疗方案确定的门诊慢性病。

委托代配药原则上不得连续超过3次，此后应到门诊复查。

B、医疗机构门诊医师需根据门诊病历记载的治疗方案的药物处方配药，并在门诊病历上记录代配药品种、用药量以及代配药的次数，在处方上注明“代配药”字样。

C、医疗机构应指定管理部门负责医保门诊代配药管理。委托代配药应到医疗机构指定的管理部门予以登记，并出示就医职工医疗保险卡和被委托人的有效证件，经审核后在门诊处方上加盖“代配药”字样章后方可记帐配药。

D、医疗机构应妥善保管委托代配药登记表，以备核查。

五、医疗保险局列入计算机系统监测范围情形：

上海市城镇职工基本医疗保险门诊费用和就诊次数异常的审核管理试行办法

沪医保【（2002）78号】

本办法适用于对参保职工在本市医疗保险定点医疗机构门诊医疗中发生的门

诊费用和就诊次数异常的情形进行的审核管理。主要包括以下情形：