换发药品经营许可证申请表
零售药店换发《药品经营许可证》申请表
零售药店换发《药品经营许可证》申请表零售药店换发《药品经营许可证》申请表申请单位基本信息1.单位名称：2.经营许可证号：3.法定代表人姓名：4.单位注册地质：5.单位办公地质：6.联系方式：7.电子邮箱：8.单位类型：（个体经营/合伙企业/有限责任公司/股份有限公司）9.经营形式：（线下实体店面/网上电商平台）10.经营范围：（详细描述经营的药品种类、品牌等）申请材料清单请将以下材料按照顺序准备，每份材料复印件一份，并加盖单位公章。
1.单位申请表（附件1）2.初次申请材料核查单（附件2）3.单位申请人联系明材料复印件4.单位法人营业执照复印件5.单位经营许可证复印件6.单位注册资本证明材料复印件7.单位业务场所证明材料复印件8.药品库房环境验收合格证明材料复印件9.药品质量管理人员相关证明材料复印件10.药品销售人员相关证明材料复印件11.其他相关证明材料复印件（如药品进货渠道证明等）申请材料说明1.单位申请表：请如实填写所有信息，并加盖单位公章。
2.初次申请材料核查单：请将核查单填写完整，并加盖单位公章。
3.材料复印件：所有材料均需提供复印件，并加盖单位公章。
附件1.单位申请表：请按照要求填写单位申请表，详细列出单位基本信息、经营范围等。
2.初次申请材料核查单：请按照要求填写初次申请材料核查单，核对所提供的申请材料。
附注本文所涉及的法律名词及注释：- 药品经营许可证：由国家食品药品监督管理局颁发的，用于合法经营医疗器械和药品的许可证件。
- 法定代表人：依法代表单位履行法律行为的人，一般是公司的董事长、总经理、法定代表人等职位。
- 单位注册地质：单位的注册登记地质，通常是用于法律上的注册登记，并非实际经营地质。
- 单位办公地质：单位实际的办公经营地质，一般是指实体门店的地质或办公楼的具体位置。
附件：1.单位申请表2.初次申请材料核查单本文档涉及附件本文涉及的附件详见附件部分。
换发药品经营许可证申请表范文
附件：
换发《药品经营许可证》申请表
申请单位名称（公章）：
原《药品经营许可证》证号：
申请人：
填报日期：年月日
南昌市食品药品监督管理局制
填表说明
1、申请人应在提出换证申请时，填写本表封面和表一企业基本情况栏的有关内容，由申办人用电脑打印填写；申请企业级别项填可选填一级、二级或三级，经营范围可根据拟申请企业级别选填非处方药、处方药（禁止类、限制类药品除外）中成药、中药饮片、化学制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品；
2、内容填写应准确、完整，不得涂改；
3、申请报告以及其他申报资料，应统一使用A4纸，自行编制封面、目录及页码，并装订成册，连同填写好的本表一式三份，一并逐级报送受理审查的食品药品监督管理部门。
表一：企业基本情况
续表一：
表二：初审意见及现场验收记录
表三：审批意见
换证材料目录。
药品经营许可证换证申请
xxxxxxx医药有限公司关于换发《药品经营许可证》的申请xxxxxx医药有限公司组建于2005年7月，于2005年10月10日取得《药品经营许可证》，原名为“xxxxx医药有限公司”，属小型药品批发企业。
经过两年的迅速发展，于2007年元月，公司更名为“xxxxxx医药有限公司”，将药品仓库和办公地址迁至xxx市xxx大街xx-2号，经营场所和仓库均与注册地址相同。
重新更换了《药品经营许可证》和《营业执照》，并于2007年6月26日，顺利通过迁址后的GSP 认证。
公司的经济性质为有限责任公司，注册资金xx万元人民币。
经营范围包括：中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫苗）。
经营方式：批发。
公司2015年度销售额近2000万元，并于2015年12月30日顺利通过了GSP认证检查，现已取得GSP证书。
本公司各类用房建筑面积xxx㎡；其中营业面积xx㎡，办公面积xx㎡，仓储面积xx㎡（其中整货库xx㎡，冷库xx㎡，药品零库xx㎡，中药库xx㎡，验收养护室xx㎡，保健食品库xx㎡）。
各功能区域布局合理。
所有营业、仓库、办公和辅助用房均为本企业自有资产。
库区环境整洁，仓库内部墙壁、顶棚和地面光洁、平整，门窗严实且避光通风。
仓库均安装了符合要求的照明设备，配置了立体货架、零货架、地架、传送升降机、电瓶叉车等基础设施；具有冷藏、制冷机组、空调、排风扇、温湿度仪、挡鼠板、粘鼠板、干粉灭火器、避光窗帘等设备，使仓库环境与条件，均适应于药品储藏条件的要求，保证的了药品的质量。
库区按照“三色六区”的要求，划分了收货区（黄色）、待验区（黄色）、退货区（黄色）、合格品区（绿色）、发货区（绿色）、不合格品区（红色）。
公司仓库均为阴凉库。
阴凉库内设有冷库一个，面积xx平方米，为整体结构，整洁、严密，冷库安装了制冷机组，自动调控温度，常年温度保持在2-8度范围内。
还配备了备用的发电机，作为停电应急处理使用。
药品经营许可证换发申报资料模板
××××××药店换发《药品经营许可证》申报资料年月日目录关于××××药店申请换证的报告市食品药品监督管理局：我店《药品经营许可证》于××××年××月××日到有效期，根据《药品管理法》和《药品经营质量管理规》及国家食品药品监督管理局相关规定，特向贵局申请换证，目前我们按照零售企业有关规定和GSP标准自查完毕，恳请贵局予以批准换证。
特此报告。
××××药店（盖章）××××年××月××日换发《药品经营许可证》申请表企业名称（盖章）：企业法定代表人（签字）：企业负责人（签字）：申请日期：年月日审查部门：填表说明一、本表由申请换发《药品经营许可证》的企业填写。
二、非企业法人单位填写企业负责人。
三、本表所列各项容填写不下时均可另附页。
四、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
五、同时变更的附上变更申请表并在材料目录中标明。
企业基本情况附件：药品经营许可证正副本、GSP证书原件及复印件，营业执照复印件（复印件加盖企业公章）。
附件：法人、负责人、质量负责人、学历证、职称证复印件。
（复印件加盖企业公章）。
验收员、养护员、中药饮片调剂人员情况表企业营业场所地理位置图、平面布局图（此图请根据实际情况制作，地理位置图标明方位，平面图标明面积）××药店（盖章）××××年×月×日附件：企业营业场所产权证书复印件或租房协议原件（复印件加盖企业公章）。
×××药店GSP 自查报告（该报告只提供模式参考，各药店按自己实际情况作出）乌兰察布市食品药品监督管理局:XX药店成立于年月日，我们坚持“品质保证，服务专业，顾客满意”的质量方针，严格按照GSP的标准和科学的管理办法规经营。
药品许可证换证申请表(内蒙)
附件2：申请换证材料目录1、换证的书面申请。
2、换证申请表（附件3）和非法人分支机构情况表（附件6）（可在自治区食品药品监督管理局网站下载）。
3、《药品经营许可证》正副本和《营业执照》的复印件。
4、企业组织机构框图和质量管理组织、质量管理机构职能框图、质量管理制度目录。
5、换证自查报告（对照“现场检查暂行规定”逐条自查，同时对是否存在“换证方案”四、五、六条所列情形也要进行自查，经营范围中包括麻醉药品、第一类精神药品、第二类精神药品、医疗用毒性药品、蛋白同化制剂和肽类激素、疫苗、体外诊断试剂的企业，还应根据经营范围对照附件7或有关上述几类药品的规定进行自查）。
6、企业法定代表人、企业负责人的身份证明、学历证书的复印件及个人简历、任职文件。
企业人员情况表（附件4）。
7、质量管理负责人、质量管理机构负责人身份证明、学历证书、执业药师资格证书、注册证书复印件、个人简历、任职文件及药品经营质量管理工作经历证明。
8、药学技术人员登记表（附件5）及有关人员学历证书和职称证书复印件。
9、注册地址和仓库地址的房屋产权证或租赁合同复印件、设施设备目录及附图：（1）地理位臵图：标明仓库和办公用房的具体位臵、仓库和办公用房之间的距离及与标志性建筑物之间的距离。
（2）外部立体效果的实际照片：标明建筑物的用途是办公或仓库，展现办公用房和仓库等建筑物外部立体效果周围环境，标明建筑物的高度。
（3）内部立体效果的实际照片及各区局部实际照片：展现整体效果及地面、四周墙壁（如有窗户也应展示）、顶棚等效果，货架和冷库及其它重要设施的数量和位臵，标明库房高度；并附各主要库和区的局部效果照片。
（4）平面布局图：包括整个库区和办公区的平面布局图，布局图应标明整个建筑的长、宽、面积，并标明每一库或区的长、宽、面积及用途，并标明阴凉库或常温库。
10、企业基本情况介绍（企业发展情况、近几年业务开展情况、企业未来发展规划等）。
11、盟市局关于企业有无未结案或未履行行政处罚等情况的证明。
药品经营许可证换证与GSP再认证申请表
药品经营许可证换证与GSP再认证申请表
填报说明
1、本表由申请换发《药品经营许可证》企业打印填写，内容应完整、准确，不得涂改；
2、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件，并对其提交文件、证件的真实性承担责任；
3、法人企业及其非法人分支机构应分别填写此表，非法人分支机构的申请表应加盖法人企业公章；
4、此申请表的表4由现场检查人员完成检查后打印填写，被检查企业和审评中心负责人分别签署意见，表5由发证机关填写,上述表格企业申报资料时不再添加；
5、本表填报一式一份。
《药品经营许可证》换证与GSP认证
申请表（附件表1）
企业名称：
隶属部门：
经营方式：
联系电话：
填报日期：年月日受理部门： XX市食品药品监督管理局
人员花名册（附件表3）
2、质量机构负责人为连锁企业总部填写；经营中药饮片的企业必须填写中药调剂人员；
3、换证企业将表中固定岗位人员的学历证书、专业技术职称及执业资格证书
的复印件（审查原件后复印留存）依次附后。
现场检查及技术审评情况（附件表4）
审批意见（附件表5）。
药品零售企业经营许可和认证换证申请表
药品零售企业经营许可和认证换证申请表
企业名称(盖章)：
联系人：
联系电话：
填报日期：年月日
重庆市食品药品监督管理局制
填报说明
1、本表由持证企业填报、填写内容应准确、完整，不得涂改。
2、应附《药品经营许可证》、《药品GSP证书》原件及复印件、《营业执照》复印件，并加盖企业公章；法人代表身份证，企业负责人、质管负责人和药师身份证、学历、技术职称证、执业药师证、药师的劳动聘用合同（个人经营的药店，药师系本药店负责人的不提供劳动聘用合同，直营店须提供公司任职文件），其他从业人员的身份证、学历、资格证书的复印件，并加盖企业公章。
3、应附营业场所、仓库平面布置图及房屋产权证、房屋租赁合同等复印件，并加盖企业公章。
4、药品经营场所及仓储的设施设备需附发票复印件。
5、如换证时需同时变更《药品经营许可证》、《药品GSP证书》项目内容的，应同时填写变更申请，并附相关材料。
6、凡申请企业申报材料时，申请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交《授权委托书》。
7、申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
药品零售企业换证审批表
药品零售企业换证基本情况表
从业人员基本情况表
设施设备情况表
质量管理制度目录
药品零售企业换证现场检查表
企业负责人签字：验收组负责人签字：年月日
申报资料真实性
自我保证申明
本单位根据《中华人民共和国药品管理法》和《药品经营许可证管理办法》等有关法律的规定，特申请换发《药品经营许可证》，并保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效。
连锁公司法定代表（委托人）签字：（公章）
药店（单体）负责人（私章）
年月日。
利民平价大药房申请
台前县利民平价大药房换发《药品经营许可证》申请材料二0一四年八月行政许可申请材料清单序号材料名称数量备注 1 1 行政许可申请书 2 各1 《药品经营许可证》、《工商营业执照》、《药品经营质量治理标准认证证书》复印件。
3 1 药品经营企业换证申请审查表 4 1 换证申请自查报告 5 企业法定代表人（企业负责人）、质量各1治理负责人、质量治理机构负责人身份证复印件，学历及资格证书复印件。
6 1 企业通过行政许可和通过GSP认证检查的注册地址方位图、平面图 7 1台前县食物药品监督治理局证明材料行政许申请人：（印章）可申请法定代表人（或委托代理人）：人年月日行政可兹收到上述申请的申请材料原件套，复印件套，机关受电子数据份，共计袋。
样品件。
理本签收单仅为申请材料的回执，不作为其他证明利用承办人：年月日行政许可申请书申请单位名称：台前县利民平价大药房法定代表人：艾广林住址：台前县医药公司家眷院：0393-******* ： 457600 住址：台前县医药公司家眷院所在单位：台前县利民平价大药房：0393-******* ： 457600 住址：台前县医药公司家眷院：0393-******* ：457600 行政许可申请事项：申请换发《药品经营许可证》申请事实和理由：台前县利民平价大药房依照关于换发《药品经营许可证》的通知要求，通过自查符合换证条件，特向贵局提出换证申请，请领导给予批准为盼。
附：行政许可申请材料清单行政许可申请人：委托代理人：（盖章) 2021年月日濮阳市药品零售企业换证申请审查表企业名称：台前县利民平价大药房盖章）申请日期： 2021年月日濮阳市食物药品监督治理局制企业基本情况1 3 2 1 1 注：注册地址与经营地址不一致的，要在注册地址没注明经营地址；仓库不在同一地址的要别离注明地址和面积，内容填写应准确、完整、不得涂改，应统一利用A4纸打印或复印审查换发意见县局初审意见年月日（公章）科室材料审核意见审核人审核审核现场检查意见检查人审批意见年月日（公章）意见局领导审批意见年月日（公章）台前县利民平价大药房企业名称台前县城关镇槐荫路南段注册地址核无仓库地址准艾广林企业负责人艾东许企业法定代表人艾东经营方式零售可企业质量负责人艾东经营性质个体经营事质量机构负责人项经营范围□中药饮片■中成药■化学药制剂■抗生素制剂内■生化药品■生物制品（除疫苗）容新许可证编号许可证流水号许可证有效期自：年月日至年月日GSP认证申请自查报告濮阳市食物药品监督治理局：台前县诚信大药店于2021年8月26日取得《药品经营许可证》，2021年9月1日记录注册取得工商营业执照，地址：台前县马楼镇义和街11号，经营性质私营单体店。
换发《药品经营许可证》申请表
企业名称
注册地址
仓库地址
无
经营方式
统一社会信用代码
经营范围
填写提示：按照《药品经营许可证》核准的经营范围如实填写
许可证编号
有效期至
年 月 日
联系人
联系电话
法人代表
学历
技术职称
专业
执业资格
企业负责人
学历
技术职称
专业
执业资格
质量负责人
学历
技术职称
专业
5
企业药品经营质量管理体系文件目录
6
经营场所、药品仓库的地理位置方位图和平面布局图营业场所地段图及营业场所平面图及房屋产权证明文件或租赁
7
法人授权委托书原件及代理人身份证复印件
《药品经营许可证》换发材料目录
(零售连锁门店、单体药店)
企业名称：
序号
材料名称
页数
页码
1
换发《药品经营许可证》申请表
2
《药品经营许可证》正副本原件
3
《企业从业人员情况表》，并附有资质要求人员不间断的《企业从业人员简历表》、身份证复印件、学历证明复印件、技术职称证明复印件、执业药师资格证复印件
4
《企业经营设施、设备情况表》
执业资格质管员学历源自技术职称专业执业资格
审方药师
学历
技术职称
专业
执业资格
中药调剂员
学历
技术职称
专业
执业资格
验收员
学历
技术职称
专业
执业资格
养护员
学历
技术职称
专业
执业资格
营业员
学历
技术职称
药店申请换发《药品经营许可证》的申请报告
药店申请换发《药品经营许可证》的申请报告尊敬的药品监管部门领导：您好！本药店现申请换发《药品经营许可证》，特此向贵部门提交申请报告，希望得到您的审批和支持。
一、申请原因本药店成立于2024年，在过去的十年里，我们秉承着“安全、专业、优质”的服务理念，通过不断努力，已经成为当地一家具有良好信誉和口碑的药店。
近年来，社会发展迅速，药品市场的需求与日俱增，我们也积极调整经营策略，不断提升服务质量和种类，以满足顾客的多样化需求。
然而，随着药品市场的竞争日益激烈，我们认识到现有的药品经营许可证已经不能完全满足我们的发展需求。
由于许可证年限已满，我们面临着无法进一步扩大业务范围和销售渠道的困境。
为了更好地满足顾客需求，提高竞争力，我们迫切需要换发一张新的经营许可证。
二、证据材料作为本次申请的证据材料，我们准备了以下内容：1.申请表格：我们已填写完整并加盖公章的申请表格，详细说明了我们的申请原因和要求。
2.营业执照副本：我们随附了当前有效的营业执照副本，证明我们是一家合法经营的药品销售机构。
3.经营场所证明：我们提供了经营场所的房屋租赁合同和房屋所有权证明，以证明我们具备合适的营业场所。
4.药师执业证书：作为药店，我们注重售药过程中的专业性和安全性，因此我们提供了所有在职药师的执业证书。
6.质量管理体系文件：我们提供了质量管理体系文件，包括采购、储存、销售等各个环节的操作规范，以确保药品的质量安全。
三、申请目标我们申请换发《药品经营许可证》，旨在提供更广泛、更安全、更优质的药品服务。
具体目标如下：1.扩大经营范围：通过换发新的许可证，我们希望能够扩大经营范围，增加一些新的疗效好、市场需求高的药品品种，以满足顾客的多样化需求。
2.优化服务质量：我们将进一步提升药师的专业素质，加强内部培训力度，提高服务质量和专业水平，使顾客能够更放心地购买药品。
3.建立监管体系：我们将建立健全的质量管理体系，严格按照国家相关法律法规的要求进行药品采购、储存、销售等各个环节的操作，并配备合格的质量管理人员，确保药品质量的安全和合规。
换发《药品经营许可证》申请表
附件1
换发《药品经营许可证》申请表
申请企业（盖章）：
办公电话：
传真电话：
邮政编码：
联系人：
申请日期：年月日
1、本申请表中的封面、表一、表二的内容由企业按实际情况打印填写；
2本申请表中表三的内容由检查组现场检查核实后填写，被检查企业意见由企业填写，检查意见审核由市局认证中心填写。
3、本申请表零售（零售连锁）企业填报一式二份（市、县区级食品药品监督管理局各一份）。
4、本申请表中表四的内容由县区食品药品监督管理局填写。
5、本申请表中表五的审批意见分别由市食品药品监督管理局签注。
6、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。
企业基本情况（企业填写）表二
所属经营单位情况填报企业：（盖章）
现场检查情况（检查组填写）
初审意见（县区局填写）
审批意见（市局填写）。
药品经营许可证(GSP认证证书)变更申请表
药品经营许可证(ＧSP认证证书)变更申请表本单位申请变更: □药品经营许可证（编号：) (盖章）□ＧＳP认证证书(编号:)填表说明:在需申请变更证书前□内打“√”，申请变更事项栏目中,不申请变更的填写“不变”;申请变更的填写拟变更的内容;变更经营范围的,填写增加或减少某某范围即可。
受理编号：《药品经营许可证》换证申请表企业名称：注册地址：联系人: 联系电话：联系地址: 办公电话: 邮政编码: 填表时间:广东省阳东县食品药品监督管理局制药品经营企业换证申请基本情况《药品经营许可证》、《GSＰ认证证书》补发申请表填表说明:1、在需申请补发证照前的“□”内打“√”;２、证书编号应填写准确、完整;3、企业法人的非法人分支机构补发《药品经营许可证》、《GＳＰ认证证书》的，须由上级法人在“备注”栏中签署意见（法定代表人签字、盖公章）。
《药品经营许可证》、《GSＰ认证证书》注销申请表填表说明:１、在需申请注销证照前的“□”内打“√”；2、证书编号应填写准确、完整；３、企业法人的非法人分支机构注销《药品经营许可证》、《GSＰ认证证书》的,须由上级法人在“备注”栏中签署注销意见(法定代表人签字、盖公章)。
企业法定代表人简历表企业负责人简历表企业质量负责人简历表企业质量管理机构负责人简历表企业处方审核人员简历表药品零售企业筹建申请表拟办企业名称:联系人：联系电话：联系地址：办公电话: 邮政编码：填表时间:广东省阳东县食品药品监督管理局制药品零售企业筹建申请事项和基本情况药品零售企业筹建审核意见受理编号: 药品零售企业验收申请表拟办企业名称：拟注册地址：联系人: 联系电话：联系地址：办公电话：邮政编码：填表时间:广东省阳东县食品药品监督管理局制药品零售企业验收申请基本情况药品零售企业验收审核意见营业场所(仓库)设施设备一览表阳东县保健食品经营企业卫生许可证申请表申报单位申请事项:□新证□换证□复核阳东县食品药品监督管理局制＊申请换证的填写阳东县保健食品经营企业卫生许可证变更申请表申报人阳东县食品药品监督管理局制*申请换证时填写阳东县保健食品经营企业卫生许可证补发申请表申报人阳东县食品药品监督管理局制。
药品零售企业经营许可和认证换证申请表
药品零售企业经营许可和认证换证申请表
企业名称(盖章)：
联系人：
联系电话：
填报日期：年月日
重庆市食品药品监督管理局制
填报说明
1、本表由持证企业填报、填写内容应准确、完整，不得涂改。
2、应附《药品经营许可证》、《药品GSP证书》原件及复印件、《营业执照》复印件，并加盖企业公章；法人代表身份证，企业负责人、质管负责人和药师身份证、学历、技术职称证、执业药师证、药师的劳动聘用合同（个人经营的药店，药师系本药店负责人的不提供劳动聘用合同，直营店须提供公司任职文件），其他从业人员的身份证、学历、资格证书的复印件，并加盖企业公章。
3、应附营业场所、仓库平面布置图及房屋产权证、房屋租赁合同等复印件，并加盖企业公章。
4、药品经营场所及仓储的设施设备需附发票复印件。
5、如换证时需同时变更《药品经营许可证》、《药品GSP证书》项目内容的，应同时填写变更申请，并附相关材料。
6、凡申请企业申报材料时，申请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交《授权委托书》。
7、申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。
药品零售企业换证审批表
药品零售企业换证基本情况表
从业人员基本情况表
设施设备情况表
质量管理制度目录
药品零售企业换证现场检查表
企业负责人签字：验收组负责人签字：年月日
申报资料真实性
自我保证申明
本单位根据《中华人民共和国药品管理法》和《药品经营许可证管理办法》等有关法律的规定，特申请换发《药品经营许可证》，并保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效。
连锁公司法定代表（委托人）签字：（公章）
药店（单体）负责人（私章）
年月日 .。
药品经营许可证换发申请表
药品经营许可证换发申请表
申请单位： (公章)
填报日期：年月日
填表说明
一、药品经营许可证申请表必需利用钢笔、签字笔填写或打印，笔迹清楚，涂改无效。
二、企业名称、注册地址、法定代表人、统一社会信誉代码依照工商行政治理部门核准的内容填写。
3、本表需填写的数字均利用阿拉伯数字。
4、本表所列各项内容填写不下时都可另附页，附页一概采纳A4纸。
企业大体情形
仓储设施设备情形表
注：一、面积或容积单位为㎡或m³；
2、一组中央空调对应多个仓库的，需要进行说明。
从事质量治理、验收、养护人员情形表。
零售药店药品经营许可证换证及变更有关事项
零售药店药品经营许可证换证及变更有关事项
一、换证范围与申请时间
凡持有许可证的药品零售企业，在许可证有效期届满后，需要继续经营药品的，均应在许可证有效期届满前6个月至4个月之间，申请换证，逾期不报，视为放弃换证。
二、换证申请材料目录：
三、邵武市零售企业换证申请表
四、企业经营设施设备情况表
五、材料真实性保证声明表
申请换证材料目录
单位：
联系电话：
邵武市药品零售企业换证申请表
填表日期：20 年月日
（企业公章）
注：1、农村乡镇以下开办药品零售企业，“执业药师”项可填写经过培训取得“南平市县以下农村药品零售企业药学从业人员资格证书”人员。
2、营业面积指营业场所实际使用面积，不含办公用房、辅助用房面积。
3、非法人单位，法定代表人一栏留空。
4、经营类别，处方药店勾药品、OTC药店勾非处方药。
企业经营设施、设备情况表
填报单位：填报日期：年月日
填写说明：1、根据企业设施、设备实际填写。
如无栏目所设项目，应注明“无此项”。
2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。
行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明
申请材料真实性的保证声明应由申请人（申办企业由法定代表人）签署生效。
委托代表人签署的，应出具由申请人签署的有效委托书。
换发药品经营许可证申请表
换发药品经营许可证申请表尊敬的药品监督管理部门：您好！为了确保药品经营活动的合法、规范和安全，我代表企业名称特此提交换发药品经营许可证的申请。
以下是详细的申请表内容：一、企业基本信息企业名称：企业名称注册地址：注册地址仓库地址：仓库地址法定代表人：法定代表人姓名企业负责人：企业负责人姓名质量负责人：质量负责人姓名经营方式：批发/零售/连锁等经营范围：具体的经营范围，如处方药、非处方药、中药饮片等二、人员情况1、法定代表人法定代表人姓名，性别，出生日期，学历，联系电话，具备相应的管理能力和法律意识，熟悉药品管理相关法律法规。
2、企业负责人企业负责人姓名，性别，出生日期，学历，联系电话，具有丰富的药品经营管理经验，能够有效组织和领导企业的经营活动。
3、质量负责人质量负责人姓名，性别，出生日期，学历，联系电话，具备药学相关专业知识和丰富的质量管理经验，熟悉药品质量管理的各个环节，能够确保企业所经营药品的质量安全。
此外，企业还配备了足够数量的执业药师、药师、质量管理人员等专业人员，他们均具备相应的资质和能力，能够满足企业药品经营的需要。
三、设施设备情况1、营业场所企业的营业场所位于详细地址，面积为营业场所面积平方米，环境整洁、布局合理，具备与经营规模相适应的货架、柜台等陈列设施。
2、仓库仓库位于仓库地址，面积为仓库面积平方米，分为常温库、阴凉库、冷库等不同区域，配备了温湿度调控设备、货架、托盘等设施，能够满足药品储存的要求。
3、运输设备企业拥有运输车辆数量辆运输车辆，均配备了温湿度监测设备和冷链运输设备，能够保证药品在运输过程中的质量安全。
四、质量管理情况1、质量管理体系企业建立了完善的质量管理体系，制定了质量管理制度、岗位职责、操作规程等文件，明确了各个环节的质量控制要求和责任人。
2、药品采购企业从合法的药品生产、经营企业采购药品，严格审核供应商的资质和药品的合法性、质量可靠性，建立了供应商档案和药品采购记录。
药品经营许可证(零售)换证申请表一
《药品经营许可证》（零售）换证申请表一*药店名称（盖章）*经营地址*企业负责人*负责人身份证号码*药店固定电话*联系人*固定电话*移动电话传真联系地址邮政编码电子邮件申请日期年月日填表说明1.带＊项目为必填项目。
2.申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。
3.其他需提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册。
4.提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。
5.申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。
6.内容填写应准确、完整，不得涂改。
7.有选项的，请在□打“√”。
受理单位：长沙市食品药品监督管理局《药品经营许可证》（零售）换证申请表二企业名称注册地址许可证编号仓库地址GSP证书编号法定代表人学历专业职称企业负责人学历专业职称质量负责人学历专业职称联系人电话邮编药学技术人员（执业药师、药师等）姓名专业职称证书号身份证号经营类别处方药□甲类非处方药□乙类非处方药□经营范围中药材□中成药□中药饮片□化学药制剂□抗生素制剂□生化药品□生物制品□营业场所情况经营使用面积计算机药品管理系统：计算机管理系统是否满足经营全过程质量控制并具有可以通过计算机网络实现接受当地药品监管部门监管的条件是□否□设备设施：备注：审查审核审批意见审查意见签名：年月日审核意见签名：年月日审批意见签名：年月日（公章）许可登记事项内容企业名称长沙市岳麓区佳宏药房注册地址长沙市岳麓区石佳冲6号仓库地址无企业法定代表人曹江宏企业负责人曹江宏企业质量负责人曹江宏经营方式零售隶属单位无经济性质个体民营经营类别处方药□甲类非处方药□乙类非处方药□经营范围中药材□中药饮片□中成药□化学药制剂□抗生素制剂□生化药品□生物制品□新许可证编号许可证有效期自：年月日至年月日长沙市药品零售企业换证现场验收评定表检查单位：序号检查项目检查情况备注1企业按经营需要设置包括企业负责人、质量管理、采购、验收、养护、保管及营业等岗位（未设立仓库的药店不设置保管岗位），并设置由质量管理、验收及养护人员组成的质量管理机构或专人负责质量管理工作。
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换发《药品经营许可证》申请表
申请企业（盖章）：
办公电话：
传真电话：
邮政编码：
联 系 人：
申请日期：年月日
甘肃省食品药品监督管理局制
填 表 说 明
1、本表打印填写，内容应完整、准确，不得涂改；
2、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件，并对其提交文件、证件的真实性承担责任；
3、法人企业及其非法人分支机构应分别填写此表，非法人分支机构的申请表应加盖法人企业公章。
计算机机信息管理系统（台）
□空调 台
□制冷设备 套
□温湿度计 台
□冷藏箱 台
□除湿机 台
□排气扇 台
□拆零货架 组
□垫仓板㎡
□中药标本（柜）
□
□
计算机信息管理系统软件名称
配备总量
购进使用
入库验收使用
销售使用
出库复核使用
其 他
运输设备
自动监测、调控、显示、记录温度状况和自动报警的设备
法定代表人签字：
年 月 日
二
企业人员
姓名
学历
专业
职称/执业资质
身份证号码
法定代表人
企业负责人
质量负责人
质管机构负责人
专职质量管理员
经营、办公场所、仓库、计算机管理系统等设施设备情况
营业场所面积 (㎡)
办公室及辅助面积(㎡)
仓储总面积(㎡)
常温库(㎡)
阴凉库(㎡)
冷库（立方米）
验收养护室(㎡）
设 施 设 备 情 况
仓储设施设备
被委托检查组成员
所在单位
姓名（签字）
检查项目
组长：
组员：
组员：
现场验收情况
验收组长签字：
年月日
企业法人（负责人）签字：
年月日
验收结论
负责人签字：年月日
市州局初审意见
经办人：年月日
审核人：年月日
核 定 许 可 登 记 事 项 内 容
企业名称
注册地址
仓库地址
审
批
意
见
经办人
审查意见
年 月 日
处(科)室负责
人审核意见
年 月 日
分管局长
审批意见
年 月 日
局 长
审批意见
年 月 日
企业名称
注册地址
经营方式
法人批发企业□非法人批发企业□零售连锁□零售企业□
许可证号
GSP证书编号
经营范围
中药材□、中药饮片□、中成药□、化学原料药□、化学药制剂□抗生素□、生物制品□、生物制品（限诊断药品）□、 疫苗□、麻醉药品□、精神药品□、精神药品(限第二类) □、处方药□、非处方药□
仓库地址
一
法定代表人
质量负责人
企业负责人
质管机构负责人
经营方式
隶属单位
经营范围
中药材□、中药饮片□、中成药□、化学原料药□、化学药制剂□抗生素□、生物制品□、生物制品（限诊断药品）□、 疫苗□、麻醉药品□、精神药品□、精神药品(限第二类) □、处方药□、非处方药□
许可证编号
许可证有效期
自 年 月 日 至 年 月 日