胰性脑病四川大学华西医院详解演示文稿

BMI>30 kg/m2
increases the risk of severe pancreatitis 3-fold and mortality 2-fold
现在是9页\一共有40页\编辑于星期日
临床分型
1.根据病理学分型： 间质水肿性胰腺炎 坏死性胰腺炎
2.根据临床严重程度分型： 轻度急性胰腺炎MAP： 无器官衰竭、无局部或全身并发症; 中度重症急性胰腺炎MSAP
微循环障碍学说
一般认为，低灌流和缺血缺氧在SAP的发生发展中发挥极为重要的作用，是水肿型胰腺炎发展 为SAP的重要诱发因素。NO是凋常血液微循环的重要介质，SAP时诱导性一氧化氮合酶 (iNOS)过度激活，产生大量的NO，使血管内皮素-1(ET-1)与NO比例失调，导致外周血管
持续舒张，重要器官血流灌注不足，更使胰腺发生缺血坏死。这时大量胰酶和细菌毒素入血可 激活凝血、纤溶、补体和激肽系统等并产生包括血小板激活因子、组胺、肿瘤坏死因子和白细 胞介素等在内的许多炎性介质和生物活性因子，严重干扰血流动力学，加重微循环障碍。而且
刘现冰在熔是．范19玉页晶\．一胰共性有脑病40[J页]．\编中辑国实于用星内期科日杂志，2007，27(8)：578—579．
临床表现
• PE有两个发病高峰：一是在SAP发病后的急性炎症期（２～９ｄ）内，往往同时
伴有其他器官功能障碍；后期在SAP的恢复期（２周后）。 • 其主要表现为：（1）精神症状：主要表现为烦躁不安，进而出现幻觉、定向障碍
胰性脑病
现在是7页\一共有40页\编辑于星期日
急性胰腺炎
AP是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不 伴有其他器官功能改变的疾病。临床上大多数患者的病程呈自限性，总体死亡率为5%10%。
满足以下任意2条即可诊断:
1.typical upper abdominal pain
现在是20页\一共有40页\编辑于星期日
临床分型
按临床表现可分为３型：
1.兴奋型：以烦躁、失眠、幻觉、定向力障碍或狂躁不眠等精神症状为主。 2.抑制型：以淡漠、嗜睡、木僵、昏迷为主；
生化：葡萄糖 15.18 mmol/L
尿素 10.76 mmol/L
肌酐 200.0 umol/L
淀粉酶 2637 IU/L
脂肪酶 1627 IU/L
BNP 977 pg/ml
血气分析：PH 7.271，PCO2 32.1mmHg
，PO2 93mmHg，SO2 96%，K 4.9mmol/L，Hb 153g/dL，Glu 15.3mmol/L，BE -12mmol/L， HCO314.7mmol/L 。
磷脂酶A2能将脑磷脂和卵磷脂转变成溶血脑磷脂和溶血卵磷脂，溶血卵磷脂具有高
度的细胞毒性，能溶解细胞膜上的磷脂结构，使线粒体水解，导致脑细胞代 谢障碍、水肿，引起通透性改变从而造成脱髓鞘损伤；PLA2还具有强烈的嗜 神经作用，可直接作用于脑细胞的磷脂层，产生脑细胞水肿、局灶性出血坏 死，并引起神经纤维严重的脱髓鞘改变及神经细胞继发细胞代谢障碍，从而 出现各种神经症状；此外，PLA2还可破坏乙酰胆碱囊泡而抑制其释放，影响神经
SIRS
age 60 years or older
pleural effusion
胸腔积液
Score >2 within 24 hours is associated with a 7-fold increase in risk of organ failure and 10-fold
increase in risk of mortality.
Page 1133
现在是13页\一共有40页\编辑于星期日
胰性脑病
1
发病机制
2
临床表现及分型
3
诊断及鉴别诊断
4
治疗
现在是14页\一共有40页\编辑于星期日
发病机制
1
胰酶学说
2
细胞因子学说
3
微循环障碍学说
现在是15页\一共有40页\编辑于星期日
胰酶学说
重症急性胰腺炎时胰腺受损使大量胰酶(包括胰蛋白酶、弹力蛋白酶、胰腺脂酶 及胰磷脂酶等)释放入血，其中的磷脂酶A2 (PLA2)不仅是引起急性胰腺炎时胰腺 坏死的主要物质，而且是导致PE的重要物质。
The modified Marshall system classifies disease severity on a scale from 0 to 4, so that the overall evaluation of organ dysfunction can be more completely delineated and characterized over time. In this system, organ failure is defined by a score of ≥ 2 for one or more of these organ systems.
， 行气管插管，转ICU
ICU
予以营养脑细胞、脱水、促醒、抗感染、抑酸、抑制胰腺分泌、保护肾功能、补 充人血白蛋白等对症治疗。患者一直呈昏迷状（有创呼吸机辅助呼吸），反复发热， 肺部感染控制不佳，痰培养示：铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌感染。
于2013年1月22日出现呼吸心跳停止，经抢救无效宣布死亡。
现在是6页\一共有40页\编辑于星期日
肌肉传导。从而导致胰性脑病的发生。
吕现飞在飞是，1赵6页海\平一．共胰有性4脑0页病的\编病辑因于和星发病期机日制[J]．腹部外科，2007，20(1)：59-80
细胞因子学说
常态下细胞因子在体内的浓度非常低，当受某些环境因素刺激 后可短时速增，与其相应受体结合发挥生物效应。在SAP引发PE
的机制中细胞因子的作用非常重要，主要参与的细胞因子有TNF-a、 白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)等，相互间
Page 3
现在是3页\一共有40页\编辑于星期日
入院诊断
1
症状
2
体征
3
辅助检查
Page 4
现在是4页\一共有40页\编辑于星期日
1.重症急性胰腺炎 2.急性肾功能不全
3.代谢性酸中毒 4.高血压病 3级 很高 危
5.2型糖尿病
Page 5
现在是5页\一共有40页\编辑于星期日
入院后予下病危、安置心电监护、无 创呼吸机辅助呼吸、头孢硫咪抗感染、地 塞米松抗炎抗休克，给予禁食、胃肠减压 、监控血糖、中药益活清下、抑制胰酶活 性、抑制胰酶分泌、液体复苏、维持水和
胰性脑病四川大学华西医院详 解演示文稿
现在是1页\一共有40页\编辑于星期日
（优选）胰性脑病四川大学华 西医院
现在是2页\一共有40页\编辑于星期日
T：37.2℃ P：116次/分 R：23次/分 BP：134/101mmHg
神清 心肺(-) 全腹膨隆，全腹压痛，轻反跳痛，以 左下腹为甚。
血常规：WBC 18.23*10^9/L， N% 86.5 %
一过性器官衰竭（ <48 h）伴有局部或全身并发症; 重症急性胰腺炎SAP
持续性器官衰竭（ > 48 h）,多伴有胰腺坏死。
现在是10页\一共有40页\编辑于星期日
Clinical scoring systems
AP严重程度床旁指数
BUN>25 mg/dl(8.9mmol/L)
Impaired mental status 精神状态受损
，谵妄或昏迷等精神症状。(2)脑膜刺激征：表现为弥散性头痛、头晕、呕吐、颈 强直、巴氏征阳性，大多数合并有精神运动兴奋，少有颅内高压。(3)神经症状
：表现痉挛、震颤，失语等，并可出现在颅神经麻痹，肌张力增强，腱反射 亢进，病理反射及共济失调等。(4)脑脊髓病综合征：角膜反射迟钝，水平性眼球
震颤，耳聋，吞咽困难，运动性或感觉性失语，面瘫，痉挛性瘫痪，四肢强直肌肉疼痛、 反射亢进或迟钝，腹壁反射消失，锥体束征和局灶性神经损害。
发挥协同放大作用。尽管目前细胞因子与PE之间的关系仍不清楚， 但普遍认为是这些因子参与破坏了血脑屏障。
Wp现aa在nnc是CreD1a，7tic页Xieo\n一ncg共eJpS有h,La4iluo0Tp页,aet\h编l ay1[辑J．]于.JC星Albi期ndio日cmailnaalnSaulrygs(Cishionenses)e,2v0e0r4e,1p7(a3n):c15re7-a1t5it9is．complicated with
现在是12页\一共有40页\编辑于星期日
胰性脑病(pancreatic encephalopathy，PE)，指急性胰腺炎并发中枢神经系统的损
害，是胰腺炎少见的严重并发症，常发生于急性胰腺炎的病程中，也可以发生在轻型
胰腺炎或慢性胰腺炎的急性发作过程中。1923年Lowell首次在临床观察中发现， 其定义于1941年由Rothemich提出，主要临床表现为定向力障碍、烦躁不安、 妄想、幻觉、意识不清或反应迟钝、表情淡漠、抑郁等精神神经障碍，亦称 酶性脑病。 多见于重症急性胰腺炎(SAP)病程的早中期和慢性复发性胰腺炎的急性发作期，其病 死率高达10％-66.7％。
改良的马歇尔评分系统用于器官衰竭的评分，该评分系统将急性胰腺炎的严重程度分为0—4级，以至 于更能清晰及特征性地对器官功能障碍发展进行综合评价。在该评分系统中，器官衰竭定义为有任何1个及多 个器官功能评分≥ 2分。
13. Marshall JC, Cook DJ, Christou NV, et al. Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome.Crit Care Med 1995;23:1638–1652.
辑于星期日
Risk factors
AP ？
Age
60 years of age or older
Risk factors
Alcohol chronic alcohol consumption
Comorbid illnesses
Obesity
cancer, heart failure, and chronic kidney and liver disease
SAP患者多并发麻痹性肠梗阻使膈肌抬高并活动减弱，致肺通气下降、心舒张受限，同时 由于细胞因子的作用使肺的顺应性下降，肺换气功能减低，从而引起机体组织缺血缺氧。
胰腺组织对血流的变化极为敏感。在缺血缺氧的情况下可分泌心肌抑制因子使心肌收缩力下降
，加剧器官组织的灌注不足，胰腺组织缺血坏死，进而胰酶入血、细胞因子激活，促使PE的发
典型的上腹部疼痛 2.serum levels of amylase or lipase >3 times the upper limit of normal,
胰腺酶水平>3倍正常值的上限 3.confirmatory findings from crosssectional imaging analysis.
发病24小时内分数>2分，发生器官衰竭的风险增加7倍，死亡的风险增加10倍。
现在是11页\一共有40页\编辑于星期日
Definition of Systemic Complications and Organ Failure
The scoring system that has been chosen to characterize organ failure is the modified Marshall scoring system .
生。
邱现海在波是．重18症页急\性一胰共腺有炎的40救页治[\J编]．辑中于华星期急日诊医学杂志，2006，15(2)：191-192．
近年来，有学者认为，PE的发生与体内缺乏维生素有关。特别是维生素B1是 许多酶的辅因子，维生素B1缺乏时，维生素B1丙酮酸难以进入三羧酸循环， 使神经肌肉系统所需的能量供应受阻，导致视丘下部，三、四脑室及中脑 导水管周围的灰质充血和点状出血，从而导致神经症状的产生。
电解质平衡、营养支持等对症支持治疗。
开始出现烦躁，不愿行无创呼吸 机辅助呼吸，并自行拔除胃管。
血气分析：PH 7.219，PCO2 51.5mmHg，PO2 35mmHg，
SO2 55%。
持续烦躁不安，氟突然出现呼之不应，意识模糊，全身
哌啶醇，地西泮镇汗出，血氧饱和度下降，心率下降，
静
立即行胸外按压、球囊面罩辅助通气