探讨加强康复外科在腹腔镜胰十二指肠切除术中的临床应用价值

加强康复外科(ERAS)是采用循证医学证据的临床诊疗措施，以减少患者心理和生理创伤应激，缩短住院时间，对器官功能恢复有促进作用，可降低并发症发生，达到促进患者快速康复[1]。

目前ERAS学会已相继发布了胃切除术、胰十二指肠切除术等手术的ERAS 共识或指南。

近年来随着恶性肿瘤发病率的增加，我国需要进行胰十二指肠切除的患者也逐年增多。

国内外多项研究证明，ERAS 能加快患者术后康复，减少并发症。

本研究采取对腹腔镜胰十二指肠切除术的患者采用ERAS 措施在围手术期进行治疗，观察效果，现报告如下。

资料与方法2016年1月-2019年1月收治腹部肿瘤患者168例，男100例，女68例，中位年龄50岁。

以入院先后为序，随机将患者分为观察组和对照组。

观察组84例，男52例，女32例，年龄＜60岁者44例，≥60岁者40例；胰头部肿瘤20例，十二指肠降段32例，胆总管下段32例；术前分期Ⅰ期22例，Ⅱ期40例，Ⅲ期20例；合并糖尿病6例，高血压6例，慢性阻塞性肺疾病4例，冠心病3例；ASA 评分Ⅰ级32例，Ⅱ级例32例，Ⅲ级20例。

对照组84例，男48例，女36例，年龄＜60岁者40例，≥60岁者44例；胰头部肿瘤18例，十二指肠降段34例，胆总管下段32例；术前分期Ⅰ期20例，Ⅱ期44例，Ⅲ期20例；合并糖尿病7例，高血压5例，慢性阻塞性肺疾病5例，冠心病2例；ASA 评分Ⅰ级34例，Ⅱ级32例，Ⅲ级18例。

两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

纳入标准：①肿瘤位于胆总管下段，十二指肠降段和胰头部肿瘤。

②直径＜5cm，没有大血管侵犯，远处脏器
无转移。

③血红蛋白≥110g/L。

④对本研究知情，并自愿签署知情同意书者。

方法：(1)对照组采取常规围手术期处理措施。

(2)观察组在围手术期采取ERAS 措施。

①术前：ERAS 理念提倡细致化与人性化，指导患者建立乐观的期望。

②术前肠道准备：术前根据个体差异情况及时调整，不常规为患者放置胃管，减轻患者痛苦。

ERAS 理念是术前2～3h服用10%葡萄糖注射液200～300mL，麻醉前6h 可进食固体食物，麻醉前2h 可进食液体食物。

③术中体温管理：术中有效管理体温是保证手术成功、加速
患者术后康复的一个重要因素。

术中液体管理，合理对补液量进行控制，适当减少术后及术中补液量(前提为对患者不造成影响)。

④术后：采用超前镇痛方法，根据患者自身情况及个体差异，在传统镇痛的基础上于术后3d 内硬膜外镇痛+非甾体类抗炎药物镇痛。

术后第3天拔除硬膜外导管，改为非甾体类抗炎药物镇痛。

术后早期下床活动，提高患者的活动和自我护理能力，加速患者快速康复。

术后早期进食，有利于减轻痛苦，最大限度保持最舒适状态，缓解患者紧张情绪，同时有利于保持血糖平稳。

观察指标：观察比较两组患者术后住院时间、术后并发症发生情况、住院费用、术后恢复情况。

统计学方法：采用SPSS 17.0统计学软件分析数据。

计量资料(x ±s )表示，采用t 检验；计数资料[n (%)]表示，采用χ2检验；P ＜0.05为差异有统计学意义。

结果
两组术后恢复情况及住院时间、住院费用比较：观察组与对照组比较，肛门排气时间、进食时间、腹腔引流管和尿管拔除时间早，胃管留置时间和住院时间短、住院费用低，差异有统计学意义(P ＜0.05)，见表1。

两组术后并发症发生情况比较：观
察组与对照组在胰瘘、吻合口瘘、腹腔
出血、切口感染、肺部感染、泌尿系感
染、肠梗阻等并发症方面比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表2。

讨论
ERAS 措施，能促进患者快速康复、减少术后并发症、减短住院时间、降低死亡率[2]。

2006年由黎介寿教授引进到我国，是外科学领域一次重大突破，在国内产生了重大反响[3]。

黎介寿院士尝试了ERAS 理念和微创外科理念的整合策略，胃癌患者采用ERAS 治疗，其术后平均住院时间为6.6d，明显比常规护理和开放手术治疗的12.3d 低；此外同时还率先开展了在老年患者中ERAS 理念应用的研究，结果表明ERAS联合腔镜技术能安全应用于老年患者，并明显改善患者营养状态和术后应激反应。

在多个领域doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2019.31.043
摘要目的：探讨加强康复外科在腹腔镜胰十二指肠切除术中的应用价值。

方法：收治腹部肿瘤患者168例，随机
分为两组。

观察组采取加速康复外科措施，对照组采取传统开腹手术常规处理措施。

观察比较两组患者术后恢复及并
发症情况、术后住院时间及住院费用。

结果：观察组与对照组比较，肛门排气时间、进食时间、腹腔引流管和尿管拔
除时间早，胃管留置时间和术后住院时间短，住院费用低，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

两组术后并发症发生率比
较，差异无统计学意义(P ＞0.05)。

结论：加强康复外科应用于腹腔镜胰十二指肠切除术围手术期的管理，能促进患者
术后快速康复，缩短住院时间，降低住院费用。

关键词加强康复外科；围手术期；腹腔镜；胰十二指肠切除术
探讨加强康复外科在腹腔镜胰十二指肠切除术中的临床应用价值孙延雷李恩山吕士放(通信作者)
276000山东省临沂市肿瘤医院普外科，山东临沂
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ERAS的优点及其重要性已得到体现。

参考国内外指南及专家共识，本中心制定了胰十二指肠切除术ERAS 管理流程，包括术前、术中、术后3个方面。

胰十二指肠切除术后早期拔除胃管、尿管已有充分共识。

ERAS 术后的关键环节是充分镇痛、早期下床活动、早期进食、早期拔除各类引流管。

良好的镇痛是快速康复的保证，良好的镇痛能促使患者早期下床活动，促进胃肠功能恢复，防止肺部感染等并发症发生，也能缩短住院时间，降低住院费用。

早期拔除引流管，是促进术后康复的可行途径。

腹腔引流管是逆行感染的重要原因，增加了腹腔感染发生率。

本研究通过比较两组肛门排气、首次进食、腹腔引流管拔、胃管拔除、尿管拔除、疼痛等术后恢复情况，结果显示观察组均明显优于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.05)，这与蔡云强等[4]研究结果一致。

通过比较两组胰瘘、吻合口瘘、腹腔出血、切口感染、肺部感染、泌尿系感染、肠梗阻等术后并发症发生情况，差异无统计学意义(P ＞0.05)。

综上所述，ERAS 在腹腔镜胰十二指肠切除术围手术期管理的应用，可缩短患者住院时间、降低住院费用，具有安全性高、恢复快等优点，值得临床推广。

参考文献
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概念在腹腔镜胃癌根治术中的应用评价[J].中华普通外科杂志,2018,33(12):1026-1029.
[2]王远鹏,刘会春,黄伟,等.加速康复外科理念在肝癌切除围手术期的应用研究[J].中华普通外科杂志,2017,32(3):243-246.
[3]黎介寿.对Fast.track Surgery(快通道外科)
内涵的认识[J].中华医学杂志,2007,87(8):515-517.
[4]蔡云强,夏青红,高攀,等.加速康复外科在腹腔镜胰十二指肠切除术中的应用价值[J].中华消化外科杂志,2016,15(6):552-556.
量，从而将体内的二氧化碳排出，此治
疗方案可以在生成低水平呼气末正压时，给患儿供给适当的温湿化气体，对患儿舒适度与耐受度的改善有着积极作用。

综上所述，经鼻高流量氧疗在新生儿呼吸窘迫综合征中的应用效果与价值均较高，值得推广应用。

参考文献[1]朱秀娥,朱双梅.经鼻导管高流量加温湿化正压通气在新生儿呼吸窘迫综合征护理中的应用[J].中国医药科学,2018,8(20):164-167.[2]中华医学会儿科学分会.新生儿疾病诊疗规范[M].北京:人民卫生出版社,2016:117.[3]郑增鑫,吴时光,张建华,等.鼻导管高流量加温湿化正压通气和经鼻持续正压通气治疗新生儿呼吸窘迫综合征疗效比较[J].中国医药科学,2018,8(20):54-57.式升温患者鼻咽温度在T0～T1的下降程度反而更低，这可能是因为患者麻醉前预保温20min，使患者四肢和体表储存了足够的热量，减少了周围血管扩张引起的核心与体表温差引起的热量再分布[3]。

在T2～T4输入加温液体时患者鼻咽温度下降程度更小，其原因可能是输入加温液体的效果取决于输入液体的量和速度；而充气式升温系统的效果与压力暖风毯的压力、温度及热量是否均匀分布有关。

由于手术医生、器械对手术区域的挤压，可能使加温气体无法顺利充满整个加温毯，且设定温度低于43℃以避免气体过热对患者造成损伤。

综上所述，加温液体和充气式升温系统在腹腔镜下全子宫切除术中均可有效预防低体温，二者效果相当。

参考文献[1]Campbell G ,Alderson P ,Smith AF ,et al.Warming of intravenous and irrigation fluids for preventing inadvertent perioperative hy-pothermia[J].Cochrane database syst rev,
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醉学分会.围手术期患者低体温防治专家共识(2017)[J].协和医学杂志,2017(6):352-358.(上接第61页)(上接第62页)。