重点科室医院感染质量管理和检查要点培训课件

• 在手册中有标准的预防规范，感染途径预 防规范（如: 空气、飞沫、接触预防规范） 的内容。
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考核与评价的方法与要点
• 对手册中的规范要进行适时修订, 以科学根 据为依据, 进行必要的讨论, 制定有能够被 迅速推广的相应的具体措施。
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12.医院感染质量管理 与持续改进
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（1）根据国家有关的法律、法规、规章和 规范、常规, 制定并落实医院感染管理的各
项规章制度。
• 1.落实《医院感染管理规范》、《医院 消毒技术规范》、《消毒管理办法》、 《医疗废弃物管理条例》等相关文件, 查 资料, 无资料扣1分, 资料不全扣1分。
• 5.工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙 型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱 手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应 及时处理。
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急诊科:
• 1、急门诊独立设置，布局合理，设单独出入口和 隔离诊室，建立预检分诊制度，发现传染病人或 疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并及时 消毒。
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检查细则
• 评分标准: 每个医院检查5个重点科室,每个 科室20分,满分100。每个科室检查5个内容 (包括若干小项),每个内容4分,缺一项扣1分, 扣完为止。
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ICU病房:
• 1、是否布局合理，分治疗区和监护区。治 疗区内设非手触式洗手设施，监护区每床 面积不少于9.5M2,每天进行空气消毒,每月 进行空气监测，并保存结果备查。
• 2.传染科门诊、肝炎、肠道门诊等应做到诊室、 人员、时间、器械固定；挂号、候诊、取药、病 历、采血及化验、注射等与普通门诊分开。肠道 门诊必须设立专用厕所。
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急诊科:
• 3、建立健全日常清洁、消毒制度。各诊室要有流 动水洗手设备，或备有手消毒设施。
• 4、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日定 时消毒，被血液、体液污染时应及时消毒处理。 急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用，一 用一消毒或灭菌。
• 3.制定工作方案、操作流程, 并监督措施, 有效预 防控制感染发生。查资料, 无工作方案操作流程扣 1分；未能有效控制医院感染的发生扣1分。
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考核与评价的方法与要点
• 根据实际情况现场检查分区、布局。 • 同其他相关科室联系情况。
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（2）医院的布局、设施和工作流程符合医院
感染预防与控制的要求。
• 1.医院布局合理, 重点部门有洁污通道；治疗与病 人洗涤区域分区明确；病室保持安静整洁。现场 检查, 布局不合理扣1分。
• 2.手术室、ICU、产房、传染病房等重点部门配置 空气消毒设备、洗手等设备。现场检查, 不符合要 求扣1分。
• 4、依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透 析器，复用前应向患者或其委托人说明复用的意 义及可能遇到的不可预知的危害，可选择是否复 用并签知情同意书。
• 5.严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的 监测记录与应急预案。
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输血科:
• 1、进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政 部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。 必
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关于对贵州省 所医院重点科室 医院感染管理督查的计划
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检查内容
• 对医院的五个重点科室（血透室、输血科、 急门诊、ICU病房、产房、母婴室或新生儿 科）进行医院感染管理督查。
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检查方式
• 一看、二问、三查、四反馈
表。查相应感染率、漏报率、高危因素等。 • 医院感染突发事件的管理。
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重点部门管理 （感染性疾病科）
• 1.发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊和传染 病科统一整合为感染性疾病科, 并加强对感 染性疾病科建设和管理的领导等。无感染 性疾病科, 扣1分。不规范, 扣0.5分。
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（3）落实医院感染的监测、诊断和 报告制度
• 1.制定医院感染监测和报告制度, 发生医院感染24 小时上报院感科（室）。查资料, 无监测及报告制 度扣1分。
• 2. 100～500张病床、500张病床以上的医院, 医 院感染发病率应分别低于8％和10％；一类切口 手术部位感染率应分别低于1％、 0.5%和0.5％； 漏报率监测, 监测病人数≥10%, 漏报率≤10%。查 资料, 感染率超过规定扣1分。漏报率超过10%扣 1分。
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（3）落实医院感染的监测、诊断和 报告制度
• 6.重点部门环境卫生学监测, 无菌物品、无菌 器械保存液、使用中消毒液、医疗器具消毒或 灭菌效果等监测。消毒灭菌效果监测结果符合 要求, 不符合查原因并进行评价、分析、有改 进措施。查监测资料, 未开展监测扣2分；一项 不合格扣0.5分, 未查原因及改进措施扣0.5分。
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产房、母婴室、新生儿科:
• 2、应根据标准预防的原则实施消毒隔离。对患有 或疑似传染病的产妇，还应隔离待产、分娩，按 隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消 毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品及胎盘 必须放入黄色塑料袋内，密闭运送, 无害化处理； 房间应严格进行终末消毒处理。 3.母婴室内每张产妇床位的使用面积不应少于5.56.5m2,每名婴儿应有一张床位,母婴一方有感染性 疾病时,患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离。 产妇在传染病急性期,应暂停哺乳。
• 7.有突发医院感染事件及流行暴发的预案、流 程、报告制度及措施等。查资料, 未制定扣1分, 未能及时有效控制医院感染事件扣1分。
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考核与评价的方法与要点
• 查医院感染控制制度。 • 消毒、灭菌装置生物学监测的效果及评价。 • 查计算机管理情况。调出上月感染率监测
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检查标准
• 根据《卫生部〈2008-2009年“以病人为中 心”医疗安全百日专项检查方案〉》、卫 生部《医院感染管理办法》以及卫生厅医 政处拟定《贵州省医院管理评价指南（试 行）实施细则（1000分）》, 反复学习后制 定检查标准(附后)。
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• 5.严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的 监测记录与应急预案。
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产房、母婴室、新生儿科:
• 1.产房周围环境是否清洁、无污染源，相对 独立，便于管理。布局合理，严格划分无 菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明 确，有隔离分娩室。 墙壁、天花板、地面 无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统， 便于清洗和消毒。
• 2.三级综合医院感染性疾病科门诊还应设置 处置室和抢救室等, 布局结构合理, 功能到 位。现场检查, 布局不合理酌情扣0.5-1分。
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贵州省医院管理评价指南
(试行)实施细则 (医院感染管理部分） 《细则》既是对医院管理 年活动工作的指导和推动, 又是医院评价（审） 和今后医院质量持续改进的指南。卫生行政部
门要根据《细则》对医院管理工作进行指导、 评价、检查和监督, 医疗机构要参照《细则》切 实加强内涵建设。
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（3）落实医院感染的监测、诊断和 报告制度
• 3.开展全面综合性监测与目标监测, 现患率调查, 有监测资料、分析评价与措施。查资料, 目标监测 ＜1项/年扣1分, 无分析与措施扣1分。
• 4.≥300张床位, 应开展监测资料的计算机管理。无 扣1分。
• 5.医院感染易感人群、高危因素监测, 重点部位感 染预防方案及控制的情况。查呼吸道、泌尿道、 手术切口、血管侵入性操作等感染具体控制措施, 未制定方案及有效措施扣1分。
须严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理 办法（试行）》和《临床输血技术规范》规定的 程序进行管理和操作。
• 2.是否布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染 区，各区洁净度的要求：采集患者自体血、储存、 发放血液应分室在II类环境中进行，血浆置换术应 在II类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。保 持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染 的台面应用高效消毒剂处理。
• 4.制定各项制度、各级人员职责, 定期召开会议, 有医院感染管理工作计划、总结。查资料, 无资 料扣2分, 资料不全扣1分。
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考核与评价的方法与要点
• 将医院对感染防止所采取的方针、对策、 相关技术编成指南（手册），能够定期进 行修订（要记录修订年月日）。在手册中 除了组织体制外，还有具体的医院感染对 策及职业感染对策的内容。
• 2.工作人员进入ICU是否着装整齐，穿专用 工作服、戴帽子、口罩、换鞋，严格执行 无菌技术操作规程，认真洗手及手消毒， 特殊操作时戴手套，每月对洗手效果进行 监测，并保存结果备查。
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ICU病房:
• 3、注意病人各种留置管的观察、局部护理与 消毒，每日评价是否有留置导管的必要,如不需 要尽快拔管,有留置导管的相关标准。感染病人 与非感染病人分开，特别是MRSA或高度耐药 菌等特殊感染的病人安置有相应措施（现场提 问）。
• 4、对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用 物有消毒管理措施，定期进行监测并有监测结 果。
• 5.有严格的探视制度，并对探视人员有一定的
行为规范。科室医务人员参加预防医院感染知 识培训，并有培训记录
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血透室:
• 1、是否布局合理，严格划分普通病人血液 净化间、隔离病人血液净化间，有健全的 消毒隔离制度，对血透机定期消毒，严格 监测，物表、空气、仪器表面等每月进行 监测，并保存结果备查。
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产房、母婴室、新生儿科:
• 4、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴 一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。 婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治 疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。遇有医 院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。 患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应 暂时停止与婴儿接触。 5.严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后 方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探 视。母婴出院后，其床单元、保温箱等，应彻底 清洁、消毒。
• 2.建立医院感染管理体制, 有健全的医院 感染管理三级组织。无组织不得分
（1）根据国家有关的法律、法规、规章和规 范、常规, 制定并落实医院感染管理的各项规
章制度。
• 3.专（兼）职人员配备合理, ＜300张床位不得 少于1人, 300-500床不少于2人, ＞500床不少于 3人, ＞1000床不少于5人, 应有相应的培训。无 专（兼）职人员, 不得分, 人员配备不足或不合 理扣1分, 无培训扣1分。
• 2. 工作人员定期体检，操作时注意消毒隔 离，加强个人防护，进入血透室应更衣、 换鞋、戴帽子、口罩，严格洗手，每月对 洗手效果进行监测，并保存 结果备查。
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血透室:
• 3、对透析病人常规进行透析前肝功能、肝炎病原 学等化验检查，传染病患者在隔离血液净化间内 进行，专机透析，采取相应的隔离、消毒措施。 急诊病人专机透析。加强透析液制备输入过程的 质量监测，透析用水、透析液细菌总数每月监测 一次，透析用水化学污染物、内毒素检测达标。
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输血科:
• 3、储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，定期 清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱的内壁进行 生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。 感 染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标 志。
• 4、废弃的一次性使用医疗用品、废血和血液污染 物必须分类收集，并进行无害化处理。