肥西县工伤认定申请表

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肥西县工伤认定申请表一、基本信息
申请人姓名:_______________
性别:_______________
年龄:_______________
身份证号码:_______________
联系电话:_______________
家庭住址:_______________
工伤发生单位:_______________
工伤发生时间:_______________
工伤发生地点:_______________
二、工伤情况描述
请详细描述工伤事件的经过,包括工伤发生的时间、地点、原因,
以及受伤部位和程度。

请提供相关证据材料,如医院诊断书、病历、影像资料等。

三、申请理由
请说明您认为自己的伤情符合工伤认定的理由,包括工伤与工作相
关性的说明,以及您认为应该被认定为工伤的依据。

四、申请人声明
本人郑重声明,以上填写内容属实,如有不实之处,愿意承担相应
的法律责任。

五、申请人签名:_______________ 日期:_______________
六、相关证明材料清单
1. 身份证复印件
2. 工伤发生时的照片或视频
3. 医院诊断书、病历、影像资料复印件
4. 工伤发生单位出具的事故证明
七、申请人须知
1. 申请人需如实填写工伤认定申请表,并提供相关证明材料。

2. 申请人可向所在单位的人力资源部门或劳动保障部门咨询工伤认定相关政策和流程。

3. 工伤认定结果将根据申请人提供的证明材料和相关调查核实情况进行裁定,申请人需配合相关调查工作。

以上是肥西县工伤认定申请表的内容,请申请人如实填写,并提供相关证明材料。

如有任何疑问,请及时与劳动保障部门联系。

希望申请人能够尽快获得工伤认定结果,祝您早日康复!。

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