浅谈Hangman骨折患者的治疗

浅谈Hangman骨折患者的治疗
发表时间：2013-02-28T15:16:46.607Z 来源：《中外健康文摘》2012年第47期供稿作者：杨方军杜世艳朱颖尙丽曲建波王晶莉[导读] 绞刑中使用颏下绳结的机制。

已有大量的研究确定这种损伤，称为 Hangman骨折。

杨方军杜世艳朱颖尚丽曲建波王晶莉 (黑龙江省医院 150001) 【中图分类号】R68.3 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）47-0106-02 【摘要】目的讨论Hangman骨折的治疗。

方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。

结论治疗方法的选择取决于骨折的稳定程度，大多数患者采用密切观察的非手术治疗，可以取得仅有最小畸形的坚固的骨性愈合，不融合的发生率很低。

【关键词】 Hangman骨折治疗枢椎椎弓峡部骨折，最早见于被施行绞刑者，故称Hangman骨折。

当椎弓骨折后，两骨折段分离，椎体可发生脱位，故又称之“创伤性枢椎滑脱”。

枢椎上下关节突呈前后排列，上关节突在前，位于齿状突基底两侧侧块表面；下关节突在上关节突后下方与第3颈椎上关节突联结，在两关节突之间为一狭窄骨质连续，通常称该部为狭窄的峡部。

其间又有一个椎动脉孔(横突孔)穿越，故在解剖学上属于一个脆弱部位。

下面将Hangman骨折患者的治疗情况分析如下。

1 损伤机制 1.1超伸展外力是枢椎椎弓断裂的一个主要的损伤机制。

1.2绞刑中使用颏下绳结的机制。

已有大量的研究确定这种损伤，称为 Hangman骨折。

骨折发生在侧块最前面的部分，或进入椎弓根，并有前纵韧带、椎间盘和后纵韧带的断裂。

其损伤机制是过伸加上突然和猛烈的牵张暴力，造成颅颈分离，即枢椎椎体和枕寰结构作为一个整体向上分离，后方的枢椎后结构与颈3的连接仍是完整的，常造成脊髓横断并立即死亡。

1.3在车祸或跳水事故中，损伤机制为过伸和轴向压缩暴力。

伸展是由于身体前冲，前额撞击在倾斜的车窗玻璃或游泳池底所致，也涉及了轴向的压力，可能还有旋转的成分。

相当多的枢椎骨折伴随颈3椎体压缩性骨折，还有不能用一种简单的伸展机制来解释的损伤，如低位颈椎的关节突骨折，这提示轴向压应力的存在。

与绞刑中过伸伴收缩和牵张暴力相反，汽车事故或其他减速事故中是过伸伴轴向压缩暴力作用于枢椎。

1.4屈曲损伤也可能是Hangman骨折的原因，但这种情况较少。

实际上，枢椎椎弓根骨折，其损伤的各种外力组合依据涉及的具体暴力矢量而定，包括暴力的大小、方向、作用点及作用时间。

总的来说，暴力到达时脊柱各结构的位置，特殊患者其脊柱结构的独特的力学特征，都决定了特别的损伤、破坏的结构部位和移位的程度。

当观察到创伤性枢椎前滑脱时，X轴的弯曲是致伤暴力的主要组成部分，而最可能涉及的机制是过伸性暴力。

2 分型 2.1 Francis分类按照骨折移位、成角和韧带的不稳定情况将Hangman骨折分为5个等级。

移位的测量是在侧位片上枢椎、C3椎体后下缘分别画垂线，测量垂线距离。

成角是枢椎、颈椎体后缘分别画线，测量两线交角的度数。

I级骨折被认为是稳定的。

Ⅱ～Ⅳ级骨折是不稳定的。

V级骨折意味着移位超过颈3椎体矢状直径的一半，或成角畸形已造成至少一侧颈2、3间隙大于正常颈椎间盘的高度。

2.2 Effendi分类根据骨折的稳定程度将其分为3型。

Ⅰ型：稳定骨折，骨折线可以涉及椎弓的任何部位，颈2～3椎体间结构是正常的。

Ⅱ型：不稳定骨折，枢椎椎体显示屈曲或伸展的成角，或明显的向前滑脱，颈2～3椎体间结构已有损伤。

Ⅲ型：移位的骨折，枢椎椎体向前移位并有屈曲，颈2～3小关节突关节发生脱位或绞锁。

2.3 Levine-Edwards分类根据骨折的形态和稳定程度，结合损伤机制，将创伤性枢椎滑脱分为4型。

Ⅰ型：骨折有轻微的移位，韧带损伤轻微，是稳定的骨折，占28.8%。

损伤机制是过伸加轴向载荷造成枢椎椎弓在伸展位上断裂。

Ⅱ型：骨折有超过2mm的前移和不显著的成角，是稳定骨折，占55.8%。

损伤机制是过伸和轴向载荷引起椎弓近乎垂直的骨折，随后突然的屈曲导致椎间盘的后部纤维伸展和椎体的前移和成角，C2、C3椎间盘可因这种损伤机制中涉及的突然屈曲成分而破裂。

ⅡA型骨折是Ⅱ型骨折一种变型，C2、C3间显示严重的成角和轻度的前移，骨折线通常不是垂直，而是从后上到前下斜形通过枢椎椎弓，占5.8%。

损伤机制是屈曲占主要成分并伴有牵张成分的暴力。

Ⅲ型：双侧椎弓根骨折伴后侧小关节突的损伤，通常伴有椎弓骨折的严重移位和成角，及一侧或两侧的小关节突脱位，占9.6%。

损伤机制是屈曲暴力加轴向压缩。

3 临床表现
从解剖结构上看是十分危险的损伤，但神经损害的发生率较低，病情多不严重。

脊髓损伤的原因尚不十分清楚。

甚至当椎体前后移位达椎体前后径1/3时也未发生因脊髓完全损伤而死亡。

可合并头、额面部损伤及气管损伤。

最常见的几种临床表现如下：最常见的症状是颈部疼痛和僵硬；其次是麻木和无力，外伤史是明确的，常是车祸或坠落；另一临床特点是合并有头和颌面部的损伤，位于前额或下颌，多为皮肤挫伤；有时可有其他椎体和长骨的骨折。

4 辅助检查 4.1 X线影像特点 X线的典型表现是枢椎椎弓根部断裂。

骨折移位程度不同，骨折线呈垂直或斜形。

枢椎椎体有时向前倾斜。

有些病例只有在斜位X线片上显示出来，有时伴有邻近椎体缘撕脱骨折。

4.2 CT影像表现进行第2颈椎的薄层CT扫描，可清晰地显示骨折的部位及移位情况，特别是对小的撕脱骨折更容易显示，并观察骨折移位情况及对脊髓神经的影响。

4.3 MR影像特点主要观察骨折移位对脊髓神经的影响情况，而对骨折线的显示不如CT。

5 治疗
治疗方法的选择取决于骨折的稳定程度，大多数患者采用密切观察的非手术治疗，可以取得仅有最小畸形的坚固的骨性愈合，不融合的发生率很低。

5.1 非手术治疗包括头颈胸石膏，硬颈围、Halo支架和牵引。

(1)稳定骨折Levine-Edwards(Ⅰ型)：石膏固定12周。

(2)不稳定骨折Levine-Edwards(Ⅱ型)：可以先行床头牵引复位，床旁拍片，防止拍片搬运途中造成移位。

可从小重量开始牵引，起始2kg，渐加重到4～5kg。

根据损伤机制、移位和成角情况选择牵引方向及颈部位置。

密切的X线复查可了解牵引效果，如发现牵引后移位加重或过度牵引，需立即调整，减轻重量或改变牵引方向。

观察到复位后，改中立位牵引，重量为2kg，维持3～6周，以制动和维持复位，然后带Halo支架下地活动。

注意在骨折初期，Halo支架并不能取得和维持复位，过早带Halo支架下地可能造成再移位。

待伤后3个月期满后，
骨折常能愈合，尽管带有一个最初的椎间隙，枢椎、颈3椎体常自发融合。

对Levine-EdwardsⅡA型骨折的识别是重要的，此型骨折患者行牵引治疗后会造成颈2、3分离和移位加重，推荐的治疗是Halo支架制动并在影像学监测下施行轻度的加压，以取得和维持解剖复位。

在X线片显示已获得解剖复位后继续Halo支架制动12周，观察到骨折愈合后，改用塑料颈围维持6周。

在影像学检查提示颈2、3的纤维环和韧带已有断裂的情况下，牵引可能产生较大的过度牵引。

但也有原始X线片显示较大的颈2、3分离采用牵引获得接近解剖复位的报道。

显然，小心的、轻重量的牵引可以在外固定前或手术前采用，以改进复位，解除肌肉痉挛和获得软组织的修复，但必须在密切观察之下，一旦发现过度牵引，需立即停止。

5.2 手术治疗 Levine-EdwardsⅢ型骨折是唯一需要手术治疗的Hang- man骨折，因后方的小关节突骨折和脱位若不予复位，可引起持续的颈部疼痛。

可行后路手术复位及“8”字钢丝固定植骨融合术，然后Halo支架制动，以获得植骨的融合和骨折的愈合。

颈2、3前方韧带和椎间盘的断裂，可造成该节段的极度不稳，有时牵引难以维持复位，需行手术固定。

术式有后路椎弓根钉内固定术，颈2、3开槽植骨融合术，前路钢板内固定术。

术后给予有效的外固定制动作为保护，直到有骨性融合的X线表现。

手术的目的是减压、复位及提供稳定。

对于移位不明显或术中透视复位较好的可以采用椎弓根螺钉内固定，术后适当给予颈部保护。

参考文献
[1]苏再发,贾连顺,陈雄生,周许辉,史建刚,李家顺,叶添文,西永明.Hangman骨折治疗方法的选择[J].中国骨与关节损伤杂志,2007年04期.
[2]凌尚准,许鹏雍,陈俊,陆晓生,黄承夸,梁广权.颈前路植骨融合钛钢板内固定治疗不稳定Hangman骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2009年01期.。