病历书写制度
病历书写制度三篇
病历书写制度三篇篇一：家庭病床病历书写制度家庭病床病历书写是指医务人员在建立家庭病床和巡诊的过程中，通过问诊、体查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
家庭病床病历包括家庭病床病历封面、家庭病床巡诊日记记录单、家庭病床病历首页、病程记录、会诊记录、转诊记录、病例讨论记录、医嘱单、化验单（检验报告）、家庭护理评估表、护理记录单、撤床小结等。
1、家庭病床病历封面的主要内容：家庭病床号、患者姓名、性别、年龄、现住址、联系电话、主管医生、主管社区护士。
医保病人在封面左下角填写身份证号码、医保卡号，在家庭病床号上方填写医保中心号。
2、家庭病床巡诊日期记录单内容：患者姓名、性别、年龄、家床号、地址、电话、及巡诊日期。
3、家庭病床病历首页采用表格式，包括：姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、出生地、民族、病史陈述者、建床日期、记录日期、联系人、关系、主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史、月经及家庭史、体格检查、诊断、医师签名及日期。
其书写要求及再次或多次建立家床记录、各专科建床记录书写的重点书写内容及要求参考《XX省病历书写规范》。
4、病程记录：病程记录是指继家庭病床病历首页之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录，内容包括患者病情变化及情况，重要的辅助检查结果及临床意义，上级医师巡视意见，所采取的诊疗措施及效果，医嘱更改以及理由，向患者及其近亲告知的重要事项等。
病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师巡视记录、阶段性小结、抢救记录、撤床小结等，具体书写要求参考《XX省病历书写规范》。
5、病例讨论记录：病例讨论记录是指科室主任或者具有主治医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员对疑难、死亡病例讨论的记录。
内容包括讨论日期、讨论地点、主持人、及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
6、会诊记录、转诊记录：会诊记录（含会诊意见）是指患者在建床期间需要他科（院）医师协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。
病历书写制度(3篇)
病历书写制度（3篇）病历书写制度（通用3篇）病历书写制度篇1一、监控组织（一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。
主要职责：1.负责确立病历质量管理目标；2.对全院病历质量进行全程监控；3.对重大病历质量问题进行研究处理；4.病历质量进行督促检查并提出改进意见；（二）各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。
主要职责：1.确立本科室病历质量管理目标2.对本科室病历质量进行全程监控3.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见二、病历书写规范（一）严格执行卫生部《病历书写基本规范》（20__版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20__版）的有关要求。
（二）电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[20__]8号）文件的相关要求。
三、病历质量控制标准执行卫生部《病历书写基本规范》（20__版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20__版）中的住院病历质量评价标准。
四、病历质量控制范围：包括：运行病历、终末病历。
五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制1.新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。
2.各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。
（二）环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。
病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。
科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。
出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。
1.严格执行三级医师负责制。
（1）住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》（20__版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20__版）要求书写病历。
病历书写规范和核心制度
病历书写规范和核心制度一、引言病历是医生记录患者就诊过程和诊疗结果的重要工具。
它不仅是医学科研和教学的依据，也是医患交流和医疗质量评估的重要依据。
本文将介绍病历书写的规范和核心制度，以提高病历质量和医疗服务水平。
二、病历书写规范1. 病历封面病历封面是病历的第一页，应包括患者基本信息、就诊科室、医生姓名、就诊日期等重要信息。
封面应简洁明了，字迹清晰，易于阅读。
2. 就诊主诉就诊主诉是患者自述的主要症状和就诊目的，医生应详细记录患者的主诉内容，包括症状起始时间、发展过程、伴随症状等信息。
3. 现病史现病史是患者当前就诊的病症描述，包括病程演变、治疗情况等。
医生应针对患者的主诉进行详细询问，并将患者的回答准确记录。
4. 既往史既往史包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
医生应仔细了解患者的既往史信息，并按照时间顺序记录。
5. 个人史个人史包括患者的生活习惯、饮食习惯、吸烟酗酒情况等。
医生应借助询问和观察方式获取患者的个人史信息，并记录清楚。
6. 家族史家族史包括患者近亲属的疾病史，如高血压、糖尿病等。
医生应询问患者家族病史，记录与当前疾病相关的家族史信息。
7. 体格检查体格检查是医生通过观察、询问和实验室检测等手段对患者身体状况进行客观评价。
医生应详细记录检查结果，包括体重、血压、心率等指标。
8. 辅助检查辅助检查是医生通过影像学、实验室检测等手段获取更多有关患者疾病的信息。
医生应将辅助检查结果详细记录，包括检查方法、结果及其分析。
9. 诊断诊断是医生对患者的疾病进行判断和定性的结果，应清晰准确表述。
医生可以根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果，制定合理的诊断。
10. 治疗计划治疗计划是医生针对患者疾病制定的治疗方案和目标，应具体明确，包括药物治疗、手术治疗等。
11. 随访计划随访计划是医生对患者治疗效果的跟踪和评估计划，应包括随访时间、内容、相关指标等。
医生应在病历中记录随访计划，以便于后续随访工作。
病历书写要求制度
病历书写要求制度1. 前言为了规范医院内病历书写的质量，提高病历的准确性、完整性以及保护患者隐私，特订立本《病历书写要求制度》。
2. 范围本制度适用于医院内全部医务人员，包含医生、护士以及其他涉及病历书写的工作人员。
3. 书写要求3.1 病历基本信息•每份病历应包含患者的基本信息，包含姓名、性别、年龄、住院号、床位号、入院日期等。
•病历上的日期、时间、医生姓名和签名应清楚可辨。
3.2 病情记录•医生在病历中应准确记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史等。
•病情记录应详实、准确，避开使用模糊不清或不规范的词汇。
•针对患者的体格检查结果，应认真记录所见、所闻和所触，包含症状、体征等。
3.3 诊断和治疗计划•医生应在病历中明确诊断和治疗计划。
•诊断应基于充分的临床信息和试验室检查结果，避开主观臆断和随便猜测。
•治疗计划应具体明确，包含药物治疗、手术布置、病愈计划等。
3.4 医嘱•医嘱应依据临床需要明确、准确，并遵从医疗规范和相关政策法规。
•医嘱中药物名称应使用国家药典规定的通用名称，并注明用法、用量、用药途径、频率等。
•对于特殊治疗、特殊检查和手术等医嘱，应依据需要附上相应的书面说明。
3.5 护理记录•护士应及时、准确地记录患者的生命体征、护理措施等相关信息。
•护理记录应清楚、规范，包含给药时间、药物剂量、输液速度等。
•护理记录中如有异常情况，应及时向医生报告并进行妥当处理。
4. 签名和审核•医生在病历中的诊断、治疗计划、医嘱等必需亲自签名，并注明签名时间。
•签名应使用医生个人的签名或专用的电子签名系统。
•签名后的病历不得擅自涂改，如需更新信息应通过追加说明的方式。
5. 审核和归档•医生、护士长及相关管理人员对病历应进行定期审核，确保病历的准确性和完整性。
•审核后的病历应按规定归档，并设置备份，确保病历的安全性和可追溯性。
•对于涉及科教研等病历，应依照相关规定进行备份和归档。
6. 接诊和交接班•当接诊新患者时，医生应与患者认真沟通，取得患者的病史、过敏史等信息，并记录在病历中。
病历书写制度(范本10篇)
病历书写制度(范本10篇)病历书写制度病历书写制度（一）：病历书写制度（一）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等能够例外。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
（二）病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。
医师应签全名。
（三）门诊病历的书写要求：1．要简明扼要。
病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
[]2．每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
3．间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。
一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
4．被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
5．请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
6．门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
7．门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
（四）住院病历的书写要求：1．新入院病员务必填写一份完整病历，资料包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。
2．病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。
如无实习医师时则由住院医师填写病历。
主治医师应审查修正并签字。
3．书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。
4．再次入院者应写再次入院病历。
5．病员入院后，务必于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
6．病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。
病历书写制度
病历书写制度1、人均书写住院病历，住院病历于患者入院后24小时内完成；入院24小时内出院，书写“24小时内入出院记录”，于患者出院后24小时内完成；入院24小时内死亡，书写“24小时内入院死亡记录”，于患者死亡后24小时内完成，不作死亡讨论。
入院24小时以外死亡者必须作死亡讨论。
以上病历资料归入病案室保存。
2、急诊留察病人书写急诊病历：门诊病人输液书写门诊病历。
归入病案室保存。
门诊病历在患者就诊时及时完成。
门诊病人输液由门诊接诊医生开入院卡，急诊科医生书写门诊病历。
急诊科医生下医嘱时，书写门诊病历，门诊接诊医生可以向下医嘱者口头建议专科处理方案。
急诊病历书写就诊时间时．具体到分钟。
3、用蓝黑墨水、碳素墨水。
门(急)诊病历或需要复写的资料用蓝或黑色油水圆珠笔之一均可。
4、历书写中的错字，用双线划存错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、实习生、进修生未绎医务科下文批准，不得书写病历。
6、上级医生修改病历或经治医生修正诊断都要写明日期和签名。
7、救急危患者，未能及时书写病历，在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
8、对卫生部有关规定需取得患者书而同意方可进行的医疗活动。
都必须履行签字手续，由患者本人签署同意书，患者无法签字时，按卫生部《病历书写基本规范》第十条执行。
9、每份病历必须包括输血史。
10、辅助检查．如系和其他医疗机构所作检企，袢病历记载中应写明该医疗机构名称。
11、首次病程记录在患者入院8小时内完成。
12、日常病程记录，应做到病危患者根据病情变化随时作病程记录，每天至少1次．记录时间具体到分钟；病重患者，至少2天记录1次；病情稳定患者，至少3天记录1次；病情稳定的慢性患者，至少5天记录1次。
13、主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。
14、交班记录在交班前交班医师书写完成：接班记录前接班医师在接班后24小时内完成；转出记录由转出科医师在患者出科前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科医师在患者转入后24小时内完成。
病历书写管理制度
病历书写管理制度病历书写管理制度随着社会不断地进步，各种制度频频出现，制度具有使我们知道，应该做什么，不应该做什么，惩恶扬善、维护公平的作用。
相信很多朋友都对拟定制度感到非常苦恼吧，下面是小编帮大家整理的病历书写管理制度，仅供参考，希望能够帮助到大家。
病历书写管理制度1一、建立健全医院病历质量管理组织,完善医院"三级"病历质量控制体系并定期开展工作。
三级病历质量监控体系:1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。
负责本科室或本病区病历质量检查。
2、二级质控部门为医政科质控办,负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查评定,并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容,进行量化管理。
3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。
每月进行一次全院各科室病历质量的评价,特别是重视对兵力内涵质量的'审查。
二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(试行)》(卫医发[20xx]190号)、《医疗机构病历管理规定》(卫医发[20xx]193号)及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求,注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容,应由本院主管医师书写或审查签名。
手术记录应由术者或第一助手书写,如第一助手为进修医师,须由本院医师审查签名。
2、平诊患者入院后,经治医师应及时查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。
急诊患者应在5分钟内查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成,因抢救患者未能及时完成的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度一、引言病历是医疗机构记录患者就诊过程、诊断和治疗情况的重要文件，对于医疗质量和医疗纠纷处理具有重要意义。
为了规范病历书写，提高医疗质量，制定本病历书写基本规范及管理制度。
二、病历书写基本规范1. 病历封面病历封面应包括患者姓名、性别、年龄、住院号、就诊日期等基本信息，并注明病历类型（门诊/住院病历）。
2. 病历格式（1）病历应按照时间顺序记录患者就诊过程，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案和随访等内容。
（2）病历应使用规范的医学术语和简洁明了的语言描述，避免使用含糊、主观性的表达。
（3）病历应使用黑色或者蓝色水笔书写，字迹清晰，不得使用涂改液或者修正带。
3. 病历内容（1）主诉：患者主诉应详细记录，包括症状的发生时间、程度、持续时间等。
（2）现病史：记录患者当前的疾病状况，包括起病时间、病情变化、治疗情况等。
（3）既往史：记录患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
（4）个人史：记录患者的生活习惯、吸烟、饮酒等情况。
（5）家族史：记录患者家族中是否有遗传性疾病或者其他相关疾病。
（6）体格检查：详细记录患者的身体状况，包括生命体征、体格指标、特殊体征等。
（7）辅助检查：记录患者的实验室检查、影像学检查等结果。
（8）诊断：根据患者的症状、体征和检查结果，明确诊断。
（9）治疗方案：根据诊断结果，制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
（10）随访：记录患者的治疗效果和随访情况。
4. 病历签名病历应由主治医师亲自书写，并在病历末尾签名确认，确保病历的真实性和可靠性。
三、病历管理制度1. 病历保密医务人员应严格遵守患者隐私保护法律法规，确保患者病历的保密性。
2. 病历归档（1）病历应按照科室和患者姓名的首字母顺序进行归档，便于查阅和管理。
（2）病历归档时应注明归档日期和归档人员的签名。
3. 病历查阅（1）医务人员查阅病历时应填写查阅登记表，包括查阅日期、姓名、查阅目的等。
(完整版)病历书写制度
病历书写制度一一律用蓝黑或碳素墨水钢笔书写，门急诊病例或需复写的资料可以使用蓝黑或黑油水的圆珠笔书写，字迹清楚端正，内容准确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。
二病历书写医师签全名。
三病历一律用中文和医学术语书写，疾病和手术分类名称必须使用通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。
四病历中术前谈话、重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明书签字，必须由本院医师承担。
五、病历具有法律效力，书写中如出现错字时，应当用双线划在错字上，不得用刮、粘、涂、等方法掩盖或取出原字迹。
上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚可辨，以示负责。
六、入院记录、再入院记录、多次入院记录应在患者入院后24h 内完成。
实习医师、进修医师或未取得执业医师资格的本院医师书写的病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。
七、首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，必须由取得执业医师资格的本院医师书写。
其内容包括病史特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。
八、病程记录应详细记载患者全部诊治过程，应记录患者在诊治过程中病情发展或变化（主要诊断和体征）的分析、判断、处理措施及治疗效果，同时应有将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者的记录及患者家属对诊治工作的意见。
九、危重病人随时记录，一般病人每日或隔日记录一次，病情稳定的慢性病人每三日记录一次或每周记录两次，凡下病危通知的病人每日均应记录十、阶段小结：①第1次阶段小结应在住院后4周完成；②以后每个月写1次阶段小结。
十一、转科患者要求转出科室写“转科记录（转出记录）”，转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理。
主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。
十二、死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，内容包括入院日期、入院诊断、入院时病情简介、诊治经过、抢救经过、死亡原因、死亡时间（具体到分钟）。
病历书写制度
病历书写制度篇一：(3)病历书写制度病历书写制度1、病历一律用蓝墨或黑色钢笔书写，字迹要清楚端正，内容要准确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。
2、病历书写医师签全名。
3、病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须使用国际（ICD-10和ICD-9-CM-3）标准或国内学术机构公布的命名填写，对无中文译名的公认的综合证，要写英文全名。
4、术扩化疗的诊断，首页统一写××术后状态。
在首页翻页特殊治疗一栏处注明化疗内容。
5、病案中术前谈话签字、重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明书签字，必须由本院医师承担。
6、病历具有法律效力，如有重要的修改处一定要签名或盖章，以示负责。
7、入院记录住院病历应在患者住院后24小时内完成。
实习医师、进修医师书写的住院病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。
危重、急症患者要及时书写首次病程记录，普通患者要求在8小时内容。
8、病程日志应详细记载患者全部诊治过程，危重或病情突然变化的病例应随时记录，病情平稳72小时后允许2-3天记录1次病程日志；慢性患者允许5天（含休息日）记录1次。
9、阶段小结：第1次阶段小结应在住院后4周末完成；以后每个月写1次阶段小结。
10、转科患者要求转出科室与“转科记录”（转出记录），转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理，主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。
11、出院（包括转院）病历应于患者出院后48小时内完成，在逐项认真填写病历首页后，主治医师、科主任审查签名后方可归档。
12、死亡病历应于患者死亡后24小时内完成，要求保管好所有资料，不得丢失。
做好抢救记录，死亡讨论记录和死亡记录。
凡做尸解者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病案。
13、每一项记录前必须有日期、时间。
用北京标准时间24小时方法、阿拉伯数字顺序书写表示，如1989-12-19，9：20。
14、各种病历记录均应按卫生部及省卫生厅制定并下发的《病历书写规范》要求认真书写。
病历书写制度 病历书写管理制度5篇
病历书写制度病历书写管理制度5篇病历书写管理规定篇一一、医院医疗质量委员会负责全院病案的技术指导、咨询和质量管理，组织检查评比及执行奖惩措施。
医院病历质控小组负责组织检查评比及执行奖惩措施等具体的病历质控工作。
二、病案室负责做好全院病案的收集、整理、存档、保管工作。
三、病案上架前，由医院病历质控小组负责对病案书写质量进行评审，对不符合质量要求的病案提出修改意见。
四、各临床科室设病案质量专管医生和专管护士，负责做好本科室的病案质控的管理工作。
其工作职责：(一)做好本科室病案质量自查工作。
仔细核对住院病案首页各项目的填写是否正确、完整，如发现项目不全或记录不完整、不符合规定要求，应及时通知有关医务人员填补或更正。
对问题较多需部分或大部分重写的病历，应提出修改意见后退还给书写医生重写。
(二)做好出院病案、卡片的检查与催办工作，防止病案积压，保证归档病案流程的及时性。
(三)对病历质控小组抽查后反馈回来的不符合质量要求的病案，在两周内完成修改、订正，做到病案不缺项、书写规范、装订符合要求，检查评分达到90分以上。
(四)做好本科室病案的收集、保管工作，确保住院病案不遗失、不缺损。
五、病案质量检查与奖罚(一)病案质量检查分院、科两级。
各科室病案质量专管员应对每份出院病历先进行自查，确认达标后，在五个工作日内送到病案室。
(二)医院病历质控小组每月随机抽查各病区一定数量的归档病案和运行病案，检查评分结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。
(三)除医院病历质控小组每月对归档病案抽查外，医院医疗质量管理委员会不定期对各病区的归档病案和运行病案组织抽查，抽查结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。
病历书写管理规定篇二一、病历质量书写要求：1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《浙江省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。
门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。
病历书写规范及管理制度
病历书写规范及管理制度病历是医疗卫生机构中非常重要的文书，对于病人的治疗和护理具有重要的指导作用。
为确保病历的准确性、完整性和一致性，以及方便日后的管理和查询，制定病历书写规范及管理制度是至关重要的。
一、病历书写规范1. 病历名称：每一页病历的顶部应注明病历名称，包括医疗机构名称、病人姓名、性别、年龄等基本信息，以及就诊日期和科室。
2. 病史陈述：医生应详细记录病人主诉、病史、家族史、过敏史等内容。
叙述应清晰明了，逻辑完整，语句通顺；必要时引用病人的原话或引用实验室及其他检查的结果。
3. 体格检查：医生应详细记录病人的体格检查结果，包括但不限于生命体征、皮肤、头颅、胸部、腹部、四肢等各系统的检查。
每一项检查应以准确的数据和描述方式来呈现。
4. 诊断与鉴别诊断：医生应明确记录初步和最终的诊断结果，并列举其他可能的鉴别诊断。
诊断结果应基于详细的病史、体格检查、实验室检查等，并符合国家与本地区的相关诊断标准。
5. 医嘱与处方：医生应准确记录针对病人的医嘱与处方，包括药物名称、剂量、用法及用量、疗程等信息。
同时，应记录诊断依据、治疗目标和注意事项等内容。
6. 治疗效果及建议：医生应记录病人的治疗效果，包括病人的体征、症状是否有改善，以及实验室检查和其他影像学检查结果等。
同时，根据病情给出进一步的建议和指导。
二、病历管理制度为了提高病历的质量和管理效率，医疗机构应建立完善的病历管理制度，具体包括以下几个方面：1. 病历书写规范培训：医疗机构应定期组织病历书写规范的培训，包括新入职医生和护士的培训，以及定期的复习和巩固。
通过培训，提高医务人员的病历书写水平和意识。
2. 病历审核和质量管理：医疗机构应设立病历审核机构或委员会，负责对病历进行审核和质量管理。
他们应对病历的准确性、完整性和一致性进行检查，并提出修改意见和建议。
同时，医疗机构应建立病历质量评估指标，定期进行评估，以提高病历的质量。
3. 病历电子化：医疗机构应积极推进病历的电子化管理，建立和完善电子病历系统。
病历书写制度
病历书写制度一、病历书写的一般要求：（一）病历书写要认真执行卫生部制定的《病历书写基本规范》，应当客观、真实、准确、及时、完整。
（二）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
力求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
（三）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
（四）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
中医术语的使用依照有关标准、规范执行。
诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
（五）度量衡均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。
一律采用中华人民共和国法定计量单位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫升(ml)、千克(Kg)、克(g)、毫克(mg) 等书写。
（六）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。
各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。
（八）、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
（九）、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、自费药的使用及实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
（十）、按规定真实、客观地完成患者评估制度相关内容。
二、门诊病历书写要求（一）、门诊病人一律建立门诊病历，患者保管。
医疗核心制度18条病历书写制度
医疗核心制度18条病历书写制度病历是医疗过程中非常重要的一环，对于医院、医生和患者来说都是至关重要的。
因此，建立规范的病历书写制度对于提高医疗质量和保障医患双方的权益具有重要意义。
本文将介绍医疗核心制度中的18条病历书写制度，并对其进行详细解析和说明。
第一条，病历书写应遵循“七个准确”原则。
即准确记录患者基本信息、主诉、病史、既往史、体格检查、辅助检查和诊断。
第二条，病历书写应遵循“三个及时”原则。
即及时记录患者就诊时间、就诊诊断和治疗计划，并在诊疗过程中随时更新病历。
第三条，病历书写应遵循“两个实际”原则。
即实际反映患者主述症状和实际经过，不得夸大或缩小病情。
第四条，病历书写应遵循“明确诊断、治疗方案和预后”原则。
即在病历中明确患者的诊断结果、治疗方案和预后，为后续的治疗提供参考。
第五条，病历书写应遵循“提交审核、签署和盖章”原则。
即医生应将病历提交医院专门的审核部门进行审核，并在病历上签署和盖章。
第六条，病历书写应遵循“保密性”原则。
即医生应妥善保管患者病历，不得泄露患者隐私信息。
第七条，病历书写应遵循“杜绝错别字、记录齐全”原则。
即医生应认真书写病历，避免错别字和漏写关键信息。
第八条，病历书写应遵循“规范术语、清晰表达”原则。
即医生应使用规范的医学术语，避免使用口头或不规范的描述方式。
第九条，病历书写应遵循“多学科协作、合理安排”原则。
即医生应在病历中明确多学科协作的内容和工作安排。
第十条，病历书写应遵循“标示医师身份、病历完整”原则。
即医生应在病历上标明自己的医师身份，并确保病历内容完整，不得随意删除或修改。
第十一条，病历书写应遵循“保存电子病历备份、定期文件归档”原则。
即医院应对电子病历进行定期备份，并按照规定对纸质病历进行归档。
第十二条，病历书写应遵循“提高病历质量、加强病历教育”原则。
即医院应加强对医生的病历培训和教育，提高病历书写质量。
第十三条，病历书写应遵循“病历查房制度、病历联合评审”原则。
病历书写基本规范和管理制度
病历书写基本规范和管理制度病历书写基本规范和管理制度病历记录是医疗服务的基本要素，为保障患者的安全和医疗机构的精细管理，病历书写规范和管理制度尤为重要。
本文将着重介绍病历书写基本规范和管理制度。
一、病历书写基本规范1.书写格式统一：病历应使用规定的纸张，字迹规范、整齐清晰，必要时应使用大写字母。
病历内容应按照规定格式书写，包括基本情况、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等内容。
2.时间记录需要准确：在病历记录中，所有的时间都是必须准确记录的，包括患者的就诊时间，医疗人员的查房时间，护理人员的护理时间等。
对于急诊或者重症患者，时间的记录就显得更为重要。
3.病历应密封保存：病例记录表上的数据包含着一份医学档案，需要对此做好保密工作。
病历应当妥善保存，不得私自篡改，更不能随意泄漏患者隐私。
4.书写应规范简明：病历的书写是向患者，向家属，向同行，向自己解释诊疗过程和治疗的一种方式。
书写应准确、简明、流畅，不得出现模糊不清之处。
5.病历书写应有交代：病历的书写是医护人员对于病情掌握和处理的一种反映。
对于病情发展的健康状态，应该进行具体的阐述和说明，而且最好加上自己的主观想法和处理经验。
二、病历管理制度1.病历书写必需要认真核实试：对于每个就诊者的病历，医生都需要认真核实，合理组织记录，并严格管理好全部的书写原始资料。
确保病历的内容准确无误，不得虚假，不得删除，不得篡改，更不能私将出来。
2.打印份额实行病历管理：在医疗机构中，病历管理需要确保在患者就诊之后，及时、准确记录各类医疗信息。
并通过良好的信息化技术，将患者的看病历程体现在电子病历中，确保患者和医护人员在任何时间，任何场合都能降低距离和障碍，进一步促进健康教育。
3.病历复查极为重要：在医生与病人之间的沟通比较复杂的情况下，常常有许多地方容易有偏差，这就要求医护人员要对于病历进行重复审查，排除错误，确保病人的诊疗、照顾不会受到影响。
病历书写制度
病历书写制度(一)病历应按规定格式书写，如实反映病情和检查、治疗情况，力求准确完整；文词简练，通顺易懂，医学术语准确，楷书签署全名，按规定次序排列整齐。
(二)门诊病历由病人或家属填写一般项目(本人不能书写的由挂号室工作人员代为填写)，医师书写主诉、重点病史、体检、初步诊断及处理意见。
(三)住院病历的书写要求。
1、新入院的伤病员，应在24小时内完成“入院记录”；大批伤病员入院时，由科主任酌情确定完成时间，急诊、重危伤病员应当及时书写“首次病程记录”，并按时完成“入院记录”。
2、“入院记录”包括：一般项目，主诉，现病史，与疾病有关的过去史、个人史、家族史，体格检查，化验检查，特殊检查，专科情况，病情分析，初步诊断或诊断，签署全名。
未确诊者待确诊后再补记最后诊断，并签署全名和注明日期。
凡有药物过敏史的伤病员，应在个人史中用红笔在过敏药物的名称下划红线或用红笔注明。
3、实习医师应当书写“入院病历“。
新毕业住院医师须先写“入院病历”，经科主任批准后，可写“入院记录”。
上级医师应及时审修、补充，并签署全名。
4、“病程记录”包括：病情变化，检查所见，病情分析，鉴别诊断，治疗过程和效果，下一步诊疗计划，上级医师查房和对病情的分析及诊疗意见。
凡施行首次开展的新技术、新疗法和特殊处置时，应当记明施行的方法和时间，疗程结束后应写小结。
“首次病程记录”应在伤病员入院后2小时内完成，主要内容为简要病史，体检所见，有诊疗价值的检验和特殊检查结果，诊断及鉴别诊断依据，诊疗计划等。
以后对一般伤病员2～3日写1次，慢性伤病员5～7日写1次，每月写阶段小结。
重危、大手术后伤病员的病情应当及时记录，每日至少1次。
5、手术伤病员的术前讨论(小结)、手术记录、麻醉记录、术后记录等，均应详细记录。
6、“科间会诊记录”由会诊医师在病程记录页内书写会诊意见，并签名。
院内或邀请院外医师参加的“集体会诊记录”，由经治医师或上级医师指定的医师负责记录，另页书写，并经上级医师审签。
病历书写制度
病历书写制度一、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、清洁，不得删改、剪贴。
各种记录均应注明年月日，记录人签全名。
门诊病历由挂号室填写好一般项目，由医师书写主诉、重点病史、体检（其字数不少于50个汉字）、初步诊断及处理意见。
二、新入院病员的入院记录，由住院医师认真地书写。
有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。
入院病历不可代替入院记录。
三、新分来本院的大专或中专毕业生要求书写完整病历，经主治医师或科室主任认定可以写入院病历后，方可改为写入院病历。
四、要求病历必须在24小时内完成，对急症、危重病员要即时书写首次病程记录，情况许可时，及时完成病历或入院录。
五、病历书写应按四川省卫生厅《病历书写规范》，2004年1月重庆医科大学儿童医院主编《儿科医疗文书书写规范》执行，不得遗漏。
六、实习医师书写的病历，由带教医师审查，以红墨水笔修改及签名，修改过多应重抄。
七、病程记录包括病情变化、检验报告、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊断意见、治疗经过与疗效、更改治疗理由、安排某些检查的目的。
凡施行特殊处理时，有些特殊损伤性检查或价格贵的检查必须经过病人或家属同意后才检查，要记明施行方法和时间。
一般病员每天记录一次，危重病员和骤然恶化病员应随时记录；慢性病员至少每2-3天记录一次。
八、科间会诊由邀请科提出会诊目的和要求，会诊医师填写会诊意见并签字，集体会诊及疑难病例的讨论，应由会诊的科室做详细记录。
九、医师轮换时，应填写交班和接班记录。
十、凡决定转科或转院，必须书写记录，前者由主治医师审查签字，后者由科主任审查签字。
十一、出院记录于病员出院前完成。
内容包括病历摘要、各项检查要点、治疗经过、出院情况和出院后建议。
死亡记录应及时完成，除写病历摘要，治疗经过外，应记录抢救措施，死亡时间，死亡原因。
上述两项记录均由经治医师书写，主治医师审查签字。
凡做尸体解剖者，应有详细的病理解剖记录及病理诊断。
病历书写制度
病历书写制度一、基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
病历书写过程中，如一页纸修改超过三处（或连续 5 个字以上），应重新书写（或打印），以保证病历的整洁。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签全名于右下方。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医院注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时，修改人员在修改处签名并注明修改日期，并保持原记录清楚、可辨。
如一页纸修改超过三处，应重新抄写（或打印），以保证病历的整洁（注意当页如有患方签名或已复印者则不能重新修改、抄写（打印））。
第十条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录。
第十一条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医院负责人或者授权的负责人签字。
病历书写制度
病历书写制度病历书写制度病历书写是医院医务工作中的一项重要工作，对于医疗质量的保障和医疗纠纷的预防具有重要意义。
为了规范病历书写行为，提高病历质量，医院制定了病历书写制度。
一、病历书写的目的和意义病历是医务工作的主要记录，是医务人员对患者病情、诊断和治疗情况进行综合分析和判断的重要依据。
病历书写的目的是为了确保医疗质量和病人安全，为医务人员提供科学的决策依据；同时也是医疗纠纷预防和解决的重要证据，为医患之间建立信任和沟通提供了有效的途径。
二、病历书写的基本要求1.准确性：医务人员应准确记录患者的个人资料、病史、症状、体征、实验室检查结果、诊断和治疗等信息，确保病历的完整和准确。
2.规范性：病历书写应遵循医学术语和写作规范，避免使用不规范的缩写和简写，确保病历的可读性和统一性。
3.完整性：病历应全面记录患者的重要信息，包括病史回顾、体格检查、实验室检查、诊断和治疗等内容，以便医务人员进行科学的诊断和治疗。
4.时效性：医务人员应及时完成病历的书写，尽量在患者就诊结束后的24小时内完成，以防止信息遗漏和遗忘。
三、病历书写的流程1.了解病情：医务人员应仔细询问患者的病史和症状，进行全面的体格检查和实验室检查，以详细了解和评估患者的病情。
2.书写病历：依据病情评估的结果和医学知识，医务人员应规范、准确地书写病历，包括病史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗等内容。
3.审核病历：经主治医师审核通过后，病历可以进入病案室进行归档和存储。
四、病历书写的注意事项1.保护患者隐私：医务人员应尊重患者的隐私权，不得在病历中泄露患者的个人信息，如姓名、身份证号码等。
2.书写清晰：医务人员应使用规范的医学术语和书写方式，保证病历的可读性，并避免书写错误和模糊不清的表述。
3.及时修改错误信息：医务人员如果在病历书写过程中发现错误信息，应及时进行修改，并在病历中注明修改时间和原因。
4.保留原始病历：病历一旦完成后，原始病历应保存好，以备医疗纠纷调查时使用。
病历书写制度(优秀3篇)
病历书写制度（优秀3篇）病历书写管理规定篇一一、住院记录书写要求：1、入院记录是住院病历的缩影，要求原则上与住院病历要求相同，能反应疾病的全貌，但内容要重点突出，简名扼要。
2、入院记录由住院医师或进修医师书写，应在病人入院后24小时内完成。
3、对住院病历中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
二、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：1、因旧病复发而再次住院的病人，由住院医师、实习医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。
2、因新发疾病而再次入院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历及入院记录的要求几格式书写，将过去的住院诊断列入既往史中。
3、书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。
对既往史及家族史等可从略，有新情况应加以补充。
4、再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。
三、表格式病历书写要求：1、表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。
2、表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。
3、表格式病历入院记录内容同住院病历记录的内容。
四、康复住院病历书写要求：康复住院病历是为有功能障碍，需要全面康复的住院者而设计的具有专科特点的病历，原则上与住院病历相同，但康复住院病历书写应突出以下特点和要求：1、以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划。
2、侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点。
3、康复住院病历可分为综合性康复病历和分科性康复病历。
4、综合性康复病历由康复医师书写，内容有主诉、病史、体格检查、化验检查、特殊检查、综合功能评估、病历小结、诊断、诊疗计划等。
医师签全名。
5、分科性康复病历由专科治疗师书写，内容有病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、康复目标、治疗计划、治疗小结及治疗记录，治疗师签全明。
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病历书写制度
(一)病历书写必须遵从客观、真实、准确、及时、完整的原则，必须按规定的内容及格式书写，不能擅自更改项目或颠倒排列顺序。
(二)住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
必要时(如上级医师修改和过敏药物提示)可以按规定用红笔书写或者标注。
(三)病历书写应当使用中文。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等叮以使用外文。
患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。
(四)病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
(五)病历应当使用医学术语按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经本院执业医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由进修所在科室根据其工作的实际情况认定后书写病历。
(六)整个病案书写和阅改要严格体现三级医师查房负责制的原则，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录应有主治医师或以上职称医师签名。
(七)正、副主任医师和主治医师要经常督促检查病案质量，对与自己有关的记录—律使用红色墨水笔亲自修改并在最后注明修改日期，签署全名。
修改时保持原记录清楚、可辨。
未修改时用蓝黑墨水笔签名，以示负责。
(八)因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
(九)入院时的诊断一律写“初步诊断”，记于病历纸的右半侧。
患者住院后，主治医师第一次检查患者所确定的诊断为“入院诊断”，记于病历中线左侧，与初步诊断平行，必须在患者入院后48小时内完成，并注明日期、时间。
凡以症状或体征待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完善或不符合的；上级医师或值班医师应用红笔做出修正诊断，记录于病历纸中线左侧、入院诊断的下方，并签名、注明日期。
主要疾病确诊后，及时写出最后诊断，记于病历纸右半侧、初步诊断的下方，包括病名、确诊日期，并签名。
最后诊断由住院医师记录，主治医师审查后加签名。
(十)中医、中西医结合病历书写中涉及的诊断，应包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。
中医治疗应当遵循辩证论治的原则。
(十一)对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、输血、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由分管院长或者被授权的负责人签字。
(十二)因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理
人或者关系人签署同意书。
代签字者应注明与患者的关系。
(十三)住院志包括入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录，由执业医师书写。
有实习医师者，可由实习医师书写，经带教的执业医师修改并签名后，该住院志视同执业医师书写。
(十四)住院志须在采集病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。
对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。
各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。
患者提及以前所患疾病未得确诊者，其病名应附加引号。
对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。
所述各类事实，应尽可能明确其发生日期(或年龄)及地点，急性病宜详询发病时刻，
(十五)入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。
(十六)除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历；某些特殊病种或专科如需采用表格式入院病历，须经医务科批准。
(十七)疾病诊断和手术名称及编码，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》(最新版)，便于统计和分析。
所用译名暂以《英汉医学词汇》人民卫生出版社出版)为准，疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用文或拉丁文。
(十八)任何记录均应注明年、月、日。
患者的急诊、抢救、手术等记
应记明时刻。
如1991年7月6日下午9时30分，可写作1999—7—6，11：30。
时也可按照“小时、分／上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午；1989．7．30．4；中午12时为12N，
午夜12时为12MN，中午0点30分记为0：30Pm，夜间12点30分记为0：30Am。
(十九)凡有药物过敏史或皮试阳性者，应在长期医嘱单及病历首页上以笔注明禁用药物名称。
(二十)医师书写各项记录告一段落时，应签署本人姓名，签名应清晰易
实习医师所写各项记录，应由住院医师以红笔修正及签名。
修改病历应在8小时内完成。
修改甚多者应予誊清。
(二十一)每张用纸均须填写患者姓名、住院号、页数。
入院记录、完整
病历及病程记录应分别编排页码。
各种表格栏内必须认真填写，不得空缺。
(二十二)中医和中西医结合病历，应增加中医四诊所得资料及中医辨证分析。
西医诊断与中医诊断或辩证分型并列。
其它医护记录亦应反应中医和中西医结合情况。