某某医院病历书写规范与管理制度

病历书写规范与管理制度

1.病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，医务人员必须以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。

2.病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求如下：

2.1住院病历书写应使用电脑打印和蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应尽量保持同一颜色，需要复写的除外），需要复写的资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔。

2.2病历书写应使用中文和医学术语（部分可用外文缩写），尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文药品通用名书写，确无译名时方可使用英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的《简化汉字总表》之规定书写，不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。

2.3各项记录必须有完整日期。统一使用公历，按"年、月、日"顺序填写，住院病历和急诊、门诊病历应注明时刻，时刻的书写采用24小时制。

2.4病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，逻辑性强，文字工整，字迹清晰，标点正确。书写过程出现错字时，应用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

2.5病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏，栏目中没有可填内容者，填写"-"。每张记录表格眉栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。

2.6病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。

2.6.1试用期医务人员书写的病历，应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。

2.6.2进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况，经分管主任（副主任）医师或科主任认定，报医护管理部备案后方可书写病历。

2.7上级医师有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期、修改人员姓名，并保持原记录清楚可辨。修改内容和签名必须用红墨水钢笔或红碳素笔。

2.8各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊断用通用疾病名称，译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式，不得写不恰当的简称（如支扩、高心等）。

2.9计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。

2.10诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序排列。主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。1.诊断名称使用"初步诊断"、"入院诊断"与"出院诊断"。住院医师书写首次病程记录、入院记录时的诊断为"初步诊断"，上级医师首次查房记录中所确定的诊断为"入院诊断"，与病案首页中的入院诊断一致。对入院时诊断不明确者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中记录修正诊断；对诊断不全面者，在病程记录中记录补充诊断。2.出院诊断即以上级医师查房记录中作出的修正诊断和补充诊断为准，并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊日期。

2.11凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红笔注明具体的药物名称。无药物过敏者，应在栏内写"未发现"。

2.12化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其他检查报告应分门别类另纸粘贴。

2.13因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，参加抢救的执业医师应在抢救结束后6小时内据实补记抢救经过并注明，要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。

2.14住院体检患者的记录，按入院记录的内容与要求书写。

2.15进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（即未取得执业医师资格的轮转医师/士）轮转每个专业应书写住

院病历（既往史须有系统回顾，体格检查须对各系统器官的阳性、阴性体征详细描述）不少于5份。上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字。

2.16病历书写质量列为各级医务人员的业务考核内容，并作为晋级考核的必备项目。