某某医院病历书写规范与管理制度
病历书写规范及管理制度
病历书写规范及管理制度病历是医疗工作中非常重要的文件，它记录了病人的疾病过程、诊断和治疗方案等关键信息。
准确、规范的病历书写是医疗安全和病人权益的保障。
为了确保病历的质量和管理，建立健全的病历书写规范及管理制度势在必行。
一、病历书写规范1. 要求清晰可读：医生在书写病历时，应该使用工整、清晰的书写方式。
字迹潦草、模糊不清的病历会给医生之间的交流和病情判断造成困扰。
2. 使用规定格式：病历书写应按照统一的格式进行，常用的格式包括现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗和预后等。
医生应该根据具体情况填写相关信息，确保病历内容的完整性。
3. 详细描述病情：医生在书写病历时，应该尽量详细地描述病情，包括症状的程度、起始时间、诱因等。
这些详细信息对于诊断和治疗具有重要意义。
4. 严格按照时间顺序：医生在书写病历时，要按照时间顺序书写，清楚标注每个检查或治疗的时间。
这有助于医生和其他医护人员了解病情的发展过程。
5. 使用标准化词汇：医生在书写病历时，应该使用标准化词汇。
通俗易懂的描述方式可以提高病历的可读性和理解性，避免因专业术语造成的理解错误。
二、病历管理制度1. 病历使用权限：医院应该建立病历使用权限制度，明确哪些医务人员可以查看和修改病历。
不同权限的人员应该被授予不同的权限等级，以确保病历的安全性和保密性。
2. 病历书写审核：医院应该建立病历书写审核制度，由专门负责病历审核的人员对病历的书写进行审核。
通过审核，可以提高病历的准确性和规范性。
3. 病历存储管理：医院应该建立病历存储管理制度，明确病历的存储期限和存储方式。
病历应该妥善保管，防止丢失或损坏，并及时进行备份。
4. 病历查询和归档：医院应该建立病历查询和归档制度，方便医务人员及时查阅病历。
归档时要按照病案号、病人姓名等关键信息进行分类，确保病历的快速和准确检索。
5. 病历追溯和纠错：医院应该建立病历追溯和纠错制度，及时对病历中的错误进行纠正和修改。
病历书写基本规范与管理制度精选全文
可编辑修改精选全文完整版病历书写基本规范与管理制度1、病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。
医师应签全名。
2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3、新入院患者必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女患者月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。
4、书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。
5、病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。
如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。
6、再次入院者应按要求书写再次入院病历。
7、患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。
8、首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。
凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。
病程记录一般应每天记录一次，(一般患者可2—3日写一次)，重危患者和病情骤然恶化的患者应随时记录。
病程记录由住院医师负责记载，总住院医师、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。
请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。
10、手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
11、凡移交患者均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。
阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。
12、凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。
病历书写与管理制度
五、病历书写与培训
5.1培训制度
（1）医院应建立完善的病历书写培训制度，对新入职医务人员进行病历书写规范培训。
（2）定期组织病历书写培训，提高医务人员的病历书写能力，确保病历质量。
5.2考核与评价
（1）医院应定期对医务人员的病历书写能力进行考核，考核结果作为医务人员业务能力和绩效评价的依据。
（2）监管内容包括病历的真实性、完整性、及时性等方面，确保病历合规。
6.2法律责任
（1）医院应明确病历书写和管理中的法律责任，对违反规定的行为进行责任追究。
（2）医务人员在病历书写和管理过程中，应严格遵守法律法规，维护患者权益，防范法律风险。
七、病历质量控制与持续改进
7.1质量控制指标
（1）制定明确的病历质量控制指标，包括病历完整性、准确性、时效性等方面。
4.2用户权限管理
（1）医院应对病历信息管理系统用户进行权限管理，根据职责和工作需要，合理分配查阅、修改、打印等权限。
（2）用户在使用病历信息管理系统时，应严格遵守操作规程，不得泄露用户名和密码，不得越权操作。
4.3应急预案
（1）医院应制定病历信息安全应急预案，对可能发生的信息安全事件进行预测和防范。
（1）构建病历管理制度评估体系，定期对制度的适用性、有效性和完整性进行评估。
（2）根据评估结果调整和优化病历管理制度，确保制度与时俱进。
十七、病历管理的信息化建设
17.1系统升级与优化
（1）定期对病历管理信息系统进行升级和优化，提升系统性能和用户体验。
（2）引入先进的信息技术，如人工智能、大数据分析等，提高病历管理的智能化水平。
病历书写规范与管理制度范本
病历书写规范与管理制度范本一、病历书写规范1. 病历的格式要求病历应当以病历本作为载体，按照以下格式书写：(1) 页眉：注明病历编号、科别、就诊日期等信息；(2) 页脚：注明页码；(3) 病历题头：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等个人信息；(4) 主诉：患者以自己的语言表达自己的病情；(5) 现病史：包括病程、症状、检查结果等；(6) 既往史：包括过去的疾病史、手术史、用药史等；(7) 个人史：包括家庭史、职业史、饮食史等；(8) 体格检查：包括一般情况、皮肤、头颅、眼、口腔等部位的检查结果；(9) 实验室检查：包括血液、尿液、影像学等检查结果；(10) 诊断：采用明确的疾病名称并注明鉴别诊断；(11) 治疗计划：包括治疗方法、用药方案、手术计划等；(12) 注意事项：包括对患者的护理要求、饮食禁忌等；(13) 病程记录：对病情的发展变化进行记录；(14) 出院记录：包括治疗效果、出院建议等。
2. 病历书写要求(1) 书写内容要准确、详细，避免使用模糊词语；(2) 书写应顺序清晰、逻辑完整，不应出现跳跃或重复现象；(3) 应当使用规范化的医学术语，避免使用含糊不清或歧义的词语；(4) 应当注明记录者的姓名和职称，并规范签名；(5) 书写应当整洁、工整，不得有涂改或涂抹现象。
3. 病历查房规范(1) 医生查房时应按照病历的内容进行询问和体格检查，确保病历的完整性；(2) 医生应当根据患者的情况对病历进行及时更新，记录病情的变化；(3) 查房时发现病历中的错误或不完整之处应及时修改；(4) 医生与患者交流时应注意言辞的规范，不得使用侮辱、歧视等不当言语。
二、病历管理制度范本1. 病历管理的目的和依据(1) 目的：规范病历的书写、填写和管理，提高医疗质量和安全性；(2) 依据：根据《中华人民共和国卫生部令第79号文件》等法律法规。
2. 病历管理的责任部门和人员(1) 责任部门：医院行政部门；(2) 责任人员：医院病案管理科、医院质控科等相关工作人员负责病历的管理和审核。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历是医疗工作中非常重要的文书记录，对于医生诊断、治疗和病人医疗安全具有重要意义。
因此，病历书写的规范与管理制度显得尤为重要。
本文将从病历书写的基本规范和管理制度两方面展开讨论。
一、病历书写的基本规范1.1 书写清晰病历应该以工整、清晰的字迹书写，避免模糊、潦草的情况出现。
1.2 逻辑清晰病历内容应该按照病史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗等顺序进行书写，保持逻辑清晰。
1.3 完整准确病历中的内容应该完整准确，包括患者的个人信息、主诉、既往史、家族史、药物过敏史等，细节不可忽略。
二、病历书写的管理制度2.1 保密性管理医院应建立健全的病历保密管理制度，确保患者个人隐私信息不被泄露。
2.2 规范化培训医院应定期开展病历书写规范化培训，提高医务人员的书写水平和质量。
2.3 审核制度医院应建立病历审核制度，对医生书写的病历进行定期审核，及时发现问题并进行纠正。
三、病历书写的电子化管理3.1 电子病历系统医院应引入先进的电子病历系统，提高病历书写效率和准确性。
3.2 数据安全医院应加强电子病历数据的安全管理，防止数据泄露和篡改。
3.3 数据备份医院应定期对电子病历数据进行备份，确保数据的完整性和可靠性。
四、医生责任与监督4.1 医生责任医生应按照规范要求认真书写病历，对于不规范的病历需及时进行修改。
4.2 监督机制医院应建立监督机制，对医生的病历书写进行定期抽查，发现问题及时处理。
4.3 病历纠错医生发现病历中有错误或遗漏时，应及时进行纠错并在病历上做出说明。
五、病历书写的质量评估5.1 质量评估标准医院应建立病历书写的质量评估标准，对医生的病历进行定期评估。
5.2 教育指导对于书写不规范的医生，医院应提供相应的教育指导，帮助其提高书写水平。
5.3 激励机制医院可以设立病历书写质量奖励机制，激励医务人员提高书写质量和规范性。
结语：病历书写的基本规范与管理制度对于医疗工作的顺利进行起着至关重要的作用。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度一、引言病历是医疗机构记录患者诊疗过程的重要文件，对于医疗质量的评估、医疗纠纷的解决以及医学研究等都具有重要意义。
为了保证病历的准确性、规范性和完整性，制定病历书写基本规范与管理制度是必要的。
本文将详细介绍病历书写的基本规范和管理制度。
二、病历书写基本规范1. 病历封面（1）病历封面应包括患者基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。
（2）封面上应标注病历的类型，如门诊病历、住院病历等。
（3）封面应标明病历的填写日期和填写人员的姓名及职称。
2. 病历格式（1）病历应按照统一的格式进行书写，包括病历标题、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
（2）病历内容应按时间顺序进行书写，确保逻辑清晰。
3. 病历语言（1）病历应使用规范、准确、简洁的语言进行描述，避免使用模糊、主观的词语。
（2）应使用标准的医学术语进行描述，避免使用口语化的表达方式。
4. 病历签名（1）病历应由主治医生亲自签名，并注明签名日期。
（2）对于多科室合作的病历，各参与医生应分别签名，并注明签名日期。
三、病历管理制度1. 病历填写责任（1）医生应按照规范要求填写病历，并对病历的真实性和准确性负责。
（2）医生应及时完成病历的书写，避免延误。
2. 病历审核（1）医疗机构应设立病历审核岗位，对填写的病历进行审核，确保病历的规范性和完整性。
（2）审核人员应具备相关专业知识，对病历内容进行准确评估，并及时反馈问题和建议。
3. 病历归档（1）医疗机构应建立病历归档制度，确保病历的安全和保密性。
（2）病历应按照患者的住院号或门诊号进行归档，便于查找和管理。
4. 病历保存时间（1）医疗机构应根据法律法规的要求，确定病历的保存时间。
（2）对于成年患者，病历保存时间一般为30年；对于未成年患者，保存时间为18周岁后的30年。
5. 病历查阅权限（1）医疗机构应建立病历查阅权限管理制度，确保病历的隐私和安全。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的一环，它不仅是医生诊断和治疗的依据，也是医院管理和医疗质量评估的重要指标。
因此，建立病历书写的基本规范与管理制度对于提高医疗质量、保障医患双方权益具有重要意义。
本文将从四个方面详细阐述病历书写的基本规范与管理制度。
一、病历书写的基本规范1.1 书写格式规范在病历书写中，应遵循统一的格式规范，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。
每个部分应有明确的标题，便于阅读和理解。
同时，应注意书写的规整性和整洁性，避免出现潦草、涂改或者模糊不清的情况。
1.2 语言表达规范在病历书写中，应使用准确、简明的语言表达，避免使用模糊、含糊不清的词语。
应注意使用医学术语，避免使用俚语或者不规范的缩写。
同时，应注意书写的逻辑性和连贯性，确保内容的完整和准确。
1.3 时间记录规范在病历书写中，应准确记录就诊时间和医疗操作时间。
对于每次就诊，应记录就诊日期、时间和持续时间。
对于医疗操作，应记录操作日期、时间和操作者的姓名。
这样可以帮助医生和医院进行时间管理和工作量评估。
二、病历书写的内容规范2.1 患者基本信息在病历书写中，应准确记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
这些信息对于医生和医院进行患者管理和后续随访具有重要意义。
2.2 病史记录在病历书写中，应详细记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史和家族史等内容。
主诉应准确反映患者的症状和就诊目的，现病史应详细记录患者的病情发展过程，既往史应包括患者的手术史、疾病史和药物过敏史等信息，个人史和家族史应记录与患者疾病相关的信息。
2.3 诊断和治疗记录在病历书写中，应准确记录医生的诊断和治疗方案。
诊断应基于患者的症状和体征，遵循医学诊断的规范和流程。
治疗方案应详细记录医生的治疗意见和药物处方，包括药物名称、剂量和用法等信息。
三、病历书写的管理制度3.1 病历书写责任制医院应建立病历书写责任制，明确医生和护士的病历书写职责。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的一环，它不仅是医生诊疗的依据，也是医疗质量评估的重要依据。
合理规范的病历书写可以提高医疗质量，保障患者的权益。
本文将从五个大点阐述病历书写的基本规范与管理制度。
正文内容：1. 病历书写的基本规范1.1 书写格式规范- 病历纸张规格与布局要求- 字迹清晰、工整，避免使用涂改液- 书写要规范、简洁，不得使用口语化或者缩写词1.2 病历内容要求- 病历必须包含患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容- 病历内容要准确、完整，不得浮现遗漏或者错误信息- 病历要及时更新，记录患者的每次就诊情况2. 病历书写的隐私保护2.1 保密责任- 医务人员要严格遵守保密法律法规，保护患者隐私- 病历只能在合法授权的情况下被查阅或者复制2.2 电子病历的安全性- 电子病历系统要有完善的权限管理机制，确保惟独授权人员可以访问患者信息- 加强网络安全措施，防止病历信息被非法获取或者篡改3. 病历书写的规范培训与管理3.1 培训医务人员- 医院应定期开展病历书写规范培训，提高医务人员的书写水平和意识- 强调病历书写的重要性，以及规范要求和注意事项3.2 审查与反馈- 建立病历书写质量评估制度，定期对病历进行审查与反馈- 对书写不规范的医务人员进行培训或者纠正，确保病历质量3.3 病历管理制度- 建立病历管理制度，明确病历的保存、归档、销毁等流程- 设立专门的病历管理部门，负责监督和管理病历的存储和使用4. 病历书写的质量控制4.1 审查病历质量- 由专门的医务人员对病历进行质量审查，确保病历的准确性和完整性4.2 质量评估与反馈- 定期开展病历质量评估工作，发现问题及时进行反馈和整改4.3 建立病历质量奖惩制度- 对病历书写质量较高的医务人员予以表彰和奖励- 对病历书写质量不合格的医务人员进行纠正和处罚5. 病历书写的电子化管理5.1 电子病历系统的建设- 医院应建立完善的电子病历系统，实现病历的电子化管理5.2 电子病历的使用- 医务人员要熟练掌握电子病历的使用方法，确保信息的准确录入和查询5.3 电子病历的安全性- 加强电子病历系统的数据备份与恢复机制，防止数据丢失- 定期更新电子病历系统，修复漏洞，提高系统的安全性总结：病历书写的基本规范与管理制度是医疗工作中不可忽视的重要环节。
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病历书写规范与管理制度
1.病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，
是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务
人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进
行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院
的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教
学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，
医务人员必须以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。
2.病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基
本要求如下：
2.1住院病历书写应使用电脑打印和蓝黑墨水、碳素墨水（整
份病历应尽量保持同一颜色，需要复写的除外），需要复写
的资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔。
2.2病历书写应使用中文和医学术语（部分可用外文缩写），
尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文药品通用
名书写，确无译名时方可使用英文书写。简化字按1964年
中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的《简化汉
字总表》之规定书写，不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯
数字书写。
2.3各项记录必须有完整日期。统一使用公历，按"年、月、
日"顺序填写，住院病历和急诊、门诊病历应注明时刻，时
刻的书写采用24小时制。
2.4病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突
出，逻辑性强，文字工整，字迹清晰，标点正确。书写过程
出现错字时，应用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等
方法掩盖或去除原来的字迹。
2.5病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，
不得遗漏，栏目中没有可填内容者，填写"-"。每张记录表
格眉栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填
写齐全。
2.6病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。
2.6.1试用期医务人员书写的病历，应经过我院具有执业资
格的医务人员审阅、修改并签名。
2.6.2进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作
的实际情况，经分管主任（副主任）医师或科主任认定，报
医护管理部备案后方可书写病历。
2.7上级医师有审查和修改下级医务人员书写的病历的责
任。修改时应注明修改日期、修改人员姓名，并保持原记录
清楚可辨。修改内容和签名必须用红墨水钢笔或红碳素笔。
2.8各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往
疾病名称应加引号。疾病诊断用通用疾病名称，译名应以《英
汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不
得写化学分子式，不得写不恰当的简称（如支扩、高心等）。
2.9计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。
2.10诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名
称要分清主次，按顺序排列。主要疾病应列于最前，其他诊
断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能包括病
因、病理和病理生理的诊断。1.诊断名称使用"初步诊断"、
"入院诊断"与"出院诊断"。住院医师书写首次病程记录、入
院记录时的诊断为"初步诊断"，上级医师首次查房记录中所
确定的诊断为"入院诊断"，与病案首页中的入院诊断一致。
对入院时诊断不明确者，随着住院期间病情的明朗化，在病
程记录中记录修正诊断；对诊断不全面者，在病程记录中记
录补充诊断。2.出院诊断即以上级医师查房记录中作出的修
正诊断和补充诊断为准，并在患者出院时据实填写病案首页
上的确诊日期。
2.11凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红笔注
明具体的药物名称。无药物过敏者，应在栏内写"未发现"。
2.12化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其他
检查报告应分门别类另纸粘贴。
2.13因抢救急危重症患者未能及时书写病历的，参加抢救的
执业医师应在抢救结束后6小时内据实补记抢救经过并注
明，要记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。
2.14住院体检患者的记录，按入院记录的内容与要求书写。
2.15进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（即未
取得执业医师资格的轮转医师/士）轮转每个专业应书写住
院病历（既往史须有系统回顾，体格检查须对各系统器官的
阳性、阴性体征详细描述）不少于5份。上级医师在全面了
解病情基础上进行审查、修改并签字。
2.16病历书写质量列为各级医务人员的业务考核内容，并作
为晋级考核的必备项目。