HFMEA实战案例

A
B
A2:住院医师开具电子医嘱
A3:住院医师确认并提交
医嘱班护士处理医嘱次流程图
处理医嘱 电脑显示新医嘱
B
核对
B3
B1 B2
是
医生 重新
A2
开具
是
医嘱
否 有
B4
误
提
转抄
交
否 执行单医CFra bibliotek嘱B5
药师调剂次流程图
C
C1:药师打印取药单
C3:通知病房护士领药
D
C2-1:双人核对 C2-2:取药 C2-3:再次双人核对并签字
1. 流程步骤
E3-6抽取相应胰岛素剂量
2.
可能失效模式
3.
造成失效的原因
4.
严重程度
5.
发生频率
抽取胰岛素剂 量错误
6.
严重指数
7.
决策（行动或停止）
8.
行动（排除、控制、接受）
9.
描述所采取的行动内涵
10. 成效量测
11. 负责人
12. 管理阶层是否同意该措施
误差 3 2 6
停止
粗心 3 1 3
停止
计算错误 4 1 4
停止
Healthcare FMEA工作单
1. 流程步骤
E6注射后健康教育
2.
可能失效模式
给药后健康教育不到位
3.
造成失效的原因
4.
严重程度
5.
发生频率
6.
严重指数
7.
决策（行动或停止）
8.
行动（排除、控制、接受）
医嘱转抄错误 患者未在
责任心差
4. 严重程度
4
3
4
5. 发生频率
1
1
1
6. 严重指数 7. 决策（行动或停止）
4 停止
3 停止
4 行动
8. 行动（排除、控制、接受）
控制
9. 描述所采取的行动内涵
双人核对
10. 成效量测
11. 负责人 12. 管理阶层是否同意该措施
是否按时给药患 者
吴艳春
YES
Healthcare FMEA工作单
10. 成效量测
考试结果
考试结果
11. 负责人
闫瑞英
闫瑞英
12. 管理阶层是否同意该措施
YES
YES
Healthcare FMEA工作单
1. 流程步骤
E3胰岛素注射流程
2.
可能失效模式
病人配合程度 欠佳
3.
造成失效的原因
病人外出 依从性差
4.
严重程度
2
4
5.
发生频率
1
1
6.
严重指数
2
4
7.
决策（行动或停止）
停止
停止
8.
行动（排除、控制、接受）
9.
描述所采取的行动内涵
10. 成效量测
11. 负责人
12. 管理阶层是否同意该措施
病人不重视 3 1 3
停止
Healthcare FMEA工作单
1. 流程步骤
E3-1核对胰岛素类型和注射剂量、注射时间及患
者身份
2. 可能失效模式
给药时间错 误或漏给药
3. 造成失效的原因
4 3 12 行动 控制 书面要求 转抄医嘱错误数
抄写不 完整 3
1
3
停止
药名用 简称
3
书写错误 4
2
1
6
4
停止
停止
11. 负责人 12. 管理阶层是否同意该措施
马欣 YES
Healthcare FMEA工作单
1. 流程步骤
2. 可能失效模式 3. 造成失效的原因 4. 严重程度 5. 发生频率 6. 严重指数 7. 决策（行动或停止） 8. 行动（排除、控制、接受） 9. 描述所采取的行动内涵
YES
Healthcare FMEA工作单
1. 流程步骤
2. 可能失效模式 3. 造成失效的原因
B2护士处理医嘱
核对错误 专业知识欠缺
未核对
工作不认真
4. 严重程度 5. 发生频率 6. 严重指数 7. 决策（行动或停止） 8. 行动（排除、控制、接受） 9. 描述所采取的行动内涵
4 2 8 行动 控制 专业知识学习
1. 流程步骤
C2药师调剂按取药单摆药
2. 可能失效模式 3. 造成失效的原因
4. 严重程度 5. 发生频率 6. 严重指数 7. 决策（行动或停止） 8. 行动（排除、控制、接受） 9. 描述所采取的行动内涵
10. 成效量测
取药错误（2） 超过药品有效期
4
一种药品多个厂 家
3
1
3
4
9
行动
行动
控制
控制
10. 成效量测
11. 负责人 12. 管理阶层是否同意该措施
C2药师调剂按取药单摆药
取药错误
未核对 4 1 4
停止
责任心差 3 1 3
停止
药名相似 3 3 9
行动 控制
包装相似 3 3 9
行动 控制
不同标识、 颜色标识、 分别放置 固定放置
取错药品数 取错药品
量
数量
姚凤霞
姚凤霞
YES
YES
Healthcare FMEA工作单
4
未理解上级 医师医嘱
3
5. 发生频率
2
2
2
2
6. 严重指数
6
8
8
6
7. 决策（行动或停止）
停止
行动
行动
停止
8. 行动（排除、控制、接受）
控制
控制
9. 描述所采取的行动内涵 10. 成效量测 11. 负责人
上级医师督 查
错误医嘱数 量
赵鹏
专业知识 学习
专业考试
赵鹏
12. 管理阶层是否同意该措施
YES
2、等级医院评审标准中对高危药品使用管理有严格要求。
检核以下条件：
□警讯事件显示该事件会危及病人安全
∨内部异常事件报告显示经常发生或高严重度
□外部的资料显示该事件经常发生或高严重度
□欲导入一个新系统或新流程
其他 无
步骤2：组成团队
FMEA团队名称 晨曦团队
开始日期 2015-10-25
注射胰岛素缺陷发生率得到明显下降。
Healthcare FMEA 工作单一
步骤1：选择需要检视的流程。（阐述理由并明确界定该流程的范围）
本失效模式与效应分析着眼于对糖尿病患者胰岛素注射安全管理的应用 的流程。
流程范围：自主治医师床边诊断胰岛素治疗到患者注射胰岛素完毕。
本流程属于高风险流程：1、一旦发生错误，可危及患者安全及生命。
团员名单 1 赵 鹏
2 吴艳春
3 闫瑞英
4 马欣
组 长
康玮 副院长
负责记录人员 于 宁
步骤3 绘制流程图
预定结束日期 2015-12-15 5 孟丽丽 6 姚凤霞 7 赵小杰
医生 开具医嘱
A
医嘱班 处理医嘱
B
药师调剂
C
护理人员 取药
D
护理人员 给药
E
医生开具医嘱次流程
A1:主治医师查房
A1-1:告知住院医师并记录
护士领药次流程图
D
D1:接到领药通知 D2:护士取药
D3:药物取回
E
D2-1:核对给药单 D2-2：核对药物 D2-3：双方确认
D3-1:放冰箱、贴床号、姓名 D3-2:装注射装置、贴床号、姓名 D3-3:固定位置放置 D3-4:发现非本科室药物退回药房
护士给药次流程图
E
E1:核对执行单 E2:取药
记录错误
没听清 3 2 6
停止
书写不清楚 3 2 6
停止
写错名称 2 1 2
停止
Healthcare FMEA工作单
1. 流程步骤
A3住院医师开具电子医嘱
2. 可能失效模式
医嘱错误（包括药名，剂量、给药时间、途径）
3. 造成失效的原因 4. 严重程度
对患者病情 医生工作不
不熟悉
认真
3
4
专业知识 欠缺
登记在册、按效期 摆放、先放先用
超过药品数量
按厂家分别放置 发错药品数量
11. 负责人 12. 管理阶层是否同意该措施
姚凤霞 YES
姚凤霞 YES
Healthcare FMEA工作单
1. 流程步骤
D2护士取药
2.
可能失效模式
取药错误
3.
造成失效的原因
4.
严重程度
未核对清单 2
未核对药品 3
5.
发生频率
1
1
6.
严重指数
2
3
7.
决策（行动或停止）
停止
停止
8.
行动（排除、控制、接受）
9.
描述所采取的行动内涵
10. 成效量测
11. 负责人
12. 管理阶层是否同意该措施
未双人核对 2 1 2
停止
Healthcare FMEA工作单
1. 流程步骤
D3-2护士装注射装置、贴床号、姓名
2. 可能失效模式
装错胰岛素笔芯
4.
严重程度
疏忽病人 身份查对
患者粗 心
4
工作量大 3
环境嘈杂 精神不集中
2
2
5.
发生频率
1
1
1
1
6.
严重指数
4
3
2
2
7.
决策（行动或停止）
停止
停止
停止
停止
8.
行动（排除、控制、接受）
9.
描述所采取的行动内涵
10. 成效量测
11. 负责人 12. 管理阶层是否同意该措施
Healthcare FMEA工作单
8.
行动（排除、控制、接受）
9.
描述所采取的行动内涵
10. 成效量测
11. 负责人
9
8
行动
行动
控制
控制
固定位置、明 启用不同颜色标
确标识
识、色彩鲜明
抽查放错位置 数量
闫瑞英
抽查标识不清数 量
闫瑞英
12. 管理阶层是否同意该措施
YES
YES
知识欠缺 3 2 6
停止
Healthcare FMEA工作单
4 1 4 行动 控制 双人核对
4 1 4 停止
10. 成效量测 11. 负责人 12. 管理阶层是否同意该措施
专业考试 赵晓杰 YES
错误医嘱数量 赵晓杰 YES
Healthcare FMEA工作单
1. 流程步骤
2. 可能失效模式 3. 造成失效的原因
B2护士处理医嘱
转抄医嘱错误 字迹潦草
4. 严重程度 5. 发生频率 6. 严重指数 7. 决策（行动或停止） 8. 行动（排除、控制、接受） 9. 描述所采取的行动内涵 10. 成效量测
造成胰岛素使用不当。本研究自２０１5年１1～12月应用失效模式
及效应分析（ＦＭＥＡ）对糖尿病患者住院期间注射胰岛素流程进行
了分析优化。寻找可能导致差错的环节及原因，提出优化的制度和措
施，追踪整改的效果，使糖尿病住院患者注射胰岛素流程不断完善并
得到持续改进。结果系统性改进各关键流程后，失效模式的危机值及
3. 造成失效的原因
责任心 种类不清楚 未认真查 注意力不 外观相
差
对
集中
似
4. 严重程度
3
4
4
3
4
5. 发生频率
1
3
2
1
1
6. 严重指数
3
12
8
3
4
7. 决策（行动或停止）
停止
行动
行动
停止
行动
8. 行动（排除、控制、接受）
排除
控制
控制
9. 描述所采取的行动内涵
10. 成效量测 11. 负责人 12. 管理阶层是否同意该措施
控制
9. 描述所采取的行动内涵 10. 成效量测
专业知识学 习
专业考试
11. 负责人
赵鹏
12. 管理阶层是否同意该措施
YES
Healthcare FMEA工作单
1. 流程步骤
A1主治医生查房告知住院医师并记录
2. 可能失效模式 3. 造成失效的原因 4. 严重程度 5. 发生频率 6. 严重指数 7. 决策（行动或停止） 8. 行动（排除、控制、接受） 9. 描述所采取的行动内涵 10. 成效量测 11. 负责人 12. 管理阶层是否同意该措施
1. 流程步骤
E3-1核对胰岛素类型和注射剂量、注射时间及患 者身份
2. 可能失效模式 3. 造成失效的原因
打错胰岛素 种类
胰岛素笔装错
未查对
护士分不清
4. 严重程度 5. 发生频率 6. 严重指数 7. 决策（行动或停止） 8. 行动（排除、控制、接受） 9. 描述所采取的行动内涵
10. 成效量测
11. 负责人
4
1
4 行动
控制
双人安装、双 人核对
抽查胰岛素笔 安装错误数量
吴艳春
4 1 4 停止
4 1 4 行动 控制 专项培训、单独 考核 专项考核掌握率
吴艳春
Healthcare FMEA工作单
1. 流程步骤
E3-1核对胰岛素类型和注射剂量、注射时间及
患者身份
2.
可能失效模式
3.
造成失效的原因
1. 流程步骤
E3胰岛素注射流程
2.
可能失效模式
3.
造成失效的原因
4.
严重程度
注射胰岛素技 术欠规范
护士缺乏基础 知识
4
注射技术不熟 练
3
护士年资 低
3
5.
发生频率
2
3
2
6.
严重指数
8
9
6
7.
决策（行动或停止）
8.
行动（排除、控制、接受）
行动 控制
行动 控制
停止
9.
描述所采取的行动内涵
基本知识培训 专项技术练习
糖尿病为慢性终身性疾病，目前，该病大多采取饮食控制、口
服降糖药物及注射胰岛素的综合疗法。而胰岛素注射是糖尿病治疗的
主要方法，患者需较长时间或终身使用。糖尿病住院患者皮下注射胰
岛素流程包括：医嘱下达、医嘱查对、中心药房取药、病区护士储存、
注射胰岛素、注射后的护理等环节。由于整个环节流程较多，加之糖
尿病患者治疗的长期性，所以在使用过程中，易导致各种不安全因素，
E3:注射 E4:物品处理 E5:观察疗效 E6:健康宣教
E2-1:双人查对 E2-2:取药 E3-1:核对胰岛素类型和注射剂量、注射 时间及患者身份 E3-2:预混胰岛素需充分混匀 E3-3:安装胰岛素注射笔用针头 E3-4:检查注射部位及消毒 E3-5:根据胰岛素注射笔用针头的长度
明确进针角度
E3-6:抽取相应胰岛素剂量
专项培训 双人核对
专项考试 装错数量
孟丽丽 YES
孟丽丽 YES
使用不 同颜色
标识
专项考 试
孟丽丽
YES
Healthcare FMEA工作单