强迫症治疗的新进展
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基金项目：南京市跨世纪学科带头人后备人员专项基金资助项 目（!""!#"$$）
作者单位万：方!%数""!据& 南京医科大学附示，对 E" 例强迫症患 者分别随机服用氟伏沙明、帕罗西汀或西酞普兰治疗 %" 周 后，E 组的疗效无显著差异［$］。提示西酞普兰的疗效与其他 <<=> 相当。
,# 抗去甲肾上腺素（ >?@8AB>8AC@B>8，DE）能药：0F7G 和 DE 神经元的突触前膜上有 !$ 受体，激动该受体可分别抑制 0F7G 和 DE 释放；其中抑制 0F7G 能引起强迫症状，而抑制 DE 则有抗焦虑效应。可乐宁可激动 !$ 受体。病例报告显 示，可乐宁对伴抽动的强迫症有效，但双盲对照研究未发现 有效。
GF 多巴胺 D! 受体阻断剂：（%）氟哌啶醇。O@D-9?L5 将 氟伏沙明治疗效果不好的 EG 例强迫症患者随机分为加用氟 哌啶醇或安慰剂两组，结果显示，氟哌啶醇组有 H$I 的患者 症状改 善，其 中 伴 慢 性 抽 动 障 碍 的 强 迫 症 全 部（ # N # ）改 善［G］；而安慰剂组则无一例改善［&］。（!）氯氮平。当该药用 于治疗精神分裂症时，!$I 的患者出现强迫症状［K］；而用于 治疗强迫症时，可出现一过性的强迫症状恶化，但长期联合 <<=> 治疗可减少强迫症状［K］。（E）利培酮。双盲研究证实， 利培酮（% J ! 2?，! 次 N +）能强化 <<=> 治疗难治性强迫症 ［ 指对两种 <<=> 或一种 <<=> 和氯米帕明足量足程（%"—%!
EF 中效拟 $(67 药：中效是指该类药物的拟 $(67 强度仅 为中等程度（ 而 <<=> 的拟 $(67 强度为高 等 程 度）。分 别 有：（%）吲哚洛尔。$(67 神经细胞体上有一种 $(67%B 自受 体，激动该 受 体 能 抑 制 $(67 释 放；而 吲 哚 洛 尔 可 阻 断 $( 67%B 受体，导致 $(67 脱抑制性释放。一个双盲研究证实，吲 哚洛尔（!F $ 2?，E 次 N +）能强化 <=> 治疗强迫症状［K］。（!） 碳酸锂。该药可促进 $(67 释放。开放性研究显示，碳酸锂 能强化氟西汀的抗强迫效应；但双盲对照研究并未显示其抗 强迫效应［#］。（E）丁螺环酮。这是一种 $(67%B 受体激动剂。 开放标签研究提示，当该药用到 %" J !" 2?，E 次 N + 时，可强 化氟西汀的 疗 效；但 安 慰 剂 对 照 研 究 却 并 非 如 此［$，#］。（ G ） 曲唑酮。当用到 %"" J !"" 2? N + 时，仅病例报告有效，对照 研究并未发现有效。
逐级暴露与满灌疗法对害怕刺激症状的疗效差异虽无 统计学意义，但治疗专家宁可用逐级暴露。因为满灌暴露的 脱落率高，约 "0- 的患者不能参加满灌暴露，"3- 的患者不 能完成满灌暴露治疗。
单用满灌治疗与满灌治疗联合想像性满灌治疗的疗效 差异起初并无统计学意义，但在随访期间，后者的疗效优于 前者［"3］。
四、手术治疗 这是改善难治性强迫症的最后手段。早期（"1== 年）手 术治疗的有效率高（="- ），而现在（$333—$33$ 年）的有效 率低（.$- H !3- ）。这是由于早期的有效 药 物 少，“ 难 治 性”标准 低；而 现 在 的 有 效 药 物 多，“ 难 治 性 ”标 准 高 所 致［".］。 "# 内囊前支切断术：尽管对 03- 的难治性强迫症有效， 但随访多年后，可见与额叶有关的认知减退（ 如注意迟缓、记 忆和智力障碍），额叶功能低下性人格特征（ 如始动性减退， 导致精神虚弱和情感肤浅；冲动控制能力减退，导致攻击、性 欲亢进）；如损伤纹状体，还可引起物质依赖，导致严重酒中 毒。 $# 深脑刺激：4KN@B8:O 等对 . 例连续入组的强迫症患者 进行内囊前支深脑刺激，结果显示 $ 例改善，" 例无效；未发 现有智力、实施 功 能 和 人 格 改 变［".］。该 手 术 虽 比 内 囊 前 支 切断术的组织破坏性小［.］，但从理论上讲，在脑中穿过微电 极、埋置大电极和慢性刺激丘脑底核等，当电流波散到附近 结构时，还是会引起损伤。 .# 扣带回前部切断术：这是以扣带回皮质前部和扣带纤 维为靶点的切断术。PB% 等报告了 "! 例强迫症患者用该术 治疗，随访 "$ 个月时，, 例（!.- ）有效，且神经心理试验未 显示明显的认知损害［".］。已有报道该术有一过性记忆缺损 和认知损害，不超过 . 个月的头痛、失眠和体重改变［"!］。 扣带回前部切断术 , 个月后，强迫症状持续改善。这种 延迟效果提示，强迫症改善不仅与神经纤维切断有关，而且 还与神经纤维重组有关。2?L&C8@;Q 等报道，随访 " 年后，强
中华精神科杂志 $330 年 $ 月第 ./ 卷第 " 期R SCB> T UOQMCBK;@Q，V8N@LK@Q $330，W?:# ./，D?# "
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周）无效的强迫症］。（!）奥氮平。当奥氮平（ 平均剂量为 ""# $ %& ’ (）强化 ))*+ 治疗难治性强迫症时，!,- 的患者症 状改善"" ’ !，./- 的患者症状改善"" ’ .；当奥氮平（ 平均剂 量为 ,# 0 %& ’ (）用于治疗精神分裂症的强迫症状 / 周，1 例 患者中 , 例有效，. 例无效［,］。还有研究表明，多巴胺 2$ 受 体阻断剂联合 ))*+ 的疗效好［"3］，但单用多巴胺 2$ 受体阻 断剂对强迫症的核心症状无效［/］。
·综述·
喻东山
’ ’ 强迫症虽属神经症，但对其治疗的疗效并不乐观。本文 拟对强迫症的药物、心理和手术治疗的新进展做一综述。
首先，了解强迫症的发生机制，以利于解释治疗的原理。 一、强迫症的发生机制 当健康人遇到危险刺激时，可通过谷氨酸能激活直接通 路（ 额叶眶部!纹状体!苍白球的内侧部!黑质的网状复 合物部!丘脑!额叶眶部），并伴有间接通路（ 额叶眶部! 纹状体!苍白球外侧部!丘脑底核!黑质的网状复合物部 !丘脑!额叶眶部）的相应抑制。强迫症患者的直接通路功 能高于间接通路，导致其将注意固定于危险、暴力、卫生、顺 序和性等方面［%］。氯氮平的拟谷氨酸能作用，可强化直接通 路，恶化强迫。相反，抑制直接通路或增强间接通路功能，则 可治疗强迫症状。$(羟色胺（$()*+,-.*/,*0/12345，$(67）回收 抑制剂（ 85,-/-434 ,590/1:5 34)3;3/-,，<=>）通过拟 $(67 能而抑 制谷氨酸能，进而抑制直接通路［%，!］，治疗强迫症状。!(氨基 丁酸（ ?121(1234-;9/*,3@ 1@3+，ABCB）激 活 间 接 通 路，故 拟 ABCB 能药物可增加间接通路张力，辅助治疗强迫症状。在 黑质致密部，多巴胺 D% 受体激活直接通路，D! 受体抑制间 接通路，因此，当多巴胺升高时可恶化强迫症状。氟哌啶醇 则通过中度阻断 D% 受体而抑制直接通路，高度阻断 D! 受体 而引起间接通路脱抑制性兴奋，辅助治疗强迫症状。暴露和 认知治疗通过衰减直接通路的敏感性，内囊前支切断术通过 破坏直接通路，均能治疗强迫症状［E］。 二、药物治疗 （ 一）药物种类 %F <=>：美国粮食药物管理局已批准 $ 种 <=（> 氯米帕 明、氟伏沙明、氟西汀、帕罗西汀和舍曲林）治疗成年强迫症， 其中 E 种（ 氯米帕明、氟伏沙明和舍曲林）治疗儿童和青少 年强迫症［G，$］。<=> 治疗强迫症的有效率为 H$I J K"I ，但 症状仅改善 E"I J H"I ，且有明显的残留症状［$］。有些人 认为氯米帕明比选择性 $(67 回收抑制剂（ 85L5@/3M5 85,-/-434 ,590/1:5 34)3;3/-,，<<=>）更有效，但多数人认为 <<=> 与氯米 帕明疗效相当，且更易耐受，故推荐 <<=> 为治疗强迫症的首 选药物［H］。 西酞普兰治疗强迫症最具选择性。一个开放标签尝试 性研究显示，给 !& 例强迫症患者用西酞普兰 G" J H" 2? N + 治疗 !G 周，KHI 的患者强迫症状改善 $"I 以上，提示西酞普
!F 文拉法辛：由于该药有拟 $(67 能作用，故能治疗强迫 症。将至少使用 ! 种 <<=（> 氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀或 舍曲林）足量、足程治疗但无效的 !# 例患者随机分为 E 组， 分别服文拉法辛 !!$ J E$" 2? N +，氯米帕明 %$" J !!$ 2? N + 或西酞普兰 G" J H" 2? N + 治疗 %! 周，除脱落患者外，文拉法 辛的有效率为 E N K，氯米帕明为 E N #，西酞普兰为 % N K，提示经 ! 种 <<=> 治疗强迫症无效后，可换用文拉法辛或氯米帕明。
由于 <<=> 能升高氯米帕明血药浓度达 ! 倍以上，而血 药浓度的升高可引起谵妄、癫痫发作或心脏传导阻滞；故当 <<=> 联合氯米帕明时，氯米帕明剂量不得超过 $" 2? N +，且 要分次服用。又因为氟西汀、氟伏沙明和帕罗西汀的药物相 互作用明显，故升高氯米帕明血药浓度的危险性大。相反， 舍曲林和西酞普兰的药物相互作用轻微，故联合氯米帕明较 安全。
"# 暴露万治方疗数：这据是对强迫症最有效的一种心理治疗。$!
项研究一致表明，经暴露治疗的所有患者其强迫症状均显著 减少，且随访期间持续改善。一般认为，治疗专家控制暴露 比自我控制暴露 更 有 效［""］；这 可 能 是 因 为 患 者 自 我 控 制 暴 露的时间较短所致。如果治疗专家控制暴露联合自我控制 暴露，则起效更快。
（ 二）给药剂量及维持治疗 如果强迫症伴有严重焦虑，药物的起始量宜低。如氯米 帕明为 $0 %& ’ (，氟西汀为 "3 %& ’ (，氟伏沙明为 03 %& ’ (，舍 曲林为 $0 %& ’ (，帕罗西 汀 为 "3 %& ’ (。在 治 疗 的 "—. 周 内，逐渐 增 至 治 疗 量。治 疗 量 通 常 较 高，如 氯 米 帕 明 为 $33 H .33 %& ’ (，氟西汀为 ,3 %& ’ (，氟伏沙明为 .33 %& ’ (，舍 曲林为 $33 %& ’ (，帕罗西汀为 03 %& ’ (［,］。 由于强迫症是一种慢性精神障碍，故许多患者需长期治 疗。长期治疗不但能维持疗效，有时还能增强疗效［0］。" 项 对 /0 例强迫症患者的回顾性研究表明，用 ))*+ 治疗 "—. 年后，绝大多数患者的症状改善得以维持或增强；相反，断药 可致复燃［0］。一研究显示，将 )*+ 治疗 , 个月并有效的 ".3 例强迫症患者分为 . 组，即 " 组维持原剂量，" 组维持原剂 量的一半，" 组断药，随访 $ 年后显示，原剂量组和半剂量组 的疗效优于断药组［"］。 （ 三）预后 "# 结局：)I??& 等对 $0" 例强迫症患者平均随访 != 年， 结果显示约 $3- 的患者完全恢复，$/- 的 患 者 部 分 恢 复， .0- 的患者有所改善［0］。 $# 影响因素：有强迫症家族史者、病前有偏执型、精神分 裂样和分裂型等人格障碍者的预后差；而病前为表演型、自 恋型、边缘型、回避型、依赖型和强迫型人格障碍者则不能预 测预后［""］。治疗前有社会功能低下、持续病程［=］、有抽动症 状、高水平超价观念和无明显反强迫动机者的预后也差［""］。 妊娠、产后、流产和经前期等均可恶化强迫症状［"$］。 三、心理治疗
0# 拟 4565 能药物：（"）苯二氮 类 药 物。789:8;; 指 出，对氯米帕明治疗无效的患者换用氯硝西泮后，!3- 的患 者有效，但对照研究未显示有效［0］。氯硝西泮可强化 )*+ 治 疗强迫症的疗效，这在病例系列、双盲、安慰剂 < 对照交叉试 验中均已证实［0］；而阿普唑仑治疗 强 迫 症 无 效［0］。（ $ ）加 巴 贲丁。仅有病例报告表明，该药 . ,33 %& ’ ( 治疗 $ 周能强化 氟西汀治疗强迫症［=］；但交叉设计研究未显示有效。
尽管对03的难治性强迫症有效但随访多年后可见与额叶有关的认知减退如注意迟缓记忆和智力障碍额叶功能低下性人格特征如始动性减退导致精神虚弱和情感肤浅
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强迫症治疗的新进展
中华精神科杂志 !""$ 年 ! 月第 E# 卷第 % 期’ P)34 Q R8*@)31/,*，S5;,91,* !""$，T-LF E#，U-F %
$# 认知治疗：该治疗与自我控制暴露团体治疗的疗效相 似。JK(?LM8@ 等发现，使用 , 次以内的认知治疗会谈，能减 少不适、增加社交和工作能力［=］。在临床实践中，认知治疗 通常与暴露治疗联用，且效果优于单用认知治疗。
家人也能帮助患者接受心理治疗，但其帮助有高、低级 之分。低级帮助只要求家人理解强迫症是一种病，不责备和 处罚患者就行；高级帮助则要求家人帮助患者总结与医生会 谈的要点，帮助患者参加暴露治疗，甚至同患者一道参加自 我控制暴露治疗。
作者单位万：方!%数""!据& 南京医科大学附示，对 E" 例强迫症患 者分别随机服用氟伏沙明、帕罗西汀或西酞普兰治疗 %" 周 后，E 组的疗效无显著差异［$］。提示西酞普兰的疗效与其他 <<=> 相当。
,# 抗去甲肾上腺素（ >?@8AB>8AC@B>8，DE）能药：0F7G 和 DE 神经元的突触前膜上有 !$ 受体，激动该受体可分别抑制 0F7G 和 DE 释放；其中抑制 0F7G 能引起强迫症状，而抑制 DE 则有抗焦虑效应。可乐宁可激动 !$ 受体。病例报告显 示，可乐宁对伴抽动的强迫症有效，但双盲对照研究未发现 有效。
GF 多巴胺 D! 受体阻断剂：（%）氟哌啶醇。O@D-9?L5 将 氟伏沙明治疗效果不好的 EG 例强迫症患者随机分为加用氟 哌啶醇或安慰剂两组，结果显示，氟哌啶醇组有 H$I 的患者 症状改 善，其 中 伴 慢 性 抽 动 障 碍 的 强 迫 症 全 部（ # N # ）改 善［G］；而安慰剂组则无一例改善［&］。（!）氯氮平。当该药用 于治疗精神分裂症时，!$I 的患者出现强迫症状［K］；而用于 治疗强迫症时，可出现一过性的强迫症状恶化，但长期联合 <<=> 治疗可减少强迫症状［K］。（E）利培酮。双盲研究证实， 利培酮（% J ! 2?，! 次 N +）能强化 <<=> 治疗难治性强迫症 ［ 指对两种 <<=> 或一种 <<=> 和氯米帕明足量足程（%"—%!
EF 中效拟 $(67 药：中效是指该类药物的拟 $(67 强度仅 为中等程度（ 而 <<=> 的拟 $(67 强度为高 等 程 度）。分 别 有：（%）吲哚洛尔。$(67 神经细胞体上有一种 $(67%B 自受 体，激动该 受 体 能 抑 制 $(67 释 放；而 吲 哚 洛 尔 可 阻 断 $( 67%B 受体，导致 $(67 脱抑制性释放。一个双盲研究证实，吲 哚洛尔（!F $ 2?，E 次 N +）能强化 <=> 治疗强迫症状［K］。（!） 碳酸锂。该药可促进 $(67 释放。开放性研究显示，碳酸锂 能强化氟西汀的抗强迫效应；但双盲对照研究并未显示其抗 强迫效应［#］。（E）丁螺环酮。这是一种 $(67%B 受体激动剂。 开放标签研究提示，当该药用到 %" J !" 2?，E 次 N + 时，可强 化氟西汀的 疗 效；但 安 慰 剂 对 照 研 究 却 并 非 如 此［$，#］。（ G ） 曲唑酮。当用到 %"" J !"" 2? N + 时，仅病例报告有效，对照 研究并未发现有效。
逐级暴露与满灌疗法对害怕刺激症状的疗效差异虽无 统计学意义，但治疗专家宁可用逐级暴露。因为满灌暴露的 脱落率高，约 "0- 的患者不能参加满灌暴露，"3- 的患者不 能完成满灌暴露治疗。
单用满灌治疗与满灌治疗联合想像性满灌治疗的疗效 差异起初并无统计学意义，但在随访期间，后者的疗效优于 前者［"3］。
四、手术治疗 这是改善难治性强迫症的最后手段。早期（"1== 年）手 术治疗的有效率高（="- ），而现在（$333—$33$ 年）的有效 率低（.$- H !3- ）。这是由于早期的有效 药 物 少，“ 难 治 性”标准 低；而 现 在 的 有 效 药 物 多，“ 难 治 性 ”标 准 高 所 致［".］。 "# 内囊前支切断术：尽管对 03- 的难治性强迫症有效， 但随访多年后，可见与额叶有关的认知减退（ 如注意迟缓、记 忆和智力障碍），额叶功能低下性人格特征（ 如始动性减退， 导致精神虚弱和情感肤浅；冲动控制能力减退，导致攻击、性 欲亢进）；如损伤纹状体，还可引起物质依赖，导致严重酒中 毒。 $# 深脑刺激：4KN@B8:O 等对 . 例连续入组的强迫症患者 进行内囊前支深脑刺激，结果显示 $ 例改善，" 例无效；未发 现有智力、实施 功 能 和 人 格 改 变［".］。该 手 术 虽 比 内 囊 前 支 切断术的组织破坏性小［.］，但从理论上讲，在脑中穿过微电 极、埋置大电极和慢性刺激丘脑底核等，当电流波散到附近 结构时，还是会引起损伤。 .# 扣带回前部切断术：这是以扣带回皮质前部和扣带纤 维为靶点的切断术。PB% 等报告了 "! 例强迫症患者用该术 治疗，随访 "$ 个月时，, 例（!.- ）有效，且神经心理试验未 显示明显的认知损害［".］。已有报道该术有一过性记忆缺损 和认知损害，不超过 . 个月的头痛、失眠和体重改变［"!］。 扣带回前部切断术 , 个月后，强迫症状持续改善。这种 延迟效果提示，强迫症改善不仅与神经纤维切断有关，而且 还与神经纤维重组有关。2?L&C8@;Q 等报道，随访 " 年后，强
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周）无效的强迫症］。（!）奥氮平。当奥氮平（ 平均剂量为 ""# $ %& ’ (）强化 ))*+ 治疗难治性强迫症时，!,- 的患者症 状改善"" ’ !，./- 的患者症状改善"" ’ .；当奥氮平（ 平均剂 量为 ,# 0 %& ’ (）用于治疗精神分裂症的强迫症状 / 周，1 例 患者中 , 例有效，. 例无效［,］。还有研究表明，多巴胺 2$ 受 体阻断剂联合 ))*+ 的疗效好［"3］，但单用多巴胺 2$ 受体阻 断剂对强迫症的核心症状无效［/］。
·综述·
喻东山
’ ’ 强迫症虽属神经症，但对其治疗的疗效并不乐观。本文 拟对强迫症的药物、心理和手术治疗的新进展做一综述。
首先，了解强迫症的发生机制，以利于解释治疗的原理。 一、强迫症的发生机制 当健康人遇到危险刺激时，可通过谷氨酸能激活直接通 路（ 额叶眶部!纹状体!苍白球的内侧部!黑质的网状复 合物部!丘脑!额叶眶部），并伴有间接通路（ 额叶眶部! 纹状体!苍白球外侧部!丘脑底核!黑质的网状复合物部 !丘脑!额叶眶部）的相应抑制。强迫症患者的直接通路功 能高于间接通路，导致其将注意固定于危险、暴力、卫生、顺 序和性等方面［%］。氯氮平的拟谷氨酸能作用，可强化直接通 路，恶化强迫。相反，抑制直接通路或增强间接通路功能，则 可治疗强迫症状。$(羟色胺（$()*+,-.*/,*0/12345，$(67）回收 抑制剂（ 85,-/-434 ,590/1:5 34)3;3/-,，<=>）通过拟 $(67 能而抑 制谷氨酸能，进而抑制直接通路［%，!］，治疗强迫症状。!(氨基 丁酸（ ?121(1234-;9/*,3@ 1@3+，ABCB）激 活 间 接 通 路，故 拟 ABCB 能药物可增加间接通路张力，辅助治疗强迫症状。在 黑质致密部，多巴胺 D% 受体激活直接通路，D! 受体抑制间 接通路，因此，当多巴胺升高时可恶化强迫症状。氟哌啶醇 则通过中度阻断 D% 受体而抑制直接通路，高度阻断 D! 受体 而引起间接通路脱抑制性兴奋，辅助治疗强迫症状。暴露和 认知治疗通过衰减直接通路的敏感性，内囊前支切断术通过 破坏直接通路，均能治疗强迫症状［E］。 二、药物治疗 （ 一）药物种类 %F <=>：美国粮食药物管理局已批准 $ 种 <=（> 氯米帕 明、氟伏沙明、氟西汀、帕罗西汀和舍曲林）治疗成年强迫症， 其中 E 种（ 氯米帕明、氟伏沙明和舍曲林）治疗儿童和青少 年强迫症［G，$］。<=> 治疗强迫症的有效率为 H$I J K"I ，但 症状仅改善 E"I J H"I ，且有明显的残留症状［$］。有些人 认为氯米帕明比选择性 $(67 回收抑制剂（ 85L5@/3M5 85,-/-434 ,590/1:5 34)3;3/-,，<<=>）更有效，但多数人认为 <<=> 与氯米 帕明疗效相当，且更易耐受，故推荐 <<=> 为治疗强迫症的首 选药物［H］。 西酞普兰治疗强迫症最具选择性。一个开放标签尝试 性研究显示，给 !& 例强迫症患者用西酞普兰 G" J H" 2? N + 治疗 !G 周，KHI 的患者强迫症状改善 $"I 以上，提示西酞普
!F 文拉法辛：由于该药有拟 $(67 能作用，故能治疗强迫 症。将至少使用 ! 种 <<=（> 氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀或 舍曲林）足量、足程治疗但无效的 !# 例患者随机分为 E 组， 分别服文拉法辛 !!$ J E$" 2? N +，氯米帕明 %$" J !!$ 2? N + 或西酞普兰 G" J H" 2? N + 治疗 %! 周，除脱落患者外，文拉法 辛的有效率为 E N K，氯米帕明为 E N #，西酞普兰为 % N K，提示经 ! 种 <<=> 治疗强迫症无效后，可换用文拉法辛或氯米帕明。
由于 <<=> 能升高氯米帕明血药浓度达 ! 倍以上，而血 药浓度的升高可引起谵妄、癫痫发作或心脏传导阻滞；故当 <<=> 联合氯米帕明时，氯米帕明剂量不得超过 $" 2? N +，且 要分次服用。又因为氟西汀、氟伏沙明和帕罗西汀的药物相 互作用明显，故升高氯米帕明血药浓度的危险性大。相反， 舍曲林和西酞普兰的药物相互作用轻微，故联合氯米帕明较 安全。
"# 暴露万治方疗数：这据是对强迫症最有效的一种心理治疗。$!
项研究一致表明，经暴露治疗的所有患者其强迫症状均显著 减少，且随访期间持续改善。一般认为，治疗专家控制暴露 比自我控制暴露 更 有 效［""］；这 可 能 是 因 为 患 者 自 我 控 制 暴 露的时间较短所致。如果治疗专家控制暴露联合自我控制 暴露，则起效更快。
（ 二）给药剂量及维持治疗 如果强迫症伴有严重焦虑，药物的起始量宜低。如氯米 帕明为 $0 %& ’ (，氟西汀为 "3 %& ’ (，氟伏沙明为 03 %& ’ (，舍 曲林为 $0 %& ’ (，帕罗西 汀 为 "3 %& ’ (。在 治 疗 的 "—. 周 内，逐渐 增 至 治 疗 量。治 疗 量 通 常 较 高，如 氯 米 帕 明 为 $33 H .33 %& ’ (，氟西汀为 ,3 %& ’ (，氟伏沙明为 .33 %& ’ (，舍 曲林为 $33 %& ’ (，帕罗西汀为 03 %& ’ (［,］。 由于强迫症是一种慢性精神障碍，故许多患者需长期治 疗。长期治疗不但能维持疗效，有时还能增强疗效［0］。" 项 对 /0 例强迫症患者的回顾性研究表明，用 ))*+ 治疗 "—. 年后，绝大多数患者的症状改善得以维持或增强；相反，断药 可致复燃［0］。一研究显示，将 )*+ 治疗 , 个月并有效的 ".3 例强迫症患者分为 . 组，即 " 组维持原剂量，" 组维持原剂 量的一半，" 组断药，随访 $ 年后显示，原剂量组和半剂量组 的疗效优于断药组［"］。 （ 三）预后 "# 结局：)I??& 等对 $0" 例强迫症患者平均随访 != 年， 结果显示约 $3- 的患者完全恢复，$/- 的 患 者 部 分 恢 复， .0- 的患者有所改善［0］。 $# 影响因素：有强迫症家族史者、病前有偏执型、精神分 裂样和分裂型等人格障碍者的预后差；而病前为表演型、自 恋型、边缘型、回避型、依赖型和强迫型人格障碍者则不能预 测预后［""］。治疗前有社会功能低下、持续病程［=］、有抽动症 状、高水平超价观念和无明显反强迫动机者的预后也差［""］。 妊娠、产后、流产和经前期等均可恶化强迫症状［"$］。 三、心理治疗
0# 拟 4565 能药物：（"）苯二氮 类 药 物。789:8;; 指 出，对氯米帕明治疗无效的患者换用氯硝西泮后，!3- 的患 者有效，但对照研究未显示有效［0］。氯硝西泮可强化 )*+ 治 疗强迫症的疗效，这在病例系列、双盲、安慰剂 < 对照交叉试 验中均已证实［0］；而阿普唑仑治疗 强 迫 症 无 效［0］。（ $ ）加 巴 贲丁。仅有病例报告表明，该药 . ,33 %& ’ ( 治疗 $ 周能强化 氟西汀治疗强迫症［=］；但交叉设计研究未显示有效。
尽管对03的难治性强迫症有效但随访多年后可见与额叶有关的认知减退如注意迟缓记忆和智力障碍额叶功能低下性人格特征如始动性减退导致精神虚弱和情感肤浅
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强迫症治疗的新进展
中华精神科杂志 !""$ 年 ! 月第 E# 卷第 % 期’ P)34 Q R8*@)31/,*，S5;,91,* !""$，T-LF E#，U-F %
$# 认知治疗：该治疗与自我控制暴露团体治疗的疗效相 似。JK(?LM8@ 等发现，使用 , 次以内的认知治疗会谈，能减 少不适、增加社交和工作能力［=］。在临床实践中，认知治疗 通常与暴露治疗联用，且效果优于单用认知治疗。
家人也能帮助患者接受心理治疗，但其帮助有高、低级 之分。低级帮助只要求家人理解强迫症是一种病，不责备和 处罚患者就行；高级帮助则要求家人帮助患者总结与医生会 谈的要点，帮助患者参加暴露治疗，甚至同患者一道参加自 我控制暴露治疗。