早发性卵巢功能不全的激素补充治疗

早发性卵巢功能不全的激素补充治疗
1、P O I患者H R T原则
P O I患者激素补充的目的是有效改善过早出现的低雌激素状态，预防心血管系统疾病及骨质疏松症，并可防止生殖器官萎缩，改善患者的性健康、性心理及性生活质量，故一经确诊，若无用药禁忌证，应尽早开始H R T。

P O I患者的H R T应尽量选择天然或者接近天然的雌、孕激素。

雌激素剂量应该高于常规绝经激素治疗（M H T）标准剂量。

有子宫者孕激素的使用应足量足疗程，以达到对子宫内膜的保护。

H R T 方案以雌孕激素连续序贯、有撤退性出血模式为主，持续使用至平均绝经年龄（50岁左右），并定期随访。

P O I患者H R T需排除以下禁忌证：
（1）已知或怀疑妊娠；
（2）原因不明的阴道流血；
（3）已知或可疑罹患乳腺癌；
（4）已知或可疑罹患性激素依赖性恶性肿瘤；
（5）最近6个月内患活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病；（6）严重肝肾功能不全等。

2、P O I患者的H R T常用药物
2.1口服雌孕激素类药物
2.1.1雌激素
（1）17β-雌二醇：目前无单一产品，仅在复方制剂雌二醇/雌二醇地屈孕酮片、雌二醇屈螺酮复方制剂中含有。

（2）戊酸雌二醇：它是微粉化和酯化的雌二醇。

（3）结合雌激素：来源于孕马尿的天然水溶性混合雌激素制剂。

2.1.2孕激素
（1）微粒化黄体酮。

（2）地屈孕酮：逆转孕酮衍生物，最接近天然孕激素，口服生物利用度高，对乳腺影响较小，应作为首选用药。

2.1.3雌、孕激素复方制剂
（1）17β雌二醇/17β雌二醇地屈孕酮片：雌孕激素连续序贯制剂，每盒28片。

（2）戊酸雌二醇片/戊酸雌二醇醋酸环丙孕酮片：每盒21片，为周期序贯制剂。

2.2非口服雌孕激素类药物
2.2.1经皮雌激素
（1）雌二醇凝胶：每日涂抹，经皮吸收。

（2）半水合雌二醇皮贴：每周更换。

（3）苯甲酸雌二醇乳膏：每日涂抹，经皮吸收。

经皮雌激素的静脉血栓、心血管事件、胆囊疾病的风险显著降低。

2.2.2经阴道雌激素
（1）普罗雌烯胶丸。

（2）普罗雌烯乳膏。

（3）氯喹那多-普罗雌烯阴道片。

（4）雌三醇乳膏。

（5）结合雌激素乳膏。

阴道雌激素用药对血清雌二醇水平基本无影响或影响较小。

2.3雄激素样作用药物在H R T用药过程中，若单纯补充雌孕激素，尤其是对于青春期第二性征诱导、骨骼发育、认知能力改善等方面效果不满意时，适当加用雄激素类药物进行辅助干预，往往可以获得更为满意的效果。

现临床上适合P O I患者H R T的雄激样作用的药物暂无共识，可考虑替勃龙、普拉睾酮阴道栓等。

3、P O I患者的H R T方案
3.1原发性P O I此类患者往往存在染色体数目/结构异常，或存在基因缺陷。

这类患者若无禁忌证，更应尽早进行H R T，长期治疗。

原发性P O I患者建议12~13岁、身高接近成年身高的预期时，开始小剂量补充雌激素。

雌激素起始剂量可为成人剂量的
1/8~1/4，每6~12个月根据患者第二性征发育、身高增长、骨密度等情况调整雌激素用量，在2~4年内逐渐增加至成人的用药剂量。

原发性P O I有子宫者雌激素用药至有阴道流血后，即开始足量足疗程加用孕激素12~14天/周期，改单纯雌激素H R T为连续/周期序贯用药；无子宫者单用雌激素即可。

应避免使用复方口服避孕药（C O C）。

3.2继发性P O I
3.2.1无生育需求者
3.2.1.1单纯雌激素用药用于手术切除子宫或子宫内膜切除术后的P O I患者，连续使用。

3.2.1.2雌孕激素连续/周期序贯用药此方案适用于有子宫的P O I 患者，有周期性月经样阴道流血。

（1）连续序贯用药：在治疗过程中雌激素每日用药，孕激素每后半周期用药。

该方案与正常生理状态下体内雌激素变化的模式较为接近，更为推荐。

（2）周期序贯用药：用药方案类似连续序贯用药，但是在治疗过程中每周期有3~7天停药期，不常规推荐。

无论周期序贯或连续序贯用药，孕激素的足量足疗程应用是保护子宫内膜的关键。

3.2.1.3复方制剂的H R T用药
常用剂型为雌二醇/雌二醇地屈孕酮片（每盒28片）、戊酸雌二醇/雌二醇环丙孕酮片（每盒21片）。

复方制剂的依从性明显优于单药配伍，鼓励采用复方制剂，提高患者用药依从性和安全性，更有利于长期坚持应用。

3.2.1.4雌孕激素连续联合用药
P O I患者通常较年轻，需要的雌激素量高于绝经后女性，而连续联合用药剂型中的雌激素含量较低，且无撤退性出血，故该方案不推荐P O I患者常规使用。

P O I患者有避孕需求者，可考虑短期
应用C O C，不推荐长期应用。

3.2.1.5局部雌激素用药
（1）放疗、化疗及肿瘤手术等引起的阴道萎缩和阴道狭窄者，为改善泌尿生殖道萎缩症状，推荐阴道局部用药。

（2）全身H R T用药后阴道局部症状仍未得到明显改善者，可在全身用药的基础上，辅助阴道局部用药。

（3）医源性原因导致的P O I、有全身使用H R T禁忌者，推荐阴道局部用药。

阴道局部雌激素用药通常不需要加用孕激素，但需定期超声监测子宫内膜情况，必要时加用孕激素以保护子宫内膜。

3.2.2有生育需求者H R T用药方案、剂量、剂型同无生育需求者，但更强调使用天然或者接近天然的雌孕激素，并推荐连续序贯用药。

患者一般需要在H R T基础上借助赠卵体外受精-胚胎移植达到生育目的，完成生育后应继续长期使用H R T。

4、P O I患者H R T的长期随访及管理
接受H R T的P O I患者，同M H T的随访流程，第1年分别在用药后1、3、6及12个月随访，以后每年应至少进行1次个体化获益/风险评估。

总之，P O I患者应高度重视H R T，严格规范诊疗流程，精准个体化用药，全方位提高每位P O I患者的身心健康和生活质量。