职业卫生档案和职业健康监护档案的表格

附件1
职业卫生管理档案建立指导书
职业卫生管理档案包含以下内容：
一、职业卫生管理责任制台帐
1、职业卫生管理机构（组织）及专（兼）职管理人员；
2、职业卫生管理工作责任制；
包括主要负责人、分管负责人、相关部门、专（兼）职管理人员、相关岗位职业卫生管理责任制及职业危害防治责任制。

二、职业卫生管理制度台账
1、职业病危害防治责任制度；
2、职业病危害警示与告知制度；
3、职业病危害项目申报制度；
4、职业病防治宣传教育培训制度；
5、职业病防护设施维护检修制度；
6、职业病防护用品管理制度；
7、职业病危害监测及评价管理制度；
8、建设项目职业卫生“三同时”管理制度；
9、劳动者职业健康监护及其档案管理制度；
10、职业病危害事故处置与报告制度；
11、职业病危害应急救援与管理制度；
12、岗位职业卫生操作规程；
13、法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。

三、年度职业病防治计划和实施方案台账
— 1 —
1、年度职业病防治计划和实施方案；
2、年度职业卫生各项工作开展情况；
3、上级管理部门下发以及本单位下发和转发的职业卫生有关文件。

(见表1)
四、职业病危害项目申报台账
1、职业病危害项目申报表及安监部门出具的申报回执单；
2、生产工艺流程图；（见表2）
3、有害因素接触情况表；（见表3）
4、主要生产设备一览表；
5、原辅材料使用一览表；
6、生产、销售和使用有毒化学品（含放射物质）台账。

（见表4）
五、职业卫生防护设施台账
1、职业卫生防护设施一览表；
2、职业卫生防护设施设备检（维）修登记表。

（见表5）
六、职业卫生日常监测、检测台账
1、工作场所职业病危害因素日常监测记录（用人单位自身监测）；（见表6)
2、委托有职业危害检测资质单位进行的职业病危害因素检测委托书和检测报告。

七、职业危害告知台账
1、合同告知内容；（见表7）
2、作业场所告知内容（设置在工作场所相应的位置）。

（1）设置规范、醒目的职业病危害警示标识；
（2）高毒物品告知卡、职业病危害因素信息卡；
（3）职业病危害因素监测、检测结果公示。

( 见表8) — 2 —
八、个人防护用品发放、使用管理台帐
1、个人劳动防护用品配备标准；( 见表9)
2、工种清单及应配备防护用品清单；
3、实配备清单及使用情况；(见表10)
4、劳动防护用品生产单位的资质、产品合格证。

九、职业卫生培训台账
1、企业主要负责人和职业卫生管理人员培训合格证书；
2、接害人员职业卫生培训资料、培训通知、培训记录、考试试卷等纸质及音像资料；
3、接害人员职业卫生教育卡。

（见表11）
十、建设项目职业卫生“三同时”
1、建设项目立项审批、备案相关资料；
2、建设项目初步设计文件；
3、建设项目职业病危害预评价报告、防护设施设计专篇、控制效果评价报告；
4、安监部门对建设项目的备案、审核、审查和验收意见。

十一、职业病危害事故应急救援台账
1、职业病危害事故应急救援预案（包括物资、人员、设施设备、药品等）；
2、职业病危害事故应急救援演练记录；
3、职业病危害事故登记表及事故调查处理相关资料。

（见表12）
十二、职业卫生日常监督检查台账
1、职业病危害现状评价报告书及安监部门的备案资料；
2、职业危害检查整改台帐；（见表13）
3、违章违规处罚记录。

— 3 —
收 (发) 文登记表
文件编号收(发)文
时间
文件名称收(发)文单位签收(发)人
— 4 —
生产工艺流程图生产工艺流程
主要产品
名称主要产品
年产量
其他产品
名称
注：1、生产工艺流程图：用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺全流程；文字注明主要职业危害因素的名称及产生或存在部位。

2、不同生产工艺的产品对应相应的生产工艺流程图。

— 5 —
有害因素接触情况表
车间或场所
粉尘毒物物理因素其它
有害
因素粉尘
名称
工种
接触人数毒物
名称
工种
接触人数物理因
素名称
工种
接触人数总计男女总计男女总计男女
表4：
－6－
生产、销售、使用有毒化学品（含放射物质）台账
序号名称
化学品化
学方程式
来源
（外购或自产）
年用
（产）量
性状
（固、液、气）
毒性
分级
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
备注：毒性分级为：剧毒、高毒、中毒、低毒、微毒。

－7－
职业卫生防护设施设备检（维）修登记表
序号设备名称检（维）修原因
检（维）修
时限
检（维）修结果检（维）修人完成日期备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
－8－
职业病危害因素日常监测记录
序号工作场所监测点名称职业病危害因素接触限值监测结果监测周期监测日期1
2
3
4
5
6
7
8
9
－9－
岗位职业病危害因素告知书
同志：
您所在的部门岗位，存在职业病危害因素、、。

如防护操作不当，该职业病危害因素可能对您的造成损害,导致。

我公司已按照国家有关法律规定，对本岗位职业病危害因素采取了防护措施，并配备了个人防护用品、、。

为预防职业病危害因素导致职业病及伤害事故的发生，依据《职业病防治法》之规定，请您履行以下义务：
自觉遵守本公司制定的职业卫生操作规程和制度；正确使用个人防护用品；积极参加职业卫生知识培训；定期参加职业健康体检；发现职业危害隐患和事故应及时报告；并积极配合单位避免职业病及各类伤害事故的发生。

特此告知！
单位盖章员工签字
年月日年月日
－10－
职业病危害因素日常监测公告牌
工作场所
监测点名称
职业病
接触限值监测周期监测结果监测日期危害因素
－11－
个人防护用品发放标准
名称**工作服绝缘鞋**手套**口罩** ** ** 发放周期车
间工种姓名套双副副
压
花车间熔化工
张三 1 1 2 2
李四
车
间**工种
**
车
间
**工种
**
车
间
**工种
**
车
间
**工种
－12－
个人防护用品领用登记表
序号个人防护用品名称领用
数量
领用人
（签字）
领用
日期
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
－13－
“三级”职业卫生教育记录卡
姓名：出生年月：
身份证号码：家庭住址：
单位名称：班组及工种：
三级职业卫生教育内容教育人受教育人
一
级
教
育（入厂）进行职业卫生基本知识、法规、法制教育，主要内容：
1、党和国家的职业卫生方针、政策；
2、职业卫生法规、标准和法制观念；
3、本单位职业卫生规章制度；
4、本单位职业卫生状况及已发事故；
5、职业卫生基本知识。

签名：签名：
年月日
二
级
教
育（车间）进行现场教育制度和遵章守纪教育，主要内容：
1、本车间职业卫生特点、主要职业危害因素及安全事项；
2、本车间安全设施、急救器材、消防器材的设置及使用
方法；
3、预防职业病及职业伤害的主要措施；
4、发生紧急职业病危害事故的自救、互救、急救方法、
应急疏散和及时进行事故报告；
5、典型事故及案例。

签名：签名：
年月日
三
级
教
育（班组）进行本工种岗位安全操作及班组职业卫生制度、纪律教
育，主要内容：
1、本岗位安全技术操作规程及使用的机械设备、工具的
职业卫生要求；
2、本岗位的主要职业危害因素的危害及防范措施；
3、本岗位的生产流程、工作特点及注意事项；
4、本岗位安全生产防护设施的性能、作用和操作方法；
5、正确使用个人防护用品，消防、气防、急救防护用品
的使用及保管方法；
6、职业卫生防护设施的使用和维护；
7、岗位间衔接配合的安全与职业卫生事项。

签名：签名：
年月日
－14－
职业危害事故登记表
时间：地点：
职业危害事故发生的经过：
职业危害事故发生的原因：
人员伤亡情况及危害程度：
事故处理情况：
备注：
－15－
职业危害检查整改登记表
检查区域_______________________________________________
检查内容_______________________________________________
检查性质：日常、定期、一般、专项、季节、节前（后）
检查人:____________________ 检查时间: _____________________ 存在问题：
整改要求及整改期限：
整改责任人（签名）：
年月日
复查整改情况：
复查人（签名）：
年月日
－16－
附件二：
《绵阳市职业健康监护档案建立指导书》
职业健康监护档案包含以下内容：
一、单位职业健康监护基本情况
1、本单位劳动定员表；
2、接触职业病危害因素人员名单；（见表14)
3、本年度新进人员岗前（含转岗）职业健康体检情况表；（见表15）
4、本年度离岗人员职业健康体检情况表；（见表16）
5、接害人员在岗期间定期职业健康体检情况表；（见表17）
6、职业健康体检机构出具的职业健康结果汇总说明；
7、职业健康体检异常情况处置。

二、职工个人职业健康监护情况（一人一档）
1、个人职业健康监护档案；（见表18）
2、职业健康体检机构出具的个人职业健康结果；
3、职业病诊疗资料。

－17－
接触职业病危害因素人员名单
序号姓名性别年龄现从事岗位接害因素体检周期体检结论
有无职业
禁忌症
有无（疑似）
职业病
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
－18－
本年度新进人员岗前（含转岗）职业健康体检情况表
序号姓名
性
别
年
龄
拟从事岗位体检时间岗前体检结论
有无职业
禁忌症
有无（疑似）
职业病
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
－19－
本年度离岗人员职业健康体检情况表
序号姓名性别年龄离岗前从事岗位接害因素体检时间有无职业病备注1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
－20－
本年度人员在岗期间定期职业健康体检情况表
序号姓名
性
别
年龄现从事岗位接害因素体检时间体检结论
有无职业
禁忌症
有无（疑
似）职业病
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
－21－
编号：
（单位名称）
个人职业健康监护档案
姓名：
－22－
性别：男□女□
出生年月：年月
所在车间：
岗位工种：
接触职业病危害因素名称：
－23－
一、劳动者基本信息
姓名：__________ 性别：男（）女（）出生年月： ________ 年 _______月户籍：（）
文化程度：本科以上（）大专（）高中或中专（）初中（）
是否吸烟：是（）每天1包以上（）每天半包至1包（）每天半包以下（）
否（）
个人爱好：_________________________________
既往史:_____________________________
二、劳动者的职业史
用人单位名称工作岗位（场所）工种起始时间接触职业病危害因素名称
年月－年月
年月－年月
年月－年月
年月－年月
年月－年月
年月－年月
年月－年月
年月－年月
年月－年月
年月－年月
年月－年月
年月－年月
－24－
三、本人历次职业健康体检情况
体检时间类别体检结论有无职业
禁忌症
有无（疑似）
职业病
备注
备注：类别是指岗前、在岗、离岗或应急体检。

－25－
－26－。