肿瘤患者的输血

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最近，Hebert等对输血指征进行 研究后提出了新的标准，低危患者
的Hb以维持在70～90g/L为宜， 高危患者的Hb最好维持在100～ 120g/L。这为肿瘤患者围手术期 输血提供了参考依据。
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血液中引起肿瘤患者免疫功能抑制 的成分主要是白细胞及其降解产物， 其中白细胞主要组织相容性复合物 Ⅱ类抗原及B细胞表面抗原可能充 当了主要角色。
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某些肿瘤或恶性血液病患者，也可 在化疗或放疗后的缓解期预存自体 血液成分（如冰冻红细胞、冰冻血 小板），再次化疗或放疗时回输。
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Heiss等将120例结肠癌患者分成 两组，其中58例接受异体输血， 62例接受贮存式自体输血。结果 术后感染率自体输血组7例 （12%），异体输血组17例 （27%）；自体输血组术后复发率 和远处转移率也比异体输血组低。
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此后，越来越多的动物实验和临床 研究提示输血有可能影响肿瘤患者 的免疫功能，导致一定程度的免疫 抑制，机体免疫功能的抑制可能会 促进肿瘤细胞的生长，对预后不利。
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有人认为肿瘤患者的某些不良预后 因素常与输血并存，这些因素包括 年龄、肿瘤大小和形态、肿瘤分期、 手术切除范围、手术持续时间以及 术中失血量等。如果不考虑其他因 素的影响而将输血的肿瘤患者不良
胞（NK细胞）功能不全。
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PGE2和IL-2都是强有力的免疫调 节剂。PGE2提供强有力的免疫抑 制信号，而IL-2在增强免疫功能方 面起重要作用。输血后前者功能增
强，后者功能降低，势必导致机体
免疫功能抑制。
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（二）预防措施
据国外资料报道，择期手术不必要 的输血达25%。健康报1996年7月2 日报道，我国如果严格控制输血指 征，临床总用血量可减少将近一半。
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作者认为导致这种现象的主要原因 是没有及时地检测HCT。当HCT ＞0.33时可输注晶体液，＜0.33 时才考虑输血，并认为患者若无冠 状动脉疾患，HCT在0.25～0.30 的血液稀释所产生的生理改变无害 且可能有益。
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Kowalyshyn等认为，输血若以 HCT＜0.30～0.33为标准，则 228例结肠和直肠癌患者中有39% 的输血是没有必要的。若以美国国 立卫生研究院（NIH）和美国医师 协会推荐的以Hb＜70g/L作为输 血标准，则有更多接受输血的患者 是没有必要输血的。
肿瘤患者的输血
广州血液中心临床输血研究所 田兆嵩
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近年有研究资料表明，恶性肿瘤病 人多次输血不仅不能改善其预后， 而且5年生存率降低，肿瘤复发率 增高。因此，肿瘤患者的输血有其 特殊性。
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一、关于输血诱发免疫抑制问题
1981年，Gantt首先提出肿瘤抗 原在许多方面与组织相容性抗原相 似，输血有可能像作用于移植器官 那样作用于肿瘤组织，有利于肿瘤 组织在体内的存活。
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PGE2是由单核细胞产生的，具有 强烈的免疫抑制作用。输血后单核
细胞产生PGE2增加，减少巨噬细 胞Ⅱ类抗原的表达和递呈功能，同
时抑制IL-2的产生，降低靶细胞对 IL-2的反应性。
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而IL-2主要由辅助性T淋巴细胞 （TH细胞）产生，具有免疫增强作 用。它参与B细胞的激活、增殖以 及细胞毒T细胞的生成。输血后TH 细胞产生IL-2减少，导致B细胞激 活和抗体产生减少以及自然杀伤细
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多数人认为输血对受血者免疫功能 的影响是多方面的，很难用一种机
制加以解释。综合文献报道，目前 大致有以下几种观点：
①非特异性免疫抑制；
②封闭性抗体；
③血浆抑制因子；
④克隆缺失;
⑤抗独特型抗体；
⑥抑制性淋巴细胞等。
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目前多数人赞同输血对肿瘤患者免 疫功能的影响是非特异性免疫抑制。 其作用机制主要是输入异体血引起 免疫调节因子的改变，其中前列腺 素E2（PGE2）和白介素-2（IL-2） 发挥了重要作用。
许多学者认为，输注浓缩红细胞、 冰冻红细胞，特别是去除白细胞的 红细胞和血小板，可防止或减轻输 血诱发的免疫抑制。
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提倡自体输血
贮存式自体输血 这种输血方式就 是把自己本身的血液预先贮存起来， 以备将来自己需要时应用。主要适 用于稀有血型或曾经配血发生困难 以及曾有严重输血不良反应的肿瘤 患者。
预后完全归因于输血不尽合理。
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Hale Waihona Puke 5虽然这一问题尚未最后定论， 但迄今极少有输血对肿瘤患者 长期存活有益的报道。况且， 与输血有关的疾病，特别是输 血后肝炎和艾滋病已引起医学 界和全社会的关注。因此，肿 瘤患者也应尽量避免输血。
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（一）作用机制
血液是由多种成分组成的混合物， 能以各种各样的方式与机体的免疫 系统发生相互作用。许多学者认为 这种作用可以诱发受血者的免疫抑 制及由此而产生的肿瘤易于复发。 但是，输血引起肿瘤患者的免疫抑 制至今尚缺乏无可辩驳的证据。其 作用机制仍在争论之中。
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对某些肿瘤患者来说，虽然贮存式 自体输血是一种可行的输血方式， 但近年调查发现，预先贮存的自体 血大约有50%被废弃，未产生应有 的效益。原因是手术方案的更改或 术中失血不多，不再需要回输。
有人提出对贮存式自体输血病例的 入选标准应从严掌握。
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稀释式自体输血 这是指患者麻醉 后，临手术前经静脉采集一定量的 自体血液，同时输注晶体液和/或 胶体液以维持血容量大致正常，待 手术后期或结束时再将预采的血液 回输给该患者。
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Friedman等对50多万例手术患者的 用血情况进行了回顾性调查，发现 女性患者术中用血量明显高于男性。 作者推测女患者用血量较多的原因 是这些患者的红细胞压积（HCT） 低于某一固定值，而未考虑妇女 HCT的基线本来就低。
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Tartter等曾前瞻性研究了123例 择期结肠和直肠癌手术患者，把术 前输血后HCT＞0.36，术中或术 后输血导致出院时HCT＞0.33的 输血视为多余。根据此标准，有 35例至少平均多输了1个单位的血。