2020痛风管理指南解读
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2.1.3 弱反对初次发作的痛风患者启动 ULT（证据质量：中）
[1] Dalbeth N, Saag KG, Palmer WE, et al. Effects of febuxostat in early gout: a randomized, double-blind, placebo-controlled study Arthritis Rheumatol, 2017, 69(12): 2386-2395.
NO2 建议
2.1 药物 ULT 的适应症
2.1.1 强推荐以下情况的痛风患者启动 ULT：
皮下痛风石≥1 个； 痛风引起的影像学损伤（任何形式）； 或痛风频繁发作，频率定义为每年≥2 次（证据质量：高；*中）。 有高质量的证据表明ULT 具有降低发作频率、痛风石和血尿酸（serum urate，SU）浓度的疗效。 患者小组的许多参与者声称尽管最初他们对使用 ULT 犹豫不决，但在经历了炎症症状和痛风石 的良好控制后，他们成为了早期研究机构的有力拥护者。
2.1.2 弱推荐既往发作>1 次但非频繁发作（<2次/年）的患者启动 ULT（证据质量：中） 对于发作频率较低且无痛风石的患者，ULT 的潜在临床益处低于较重的痛风患者。在一个单独的 研究中，既往发作≤2 次（且前一年痛风发作不超过 1 次）的患者随机接受非布司他（与安慰剂 相比）治疗后再次发作的可能性较小（30% vs 41%；P<0.05）[1]。
2.1.5 弱反对无症状高尿酸血症患者启动 ULT （证据质量：高） 一个旨在研究心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）的随机对照试验（randomized clinical trials，RCT）结果显示，对于无症状高尿酸血症患者，3 年内痛风发作明显减少；且 ULT 组和安 慰剂组痛风发病率均较低（<1% vs 5%）[1]。从观察研究来看，在 SU 浓度>9 mg/dL 的无症状高 尿酸血症患者中，在 5 年内只有 20% 发展成痛风。总之，对于大多数无症状高尿酸血症患者 （包括合并有 CKD、CVD、尿石症或高血压），不太可能发展为痛风，故 ULT 的益处不会超过潜 在的治疗成本或风险。这也适用于超声或双能 CT 扫描有单钠尿酸盐（monosodium urate，MSU） 晶体沉积的无症状高尿酸血症患者。
NO1 指南制订
指南制定
该指南遵循 ACR 指南制订流程应用 GRADE （Grading of Recommendations Assessment， Development and Evaluation）方法对证据质量和推荐意见确定 性进行评级，并制订建议。核心团队、专家小组和投票小组（由风湿科医师、1 名普通内科医师、1 名肾脏科医师、1 名医师助理和 1 名患者代表组成）提出了 57 个人群、药物干预措施、对照干预和诊疗效果（population，intervention， comparator and outcomes，PICO）问题，以解决以下问题：ULT 的适应症（5 个）、启动 ULT 的方法（7个）、持续 ULT 的管理（18 个）、痛风发作（10 个）、痛风患者（9 个）和无症状高尿酸血症患者（8 个）的生活方式和其他药物 治疗策略。核心团队针对每个问题的相关文献进行系统评价中、低、极低，经小组讨论并最终投票决定 推荐意见强度（强或弱）。每条建议至少需要投票小组 70% 一致同意（赞成或反 对）才能成为该指南中的建议。
2.2 痛风患者选择启动 ULT 的建议
2.2.1 强推荐所有患者，包括中重度 CKD（≥3期）患者，以别嘌呤醇作为首选的一线药物（证据 质量：中） 别嘌呤醇作为首选的一线药物是因为其剂量适当（通常所需剂量>300 mg/天至 FDA批准的最大剂 量 800 mg/天）、耐受性、安全性和较低的成本，较低的起始剂量可减轻其特有的别嘌呤醇过敏 综合征（allopurinol hypersensitivity syndrome，AHS）的安全问题。 2.2.2 强推荐中重度 CKD（≥3 期）患者选择别嘌呤醇或非布司他而不是丙磺舒（证据质量：中）
2020 年美国风湿病学会《痛风管理指南》 解读
1
前言持
痛风是最常见的炎性关节炎，在美国约有 920万成人患病（患病率 3.9%），在我国患病率约为1%~3%。痛风的病因清楚，2012 年美国 风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）痛风管理 指南和其他国际专业协会指南都推荐降尿酸治疗（urate-lowering therapy，ULT）的目标治疗策略。然而，当前患者对 ULT 的依从性， 在7种常见慢性疾病治疗中最低。2012年ACR《痛风管理指南》发布 以来，已有多个临床试验提供了新的治疗证据，故ACR于2020年6月 发布了新的《痛风管理指南》。该指南共提出42条建议（包括 16条 强推荐建议）。
2.1 药物 ULT 的适应症
2.1.4 弱推荐伴有中重度慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）（≥3 期）、SU 浓度>9mg/dL 或存在尿石症初次发作的患者启动 ULT（证据质量：极低） 对于中重度 CKD（≥3 期）的患者，更易痛风进展和出现痛风石；且 ULT 对预防肾脏疾病的进展 可能有额外的益处。SU 浓度显著升高（>9 mg/dL）的患者更有可能发生痛风进展。对于有尿石 症病史的患者，别嘌呤醇和非布司他降低 24小时尿的尿酸排泄量都优于安慰剂；在草酸钙结石 和高尿酸血症患者中，别嘌呤醇（300 毫克/天）在降低 3 年结石相关事件发生率方面优于安慰 剂。
[1] Kimura K, Hosoya T, Uchida S, et al. Febuxostat therapy for patients with stage 3 CKD and asymptomatic hyperuricemia: a randomized trial. Am J Kidney Dis, 2018, 72(6): 798-810.
[1] Dalbeth N, Saag KG, Palmer WE, et al. Effects of febuxostat in early gout: a randomized, double-blind, placebo-controlled study Arthritis Rheumatol, 2017, 69(12): 2386-2395.
NO2 建议
2.1 药物 ULT 的适应症
2.1.1 强推荐以下情况的痛风患者启动 ULT：
皮下痛风石≥1 个； 痛风引起的影像学损伤（任何形式）； 或痛风频繁发作，频率定义为每年≥2 次（证据质量：高；*中）。 有高质量的证据表明ULT 具有降低发作频率、痛风石和血尿酸（serum urate，SU）浓度的疗效。 患者小组的许多参与者声称尽管最初他们对使用 ULT 犹豫不决，但在经历了炎症症状和痛风石 的良好控制后，他们成为了早期研究机构的有力拥护者。
2.1.2 弱推荐既往发作>1 次但非频繁发作（<2次/年）的患者启动 ULT（证据质量：中） 对于发作频率较低且无痛风石的患者，ULT 的潜在临床益处低于较重的痛风患者。在一个单独的 研究中，既往发作≤2 次（且前一年痛风发作不超过 1 次）的患者随机接受非布司他（与安慰剂 相比）治疗后再次发作的可能性较小（30% vs 41%；P<0.05）[1]。
2.1.5 弱反对无症状高尿酸血症患者启动 ULT （证据质量：高） 一个旨在研究心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）的随机对照试验（randomized clinical trials，RCT）结果显示，对于无症状高尿酸血症患者，3 年内痛风发作明显减少；且 ULT 组和安 慰剂组痛风发病率均较低（<1% vs 5%）[1]。从观察研究来看，在 SU 浓度>9 mg/dL 的无症状高 尿酸血症患者中，在 5 年内只有 20% 发展成痛风。总之，对于大多数无症状高尿酸血症患者 （包括合并有 CKD、CVD、尿石症或高血压），不太可能发展为痛风，故 ULT 的益处不会超过潜 在的治疗成本或风险。这也适用于超声或双能 CT 扫描有单钠尿酸盐（monosodium urate，MSU） 晶体沉积的无症状高尿酸血症患者。
NO1 指南制订
指南制定
该指南遵循 ACR 指南制订流程应用 GRADE （Grading of Recommendations Assessment， Development and Evaluation）方法对证据质量和推荐意见确定 性进行评级，并制订建议。核心团队、专家小组和投票小组（由风湿科医师、1 名普通内科医师、1 名肾脏科医师、1 名医师助理和 1 名患者代表组成）提出了 57 个人群、药物干预措施、对照干预和诊疗效果（population，intervention， comparator and outcomes，PICO）问题，以解决以下问题：ULT 的适应症（5 个）、启动 ULT 的方法（7个）、持续 ULT 的管理（18 个）、痛风发作（10 个）、痛风患者（9 个）和无症状高尿酸血症患者（8 个）的生活方式和其他药物 治疗策略。核心团队针对每个问题的相关文献进行系统评价中、低、极低，经小组讨论并最终投票决定 推荐意见强度（强或弱）。每条建议至少需要投票小组 70% 一致同意（赞成或反 对）才能成为该指南中的建议。
2.2 痛风患者选择启动 ULT 的建议
2.2.1 强推荐所有患者，包括中重度 CKD（≥3期）患者，以别嘌呤醇作为首选的一线药物（证据 质量：中） 别嘌呤醇作为首选的一线药物是因为其剂量适当（通常所需剂量>300 mg/天至 FDA批准的最大剂 量 800 mg/天）、耐受性、安全性和较低的成本，较低的起始剂量可减轻其特有的别嘌呤醇过敏 综合征（allopurinol hypersensitivity syndrome，AHS）的安全问题。 2.2.2 强推荐中重度 CKD（≥3 期）患者选择别嘌呤醇或非布司他而不是丙磺舒（证据质量：中）
2020 年美国风湿病学会《痛风管理指南》 解读
1
前言持
痛风是最常见的炎性关节炎，在美国约有 920万成人患病（患病率 3.9%），在我国患病率约为1%~3%。痛风的病因清楚，2012 年美国 风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）痛风管理 指南和其他国际专业协会指南都推荐降尿酸治疗（urate-lowering therapy，ULT）的目标治疗策略。然而，当前患者对 ULT 的依从性， 在7种常见慢性疾病治疗中最低。2012年ACR《痛风管理指南》发布 以来，已有多个临床试验提供了新的治疗证据，故ACR于2020年6月 发布了新的《痛风管理指南》。该指南共提出42条建议（包括 16条 强推荐建议）。
2.1 药物 ULT 的适应症
2.1.4 弱推荐伴有中重度慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）（≥3 期）、SU 浓度>9mg/dL 或存在尿石症初次发作的患者启动 ULT（证据质量：极低） 对于中重度 CKD（≥3 期）的患者，更易痛风进展和出现痛风石；且 ULT 对预防肾脏疾病的进展 可能有额外的益处。SU 浓度显著升高（>9 mg/dL）的患者更有可能发生痛风进展。对于有尿石 症病史的患者，别嘌呤醇和非布司他降低 24小时尿的尿酸排泄量都优于安慰剂；在草酸钙结石 和高尿酸血症患者中，别嘌呤醇（300 毫克/天）在降低 3 年结石相关事件发生率方面优于安慰 剂。
[1] Kimura K, Hosoya T, Uchida S, et al. Febuxostat therapy for patients with stage 3 CKD and asymptomatic hyperuricemia: a randomized trial. Am J Kidney Dis, 2018, 72(6): 798-810.