健康情况登记表
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单位
联系方式
何时从哪里返回XX
是否去过或途径过湖北武汉等疫区
是□
否□
是否也有湖北武汉等疫区人员接触史
是□
否□
近期是否有发热、感冒、咳嗽等症状
是□
否□
以上情况若有“是”，请填写隔离情况：
本人承诺，已经自年月日时至年月日时，进行自我隔离观察，已满14天，在此期间未出现发热、咳嗽、气促或其他症状。
签字：年 月 日
职工健康情况登记表
姓名
身份证号码
单位
联系方式
何时从哪里返回XX
是否去过或途径过湖北武汉等疫区
是□
否□
是否也有湖北武汉等疫区人员接触史
是□
否□
近期是否有发热、感冒、咳嗽等症状
是□
否□
以上情况若有“是”，请填写隔离情况：
本人承诺，已经自年月日时至年月日时，进行自我隔离观察，已满14天，在此期间未出现发热、咳嗽、气促或其他症状。
签字：年 月 日