护理质量持续改进表

XXX年XXX月全院护理质量汇总分析及持续改进
等级医院评审即将来临，经护理质量管理委员会讨论对XXX月份质量检查工作进行了具体安排部署：第一周组织各科护士长开会，将共同存在的问题需要整改的内容作了统一，护士长负责传达到科室，并积极落实。

第二周护理部成员分别督导检查各科室“二甲”台账准备，发现问题及时整改。

第三周针对各科护理目标管理、护士分层级管理、护士排班及科室需协调解决的问题，对全院进行了检查。

又将护理部成员分为三组分别对患者十大安全目标的落实、护理文书书写质量、病房管理及消毒隔离质量、急救药品和普通药品管理质量、特一级护理管理质量、健康教育、基础护理、特殊护理单元质量管理重点进行了督导检查，护理部承包科室参加护理单元床头交接班，主要存在问题进行了跟踪整改反馈如下：
检查项目检查结果亮点存在主要问题原因分析及整改成效
科室护理管理（护士长目标管理）抽查了各临床科
室的护理质量管
理
1、交接班规范。

2、分工明确，病人满意度
高。

3、病区整洁安静，陪客控
制好。

4、二甲台帐整理有序较齐
全。

优质护理服务宣传显特
色。

1、质控记录不全。

2、未开展疑难病例讨论。

3、未开展会会诊。

4、护士长手册质量分析没有内涵。

5、特色服务没有体现。

6、排班不合理。

7、查对制度落实不规范。

8、护理文书的书写问题较多。

9、业绩与护士长手册中的分数不符。

1、部分科室没有落实质控小组质
控并记录。

2、护士长对疑难病例概念模糊，不
知道哪些疾病应该进行讨论和会
诊，年轻护士长认为只有危重病人
才能够讨论，科室如果没有危重病
人就不用讨论和会诊的思想。

3、护士长的监管力度不够，分析质
量时没有学会如何分析。

4、优质护理服务的重要性没有意
识到。

5、护士操作培训抓的不够严谨，习
惯了陈旧的工作方式。

6、护士对业绩分的计算内涵尚未
彻底掌握。

7、部分科室护士不够，只能1个班
次1个人。

1、落实护理质控小组
成员的职责，按照计划
去落实工作。

2、科室可对跨科的不
能解决的护理问题及病
情复杂的都可以提出讨
论和会诊，不一定非要
是危重症患者。

3、护士长要学会用数
字分析，去体现成效。

4、强调优质护理服务
为二甲评审的核心条
款，要求落实各项基础
护理服务项目和专科护
理服务项目并开展特色
服务势在必行。

5、护士长每日跟踪2-3
新护士长对护理工作的重点检查项目没有做到心中有数。

名护士查对流程是否合理。

6、向上级医院学习和观摩，掌握具体操作方法。

7、科室要护理按排人力资源，合理排班，适当调整排班模式。

护士长针对科室的护理现状计划护理工作的重点，做到心中有数。

病区护理管理.本月共对全院14
个护理单元住院
病人共70间病房
的病区护理安全。

无不合格科室，合
格率100% ，平
均分95分.提问22
名护理人员护理
安全相关制度，流
程内容，其中8名
回答全面，回答不
全14名.知晓率
36%。

1、妇科，病房比较整洁，
物品摆放序，床单位整洁，
排班较合理。

2、中医科，护理人员相关
制度掌握较好。

3，内分泌科，跌倒坠床，
压疮评估，做得较好。

1病房管理.：氧气管道管理不到位，物品乱
放，床头卡不规范，床单位不洁。

2.工作程序：护理人员核心制度掌握程度不
够，护理人员排班未提现二三线，护理人员
绩效考核方法未掌握。

3.病区安全管理：交接班不规范，护理人员
危急值报告制度及流程掌握不全。

4 .人员管理；护理人员上班时间接电话，打
电话现象。

.
5.物资管理;护理人员相关抢救医疗设备使
用流程掌握的不熟练。

1、各科病人多，工作量大，年轻护
士多，只应付当班工作，不注意细
节管理，再则护士长不重视，交给
质控小组的护士，对患者危险评估
未审核，或者是护士长未进行督导。

2、护士长对年轻护士相关制度流程
等内容培训不到位，不理解其内涵。

4、护士长对护理人员相关要求培训
不到位，护士对其标准不重视。

3、护理人员责任心不强，护理组长
及护士长监督立度不够。

4、科内护理人员抢救仪器使用流程
培训不到位。

建议整改措施：
1、要求护士长每天对新入患者的相
关危险评估填写，采取措施了解并
在床边点评，对新入患者掌握程度，
尤其危重病人，手术病人，要培训
经过夜查房时督导、检
查，已经落实。

科室每天利用1小时时
间学习，内容包括核心
制度、职责、三基理论、
操作、质量检查标准等。

经过一个月的整改，护
理人员对提问的知识知
晓率有了明显的提高。

大科护士长每周下三个
科室，对交接班的形式
和内容进行督导、监控，
经过一个月的整改，全
院各科室交接班基本规
护士相关要求，保证患者安全。

2.各科根据科室具体情况安排制度流程的学习，护士长进行不定时抽考，了解人员掌握程度。

2、各科科内组织人员培训抢救仪器使用流程并进行抽考。

3、科内质控组及护士长定时，不定时进行督导检查存在问题及时提出并改进。

范，部分科室还有待提高。

消毒隔离本月共对全院
11个护理单元检
查消毒隔离管理
质量标准检查消
毒隔离、无菌操
作、无菌物品管
理、仪器管理、污
物处
理、手卫生、职业
防护7个项目进行
检查、无不合格科
室，合格率
100% ，平均分
96.4.提问11名护
理人员对职业防
护制度
流程，发生职业暴
露处理及上报回
答全面7名、回答
不全10名、回答1、各科室拖把有表示，并
能按要求分类悬挂。

2全院所有科室的污物处置
间干净整齐，各类垃圾均能
按院感要求分类放置。

1、手消毒凝胶时间过长（有2月份、3月
份）没有及时用完，实际工作中没有做到治
疗前后手消毒。

2、医疗垃圾没有盖子，没有感染性垃圾的
标示。

3、注射器用后没有及时毁型处理，重复使
用。

4、病区输液没有做到一人一止血带。

5、消毒登记表有漏填写没有每月总结消毒
时间。

6、消毒液的浓度偏高。

7、提问护士大部分对职业防护制度回答不
出。

对职业暴露报告处理流程回答不全。

1、培训不到位、护士配置消毒液后
没有检测浓度
2、操作后护士没有执行手消毒、没
有使用。

3、护士长的监管力度不够。

4、自觉学习的意识差。

建议整改措施：
1、护士培训新护士配置消毒液的方
法每天跟踪检查。

2、操作完后护士执行手消毒、提高
个人防护，护士长在输液高峰期监
督检查护士手消毒的落实情况
3、责任组长及护士长检查护士操作
流程是否规范。

4、每月培训护士消毒隔离的知识，
晨间随机提问护士知晓情况。

夜查房对培训效果进
行复查及消毒液浓度
测试基本达标。

不出 5.知晓率65.1%。

危重一级护理本月共对全院11
个护理单元住院
病人共55份病历
进行了抽查，其中
体温单55份，医
嘱单145张，首次
护理记录单55份，
宣教单55张，护
理记录单30份，
其中为重患者护
理记录单4份，交
班本11本，侵入
性操作告知书25
张，其中1份病历
不合格，合格率
98% ，平均分95
分.提问22名护理
人员对病历书写
基本规范，回答齐
全13名，回答不
全3名，不会6人，
知晓率72.7%，较
上月增长22%。

1、内分泌科首次评估记
录单体现专科病情阳性
症状及护理措施。

2、儿科首次护理记录评
估单记录内容详细与病
情相符。

1、体温单：○1缺页码，○2日期写错，○3无
入院时间，○4发热病人没有连续监测体温，
○5未执行双码。

在55份体温单中存在问题
的有6份，占总数的11%。

2、医嘱单：○1未执行双码，○2签名不规范，
○3高危药品未签名，○4高危药品未执行双签
名，○5漏签名。

165张医嘱单有问题的15
张，占9%。

3、首次护理记录单：○1未突出专科特点，○2
评估不正确，○3缺项，○4眉栏写错误，○5特
殊置管从外院带入的没有描述。

55张首次护
理记录单中有问题的19张，占34.5%。

4、护理记录单：○1缺页码，○2记录格式不
规范，○3没有双签名，○4缺乏连续性，○5特
殊用药无效果评价，○6输血记录签名不一
致，○7日期不全。

○8护理措施及效果观察情
况没有重点，护士专业理论不扎实，书写表
达能力差。

30份一般护理记录中有问题的
11份占37%。

5、健康教育单：○1项目填写不全，○2涂改，
○3签名不规范。

抽查55份，有问题的6份，
占11%。

6、侵入性操作告知单：○1未双签名，○2缺
项，○3签名不规范。

抽查20份，有问题的4
份，占20%。

7、交班报告本：没有双签名，有缺项。

查
11个科室的交办本，有问题的2个科占18%。

1、法律意识淡薄，护理文书书写的
自我保护意识不强。

2、责任心不强，缺乏良好的职业道
德。

3、护理文书书写质量监控力度不
够。

4、护理人员配备不足，长期处于超
负荷工作。

医护之间的交流不足，记录不符。

建议整改措施：
1、以科室为单位组织护理人员学
习各种记录单的规范书写法，并在
实际工作中言传身教，提高护士的
综合素质，对记录过冲中不规范或
书面表达能力差的护士要做好传帮
带工作。

2、加强护理理论知识的学习，提高
语言及专业术语表达能力。

3、护士长每日对新入、病重患者的
记录重点查看，对书写的疑点、难
点进行指点，并按护理文书书写质
量标准将科内护理文书存在的问题
进行反馈，整改，并与绩效挂钩。

4、护士长坚持每日护理查房，对护
理记录中存在的问题及时指出改进
方法，加强护士的责任心。

5、加强护理人员对专科疾病及其
1、外科科护士长召开片
区反馈会针对管道护理
进行讨论，护理部成员
下科室进行督导管道护
理得到各科护士长的重
视，护理到位。

2、科护士长对有安全隐
患的科室加强了监督，
要求护士长每周对科内
不安全因素向科护士长
汇报，科护士长现场检
查，以此督促护士长加
强了科室安全督察。

3、护士长每日利用下班
后组织护士在科内进行
集中进行应知应会及各
项要求知晓的内容进行
强化培训考核，护士知
晓率在逐步提升。

8、手麻科签名存在问题：手术未写全名，手术交接单涂改严重，医嘱签名为写双码。

9、手术系列科室共存问题：接病人时间与实际不符，护理记录时间不准确。

并发症观察要点学习培训。

6、制定专科疾病观察指引。

7、各科制定专科的护理文书书写样板。

基础护理健康教育
本月共对全院
11个护理单元55
个住院病人健康
教育进行督导检
查、无不合格科
室、合格率100%
平准分94.5、提问
1名护士健康教育
的内容、6名护士
回答不全、知晓率
45%。

1、内分泌科健康教育多样
化，每个月进行多媒体健康
教育。

2、骨科、妇科、普外科、
泌尿外科、内二科有健康教
育宣传栏做的比较特色。

1，科主任、护士长、责任护士名字不知晓、
优质护理内容病人未掌握、药名不知、护理
级别不知、腕带不知。

2，输液管脱落、液体外渗、术前术后的告
知病人未掌握、胃肠减压的注意事项不知。

3，输液卡未签名、吸氧的注意事项病人不
知、跌倒标示病人不知、高位药品标示未告
知病人。

4，辅助检查结果病人不知、腕带未转床、
过敏标示病人不知道。

5，提问护士健康教育的内容不知晓。

1、护理人员健康教育质量标准掌握
不好、护士长培训不到位、责任组
长作用发挥不好。

2、因护理人员短缺、与病人沟通时
间不多、宣教部到位、大部分时间
在做治疗。

3、病人大部分是农民、文化水平较
低。

建议整改措施：
1、要求护士长对每一位护士培训到
位、严格要求护士、每天提问护士
了解护理人员的知晓率。

2、每个星期一次给病人进行集中宣
教、要求护士增加宣教次数、与
病人多沟通、做治疗时也进行宣教
和特殊告知。

3、护士长每天床头交接班时了解病
人掌握情况、护士长带头给病人进
行健康指导、反复宣教、提高病人
知晓率和满意度。

1、护士长每日利用下班
后组织护士在科内进行
集中进行应知应会及各
项要求知晓的内容进行
强化培训考核，护士知
晓率在逐步提升。

护理文书书写质量
本月共对全院11
个护理单元住院
病人共55份病历
进行了抽查，其中
体温单55份，医
1、内分泌科首次评估记录
单体现专科病情阳性症状
及护理措施。

2、各科室已启动了跌倒与
坠床、压疮、各种管道评估
1、体温单：○1缺页码，○2日期写错，○3无
入院时间，○4发热病人没有连续监测体温，
○5未执行双码。

在55份体温单中存在问题
的有6份，占总数的11%。

2、医嘱单：○1未执行双码，○2签名不规范，
1、法律意识淡薄，护理文书书写的
自我保护意识不强。

2、责任心不强，缺乏良好的职业道
德。

3、护理文书书写质量监控力度不
大科护士长就护理文
书，全院做出了模板，
统一放在护士站，方便
查阅，护理文书水平也
在逐步提高。

嘱单145张，首次护理记录单55份，宣教单55张，护理记录单30份，其中为重患者护理记录单4份，交班本11本，侵入性操作告知书25张，其中1份病历不合格，合格率98% ，平均分95分.提问22名护理人员对病历书写基本规范，回答齐全13名，回答不全3名，不会6人，知晓率72.7%，较上月增长22%。

单，危重护理计划单。

○3高危药品未签名，○4高危药品未执行双签
名，○5漏签名。

165张医嘱单有问题的15
张，占9%。

3、首次护理记录单：○1未突出专科特点，○2
评估不正确，○3缺项，○4眉栏写错误，○5特
殊置管从外院带入的没有描述。

55张首次护
理记录单中有问题的19张，占34.5%。

4、护理记录单：○1缺页码，○2记录格式不
规范，○3没有双签名，○4缺乏连续性，○5特
殊用药无效果评价，○6输血记录签名不一
致，○7日期不全。

○8护理措施及效果观察情
况没有重点，护士专业理论不扎实，书写表
达能力差。

30份一般护理记录中有问题的
11份占37%。

5、健康教育单：○1项目填写不全，○2涂改，
○3签名不规范。

抽查55份，有问题的6份，
占11%。

6、侵入性操作告知单：○1未双签名，○2缺
项，○3签名不规范。

抽查20份，有问题的4
份，占20%。

7、交班报告本：没有双签名，有缺项。

查
11个科室的交办本，有问题的2个科占18%。

8、手麻科签名存在问题：手术未写全名，
手术交接单涂改严重，医嘱签名为写双码。

9、手术系列科室共存问题：接病人时间与
实际不符，护理记录时间不准确。

够。

4、护理人员配备不足，长期处于超
负荷工作。

医护之间的交流不足，记录不符。

建议整改措施：
1、以科室为单位组织护理人员学
习各种记录单的规范书写法，并在
实际工作中言传身教，提高护士的
综合素质，对记录过冲中不规范或
书面表达能力差的护士要做好传帮
带工作。

2、加强护理理论知识的学习，提高
语言及专业术语表达能力。

3、护士长每日对新入、病重患者的
记录重点查看，对书写的疑点、难
点进行指点，并按护理文书书写质
量标准将科内护理文书存在的问题
进行反馈，整改，并与绩效挂钩。

4、护士长坚持每日护理查房，对护
理记录中存在的问题及时指出改进
方法，加强护士的责任心。

5、加强护理人员对专科疾病及其
并发症观察要点学习培训。

6、制定专科疾病观察指引。

7、各科制定专科的护理文书书写
样板。

抢救药品器材
普通药品
本月共对全院11
个护理单元进行
督导检查：备用口
抢救车规范、药品物品准
备齐全。

1、抗生素抽吸不干净；
2、输液瓶未写全名，
3、高位药品输液卡未双签字。

1、护士长培训不到位，
2、护理人员责任心不强，
3、护理人员安全意识不强，
经过科护士长参加晨交
班，已经落实。

服药品、针剂，药品管理、输液制剂管理、外用药管理、冰箱药管理、用药管理、无不合格的科室，合格率100%，平均94.86，提问20人给药制度及科室普通药品的作用，其中10个回答全面，10个回答不全面，知晓率50%。

4、抢救设备掌握不熟练
5、沙丁氨醇未写开瓶时
6、抢救车不洁。

7、复苏囊不洁
4、责任组长没有起到监督检查作
用。

建议整改措施：
1、要求护士长加强管理，每周2次
检查普通药品，抢救药品。

2、护士长加强护理安全意识教育，
每天提问护士，抽查落实情况。

3、责任组长每天检查高危药品的签
字。

经过也查房的督导和监
控，抢救车内物品基本
都已经齐全，分类放置。

统一按照护理部要求部
署。

护士长每日利用下班后
组织护士在科内进行集
中进行应知应会及各项
要求知晓的内容进行强
化培训考核，护士知晓
率在逐步提升。

临床路径护理质量本月抽查4各科室
开展临床路径情
况
基本没抽到临床路径的病
人
护士对路径相关知识知晓不达标临床路径是今年新开展的内容，好
多护士还没完全掌握。

大科护士长对各科模板
再次组织进行了实地指
导，修改。

重点部门环节质量
本月对急诊内
科，急诊外科，产
科，ICU，手麻科，
供应室等进行了
督查，其中对产
科，急诊内科，急
诊外科的病区安
全管理、护理文
书，住院患者基础
护理、危重症护
理、消毒隔离、抢
救药品物品的管
1、提问产科管道的护
理要点，急救药品相关
知识掌握熟练。

手麻科岗位职责，核心
制度掌握较好。

1、病区管理：
科室质量检查持续改进没有体现，各类被服
没有定期清点，高危风险评估单未启用。

2、护理文书：
高热病人物理降温标识不规范，眉栏填写不
全，医嘱单未执行双码。

护理记录单未审核
签名
3、基础护理方面：
指甲不洁，入院宣教不到位。

4、急救药品物品管理方面：
专管护士检查签名不规范，登记本上的药品
和物品数量与实际不符，有多药少用物情
1、科室质量持续改进的意义没有
掌握，护士长写作能力低，不知怎
么分析。

2、护理文书书写质量监控力度不
够法律意识淡薄，护理文书书写的
自我保护意识不强。

3、护士责任心不强，没有认真交接
班，疏忽了病人健康教育情况。

4、护士长的监管不到位，培训力度
不够。

5、侵入性操作告知的要点没有掌
握。

重点科室由护理部主任
亲自抓落实，进过不定
期下科室督导、夜查房
加强监控，经过一个月
的整改，已经基本将存
在问题整改。

护士长每日利用下班后
组织护士在科内进行集
中进行应知应会及各项
要求知晓的内容进行强
化培训考核，护士知晓
理、健康教育等方面进行了检查，其中急诊内科，ICU、急诊外科的病区管理和手麻科的综合管理不达标，其余均达标。

况，ICU高危药品管理不到位，
5、健康教育方面：
留置针的告知不到位，不知晓科主任、医生
的名字。

6、危重症患者护理方面
湿化瓶中的蒸馏水过少，没有进行管道风险
评估及监管。

7、消毒隔离方面：
锐器盒过满，棉签未写开袋日期。

体温计浸
泡液浓度不达标，液体未写开瓶时间，药液
未抽吸干净，各类拖把无标识。

手麻科无应急演练的培训，ICU交接病人程
序不符合要求、二甲资料准备不全。

6、护士长没有组织培训学习管道
评估的范围，护士不会。

7、护士自律性差，总是偷懒，没有
严格执行无菌操作的意识。

护理人员配备不足，长期处于超负
荷工作。

建议整改措施：
1、以科室为单位组织护理人员学
习各种记录单的规范书写法，并在
实际工作中言传身教，提高护士的
综合素质，对记录过冲中不规范或
书面表达能力差的护士要做好传帮
带工作。

2、加强护理理论知识的学习，提高
语言及专业术语表达能力。

3、护士长每日对新入、病重患者重
点查看，对书存在的问题及时进行
反馈，整改，并与绩效挂钩。

4、护士长坚持每日护理查房，利用
下午提问。

5、加强护理人员对专科疾病及其
并发症观察要点学习培训。

6、制定专管道观察指引。

7、对如何有效实施消毒隔离制度及
无菌操作原则进行培训。

率在逐步提升。

护士培训管理1、本月对内外系
临床科室护士培
训管理进行督导
检查
2、本月护士培训管理加入
到质量检查中，各科室都比
较重视，台账基本都已经建
立。

3、无机动护士培训计划
4、科内护士的培训无签到。

5、无组长培训计划。

1、各科没有机动护士。

2、没有了解重要性。

1、护理部成立了机动
护士库，统一由ICU进
行培训并制定计划。

2、今后的每一项学习
都要有签到，并建立了签到本，并已经落实。

各科室根据工作特点已经制定了组长培训计划，下一步将抓落实情况。