凝固酶阴性葡萄球培菌在血培养中的临床价值分析

凝固酶阴性葡萄球培菌在血培养中的临床价值分析
【摘要】目的：分析血培养中出现的凝固酶阴性葡萄球菌的临床价值。

方法：回顾性分析血培养中分离到的凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）的患者28例，判断是菌血症还是血样本污染。

结果：（1）28例患者中有10例为菌血症患者。

（2）入院48 h内检出的CNS共23株，其中13株为污染菌，入院48 h以后检出的CNS共5株，均为污染菌。

污染菌的检出时间明显长于病原菌，差异有统计学意义（P0.05）。

结论：血培养分离出凝固酶阴性葡萄球菌时污染率较高，临床判断时应当综合临床资料和实验室资料判定是否为致病菌，以避免抗菌药物的不必要使用。

【关键词】凝固酶阴性葡萄球菌；血培养；菌血症；血样本污染
中图分类号R515 文献标识码B 文章编号1674-6805（2014）24-0046-03
凝固酶阴性的葡萄球菌（CNS）为血培养中最常分离到的病原菌之一。

CNS是公认的病原菌且具有严重的致病性。

但CNS广泛存在于空气和人体皮肤中，因此在进行血培养时污染率较高。

目前已有文献[1-3]报道，可通过参考临床和实验室资料区分致病菌和污染菌，并推荐了相关标准。

现综合相关文献推荐的标准，回顾性分析28例血培养中分离到CNS 的患者的临床和实验室资料，总结血培养中分离出CNS的临床价值和意义，现报道如下，
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择自2010年3月-2012年12月笔者所在医院就诊接受血培养检验并保存完整病例资料的患者共28例，年龄14～67岁，平均38岁。

男18例，女20例。

详细病例资料包括患者的病种、留取血样时病症、治疗方法、接受抗生素治疗的疗效、患者治疗后的一般情况，
还详细记有血培养的基本情况包括血培养次数、阳性次数、检出时间等。

1.2 方法
1.2.1 仪器珠海美华医疗科技公司生产的全自动血培养仪BC512及配套的培养瓶。

1.2.2 鉴定待仪器警报时及时转种，观察菌落的生长情况和形态，取样作革兰染色涂片及分离培养[4]。

对分离培养后镜检结果显示葡萄状排列的革兰阳性球菌的菌落，再用Slidex Staph-kit试剂盒和API或Vitek系统综合鉴定，鉴定率≤80%的报告为CNS。

包括表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌、赛氏葡萄球菌、溶血葡萄球菌及其他CNS。

1.2.3 药敏试验采用K-B纸片扩散法进行药敏试验，试验参照美国实验室标准化委员会（NCCLS）制定的标准进行。

结果参照1999年NCCLS M100-S9文件的标准判定。

测试的抗生素包括青霉素、苯唑西林、环丙沙星、万古霉素等。

1.3 菌血症和血样本污染判定标准
1.3.1 菌血症临床资料判定标准符合以下至少一项条件：临床体征表现为体温过高、脓毒性休克或弥散性血管内凝血病变；有插管史或异体移植史；应用敏感抗生素治疗有效，或拔除导管、异物后感染可控[1，3-6]。

1.3.2 菌血症实验室资料判定标准符合以下至少一项条件：从其他感染部位分离出相同菌落特征、耐药谱的病原菌；从多个培养瓶或多次血培养分离出CNS。

1.3.3 血样本污染的临床资料判定标准符合以下至少一项条件：无明显发热及感染发生的危险因素；应用敏感抗生素治疗无效；有引发感染的危险因素但实验室鉴定否定；发热等疑似菌血症体征由其他病理原因解释。

1.3.4 血样本污染的实验室资料判定标准符合以下至少一项条件：长时间培养后才呈阳性；多个培养瓶或多次培养，仅1次为CNS，且菌群生长密度≤5 CFU/ml；1次血培养分离出多种皮肤菌群；分离出CNS阳性后标本又分离出其他菌种，但再也分离不出CNS。

1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料采用字2检验。

P2 结果
2.1 CNS血培养结果、入侵途径及病室分布
28例经血培养分离出CNS的样本中，结合临床和实验室资料综合判断，证实为菌血症的样本共10例（35.7%），血培养污染的样本共18例（64.3%）。

菌血症样本中由静脉插管或其他置入的人工装置而致CNS入侵的有4例（40.0%），手术切口感染共3例（30.0%），呼吸道途径感染共2例（20.0%），新生儿脐部感染1例（10.0%）。

CNS阳性的样本来源主要分布在重症监护病房、外科病房、新生儿病房和血液病房。

其中血液病房样本被证实为血样本污染占63.6%（7/11）。

2.2 病原菌和污染菌的检出时间的比较
血培养检查24 h 内污染菌检出5/13（38.5%）；25～48 h内污染菌检出8/10（80.0%）；
48 h后检出的全部为污染菌5/5（100%）。

病原菌平均检出时间为（20.3±3.2）h，污染菌检出时间为（37.6±4.1）h，病原菌和污染菌检出时间比较差异有统计学意义（P表1 病原菌和污染菌检出时间
类型0～24 h
（例）25～48 h
（例）48 h～7 d
（例）平均检出时间（h）
病原菌（n=10）82020.3±3.2
污染菌（n=18）58537.6±4.1
合计（n=28）13105
2.3 病原菌和污染菌的药敏比较
病原菌和污染菌均对青霉素、苯唑西林普遍耐药，两种菌耐药率比较差异无统计学意义（P>0.05）。

病原菌对环丙沙星的耐药性为50.0%，污染菌为50.0%，两种菌耐药率比较差异无统计学意义（P>0.05）。

病原菌和污染菌均对万古霉素敏感，见表2。

表2 病原菌和污染菌耐药率比较%
类型青霉素苯唑西林环丙沙星万古霉素
病原菌（n=10）90.070.050.00
污染菌（n=18）88.972.250.00
2.4 治疗结果
经临床和实验室资料诊断为菌血症的患者共10例，其中7例对苯唑西林耐药，其余3例敏感，应用头孢唑啉、头孢呋辛治疗有效。

7例耐苯唑西林患者中有4例静脉插管患者，4例插管感染的患者中有3例拔除插管后菌血症得到控制，其余1例应用万古霉素治疗后有效。

3 讨论
目前由于抗生素和侵袭操作的广泛使用，CNS已成为医院感染的重要病原菌和来源，尤其是在住院患者和危重患者之间。

但是CNS广泛存在于空气和人体皮肤中，所以在血培养时常见污染菌，仅依据血培养阳性结果难以确定临床意义。

需要综合分析临床和实验室资料来判定究竟是菌血症致病菌还是血样本污染菌。

如果单依据实验室资料判定易发生失误。

一般实验室血培养在48 h内或多个培养瓶出现CNS阳性即判定为菌血症。

但依据这两点判定并不完全准确。

在本研究的数据中可以发现0～24 h内血培养阳性样本中有38.5%（5/13）的污染菌样本，25～48 h内血培养阳性样本中仍有80.0%（8/10）的污染菌样本。

由此可见对菌血症的诊断要依据临床和实验室的多方面资料，以避免抗菌药物的滥用，尤其是万古
霉素[5]。

由于β-内酰胺类广谱抗生素在临床的广泛应用，患者皮肤表面常寄居多重耐药的CNS。

因此仅依据菌株的耐药谱也难以判定。

本研究的数据也证实病原菌和污染菌之间的耐药性无显著差异。

文献[7-8]报道，葡萄球菌可以在器械的光滑表面产生粘质物形成生物膜。

这种粘质物会影响万古霉素及替考拉宁的抗菌效用，使万古霉素的最低杀菌、抑菌浓度值升高。

本研究数据中显示插管等侵袭操作时引发菌血症的重要因素，引发菌血症时建议拔除插管。

留置导管是菌血症复发的高危因素。

因为万古霉素只能清除血液中的CNS却无法清除导管表面生物膜的细菌。

有文献报道发现耐万古霉素的菌株，但本研究资料中尚未发现耐万古霉素的菌株。

治疗耐苯唑西林的患者时可选用米诺环素联合利福平治疗。

米诺环素联合利福平较万古霉素单药或万古霉素联合利福平在抑制可产生物膜的葡萄球菌的作用上更有效。

临床建议选用此类药物，可避免万古霉素的过度使用。

参考文献
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[8]何玮.411株葡萄球菌的临床耐药性分析[J].中外医学研究，2013，11（32）：73-74. （收稿日期：2014-04-20）（编辑：何玉勤）
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