家庭成员基本情况

家庭成员基本情况
一、基本信息,第一部分,
婚姻身份证姓名性别年龄状况号码
, 无 , 部分患病是否需要残疾类别劳动户主照片名称住院和等级能力 , 完全户, 农业户户口户口所市(州) 县(市.区) 街道(乡.镇) 社区组主类型
在地 , 非农业户情况 , 养老 , 失业工作企业所属参加保身份单位类别行
业险类别类别 , 商业 , 其它
, 集中供热 , 小区供热符合分类供暖联系电话邮政编码施保类别情况 , 其它
现居住地址市(州) 县(市.区) 街道(乡.镇) 社区组号
符合与是否参加性年企业所属身份患病残疾类别劳动分类姓名户主身份证
号码工作单位需要保险别龄类别行业类别名称和等级能力施保同关系
住院类别类别住其他家庭成员情况
赡养或抚房地产亲友一次性固定工资自谋职业失业救济保险金其它姓名(扶)养费出租及社会经济补偿合计收入收入收入收入收入收入收入资
助收入分摊
家庭
实际月收入情况
合计
支出项目支出金额费用来源支出项目支出金额费用来源支出项目支出
金额费用来源
米面油支出通讯费学费月蔬菜、水果支出水费赡养、抚(扶)养费家
庭肉类食品支出电费服装费支出其他饮食支出燃煤(气)费医疗费情况房租支出保险费其它费用
小计小计小计
合计
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基本信息,第二部分,
房产证件住房地址名称及编号
人均 222 使用面积米米住房类别 ,楼房 ,平房建筑面积米建筑面积家, 无 , 简单 , 中档庭住房性质 ,公有 ,私有 ,租住 ,借住 ,临建 ,其它装修情况现住, 中档以上住房房公有单位情名称况户主与承租人产权人承租人或产权人关系私有人姓名
其它房产情况
购置时已使用财产名称规格购置时间购置价格现成新现价值备注成新时间
家庭
财产情
况
申请理由
申请理由及申
请保证
我保证在本表中所填列的全部内容及所提供的全部证明材料均真实、可靠，绝无虚假、
欺骗和隐瞒，如经管理审批机关及其办事机构核查存在不实之处，愿承担一切后果并接受一
切处罚。

申请保证
户主(签字并按手印):
年月日
(以上内容由社区或街道低保工作人员指导户主或户主代理人据实填写)
(以下内容由经办社区及各级管理审批机关按要求填写)
3
二、证明材料
证明材料粘胶处
材料名称页数 1、页 2、页 3、页 4、页 5、页 6、页 7、页8、页 9、页 10、页 11、页 12、页 13、页 14、页 15、页 16、页17、页 18、页
总计:粘贴材料个数: ,粘贴材料页数: 。

4
三、评议审批
1、户主提供的家庭自然情况是否真实,存在那些不实之处(要列出明细),
2、户主提供的家庭实际收入情况是否真实,存在那些不实之处(要列出明细),
3、经社区核定的家庭收入及应补差额度情况:
分类施分类施家庭适用月人均符合分保补差保补差月补差姓名月收入月人均低保应补差类施保备注标准提标准提总额收入标准额度类别高比例高额度核查情况
% 社简要说明 % 区居 % , % 村 % , % 委 % 会 % 核查合计————评议4、其它需要说明的情况: 情况
评议意见评议人员签字: 评议负责人签字:
(公章)
年月日
街道 , 乡、审核意见镇 ,审核人员签字: 审核负责人签字: 审核(公章) 情况年月日
县 , 市、审批意见区 , (如不予批准，民审批人员签字: 审批负责人签字: 必须写明确切政局(公章) 理由。

) 审批年月日情况
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四、居所迁移
迁移前邮政市州县(市、区) 街道(乡、镇) 社区居(村)委会组号详细住址编码迁移后邮政市州县(市、区) 街道(乡、镇) 社区居(村)委会组号详细住址编码
社区居(村)委会意见: 街道(乡、镇)意见: 县(市、区)民政局意见:
迁出地 (公章) (公章) (公章) 意见经办人: 年月日经办人: 年月日
经办人: 年月日
社区居(村)委会审核意见: 街道(乡、镇)审核意见: 县(市、区)民政局审核意见:
迁入地 (公章) (公章) (公章) 意见经办人: 年月日经办人: 年月日
经办人: 年月日
五、信息变更
基变更变更变更前变更后经办人变更前变更后经办人本时间时间信息变更情
况
六、补差调整
调整前调整后调整调整调整前调整后调整调整姓名经办人姓名经办人月(元) (元) 时间原因 (元) (元) 时间原因人均补
差
额调整
七、停发登记
停发起始年月: 年月
停发原因: 低保金
停发情户主或其家庭成员签字并按手印:
况登记县(市、区)民政局(公章)
经办人签字:
年月日
6。