护理不良事件报告制度.ppt.ppt
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护理不良事件报告上报制度上饶市妇幼保健院护理部病人安全是医疗的基本原则是质量管理的核心患者安全世界性重要议题药师11医生38护士38其他人员13药师医生护士其他人员其他人员其中3050事故中有2由护士引起医疗差错事故发生率患者安全世界性重要议题?患者安全世界性重要议题发生护理差错的类别报告不良事件国内关注政府颁布?医疗事故处理条例2002年?中华人民共和国传染病防治法2004年?护士条例2008年卫生部颁布?重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定2002年?药品不良反应报告和监测管理方法2004年患者安全国内关注2006年国际护士节主题卫生部医院管理年核心内容2009年卫生部医院管理年保证安全的护士配置保障患者的生命安全保障医疗安全患者安全目标构建良性安全文化用系统观看待不良事件?由于护理服务复杂性多种因素影响护理差错的发生率即有人为因素又有系统因素
不发生任何不良事件难以完全做到
但不发生严重不良事件完全可以做到
发生不良事件后按照不良 事件上报制度进行相关工 作相信您一定能做到
护理不良事件上报程序
发生护理不良事件
值班医生或分管医生 根据具体情况，实施相应护 理工作流程、预案、程序， 同时上报主管医生，积极采 取相关补救措施
病房护士长
护理部 相关人员现场了解情况， 并跟踪事件发展情况 向护理部主任汇报情况 上报主管院长
护理差错评定标准：
2．严重差错标准： ①执行查对制度不认真，打错针、发错药，给病
人增加痛苦者。 ②护理措施未落实，发生非难免性二度褥疮。 ③实施热敷时造成二度烫伤、面积<体表0.2％。 ④抢救时执行医嘱不及时，影响治疗但未造成严 重不良后果者。 ⑤监护失误、引流不畅，未及时发现、影响治疗； 各种记录不准确、影响诊断治疗。 ⑥监护失误，静脉注射外渗外漏，面积达 3×3cm 以上者，局部坏死者。 ⑦术前未做准备或术前准备不合格，而推迟手术， 尚未造成后果。
7 ．为了弄清事实，应注意倾听当事人的意见，讨论时本 人参加，允许个人发表意见。决定处理意见时科主任及核 心组成员参加，应进行思想沟通，以达到教育的目的。
8．护士长应及时将科室处理结果上报护理部，报表 （《护理（安全）不良事件报告表》）一式两份分别送护 理部和留病区内各一份，科内要将处理意见报送护理部， 由护理质量管理委员会做出处罚决定。
当事人→主管或值班→填表→质控科/护理部调查
严重不良事件（1级事件）的报告处理 当事人→主管或值班→科主任或护士长→质控/护理部/主 管领导→填表
后续处理 护理部调查→与科室沟通→组织护理质量委员会成员分 析/措施→反馈给当事科室实施→护理部/质控科追踪改进 情况
汇总报告、反馈
☆注意事项：
护理不良事件报告上报制度
上饶市妇幼保健院护理部
病人安全
是医疗的 基本原则
是质量管 理的核心
患者安全——世界性重要议题
其他人员（其 中30%-50% 事故中3% 护士 38%
药师 11% 医生 38%
药师 医生 护士 其他人员
医疗差错、事故发生率
患者安全——世界性重要议题
依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。
提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车， 近代的小火轮、火车同时使用)。 原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发 展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；
对我国护理差错事故管理方法的改进
改革传统文化，重视对系统的改进 而非对个人的处罚，建立有效的病 人安全事件通报系统是护理差错事 故管理改革的方向。
一、护理不良事件定义
定义 ---由于技术、服务、管理等方面的失误
所出现的不在计划中的、未预计到的或不希 望发生的事件（主要包括给药错误、跌倒、压疮、管道滑脱、 走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正 常的意外事件等。）。
患者安全——世界性重要议题
发生 护理差错 的类别
报告不良事件——国内关注
政府颁布
《医疗事故处理条例》（2002年）
《中华人民共和国传染病防治法》（2004年） 《护士条例》（2008年）
卫生部颁布
《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规
定》（2002年）
《药品不良反应报告和监测管理方法》（ 2004
9．护理部定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提 出防范措施。
10.护士长要把防范差错事故的发生列入议事日程当中， 并教育护士严格执行各项操作规范。
11.上报时间：建议早发现早报告，一般不良事件报告时 间为： 24～48 小时以内；严重不良事件或情况紧急者应在 6 小 时内处理事件的同时先口头上报相关部门，事后在 24 ～ 48 小时内补填相对应的“不良事件报告表”。
报告流程必须简化 要求现场调查,发现问题，调查结果真实，不得电话调查 最终处理权由科室主管完成
保护报告人
对所有事件必须有分析、跟踪与落实 对于共享的意见直接传阅时征求当事人意见，否则，另行 方式和流程传阅 部分问题直接提出改进建议，需要多部门协调的问题召开 相关部门协调会
谢谢您的聆听
历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯 的变化资料
年）
患者安全——国内关注
2006年国际护士节主题 保证安全的护士配置， 保障患者的生命安全
卫生部医院管理年核心内容
保障医疗安全
2009年卫生部医院管理年
患者安全目标
构建良性安全文化
——用系统观看待不良事件
由于护理服务复杂性，多种因素影响护理差错的发生 率，即有人为因素，又有系统因素。因此，当出现护 理差错事件时，必须综合考虑这两方面因素，运用个 人观、系统观两种方法对护理差错事件进行分析和处 理。
精品课件欢迎使用
[自读教材· 填要点] 一、铁路，更多的铁路 1．地位
铁路是
交通运输 建设的重点，便于国计民生，成为国民经济
发展的动脉。 2．出现 1881年，中国自建的第一条铁路——唐山 路建成通车。 1888年，宫廷专用铁路落成。 至胥各庄铁 开平
3．发展
(1)原因：
①甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的 ②修路成为中国人 (2)成果：1909年 权收归国有。 4．制约因素 政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入 修筑权 。
差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织全科 或全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进 工作，并确定事故性质，提出处理意见。发生差错、事故 的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导 或他人发现时，须按情节轻重给予处分。”对于医疗（护 理）事故的报告，以我国2002 年9月颁布的《医疗事故处 理条例》第十三、十四条关于医疗事故报告制度的规定为 主。
4．差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织有关人 员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定 性质，提出处理意见。 5 ．发生差错、事故的护士应及时报告病区护士长，夜间报 告总值班，如情节严重报告护理部主任。 6 ．发生不良事件的单位或个人，坚持非处罚性，主动报告 的原则，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人 发现，须按情节轻重给予处理。
构建良性安全文化
——用系统观看待不良事件
事故的发生是多重错误或疏漏接连发生的结果
核对错误 执行错误 摆药错误
放置错误
构建良性安全文化
——个人观看待不良事件存在的缺陷
传统观点：管理者持“个人观”看待与解决不良事件，是 由个人原因如遗忘、粗心大意等引起，防范对策为点名批 评、通报、惩罚等
存在弊端：个人问题与整个系统安全隔裂，不良事件的隐 瞒，不能分享经验
密 切 观 察 病 情 变 化
做好 相关 人员 的安 抚沟 通工 作
认识不良事件报告系统
从错误中学习是病人安全的第一步
↓
不以惩罚为手段的异常事件报告系统 是建立安全医疗体系的第一步。
五、护理不良事件上报制度
1 ．科室建立差错、事故登记本，由护士长及时登记发生差 错、事故的经过、原因、后果及本人签字。护士长及时组 织讨论与总结。 2．发生差错、事故后要积极采取抢救措施，以减少或消除 由于差错、事故造成的不良后果。 3 ．发生差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故 的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁、并 保留病人相关物品。
构建良性安全文化
——个人观看待不良事件存在的缺陷
将个体行为与组织系联系 割裂开来，忽略了 “最好的人也会犯错” “相同的错误多次发生”
阻碍了更为安全行为的追求
仅仅指责当事人， 形成“责备文化”氛围
阻碍了系统对差错的防范
我国护理差错事故管理现状
差错事故登记报告制度
我国护理差错管理方式仍遵循 1982 年卫生部颁布的《医 院工作制度和医院工作人员职责》的相关规定。主要内容有 “各科室建立差错、事故登记本，由本人及时登记发生差错、 事故的经过、原因、后果。护士长及时组织讨论与总结。
”；此后十年间，航空事业获得较快发展。
筹办航空事宜
处
三、从驿传到邮政 1．邮政
(1)初办邮政： 1896年成立“大清邮政局”，此后又设
邮传部 邮传正式脱离海关。
，
(2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站； 1920年，中国首次参加 万国邮联大会 。
2．电讯 (1)开端：1877年，福建巡抚在 办电报的开端。 (2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变 化。 3．交通通讯变化的影响
零缺陷是护理安全管理的理想追求
二、护理不良事件定性
1、护理事故（警讯事件）：一级、二级、三级事故。
2、护理差错：一般护理差错、 严重护理差错。 3、护理不良行为
4、无责上报
1、护理事故
定义： 凡在护理工作中，由于不负责任，不遵守 规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务不熟悉而 给病人带来严重痛苦，造成残废或死亡等不良后果者。
救亡图存 的强烈愿望。
京张铁路 建成通车；民国以后，各条商路修筑
正轨。
二、水运与航空
1．水运
(1)1872年,
轮船招商局 正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。
(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是
在列强排挤中艰难求生。
2．航空 (1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始 研制 。 (2)发展： 1918年，北洋政府在交通部下设“ 水上飞机
护理事故分类：
一级事故：由于护理人员的过失，直接造成病人死亡 者。 二级事故：促使病人死亡或造成残废者。 三级事故：造成轻度残废或严重痛苦者。
2、护理差错
定义：凡在护理工作中因责任心不强，粗心大意， 不按规章制度办事或技术水平低而发生差错，对病 人产生直接或间接影响，但未造成严重不良后果者， 称为差错。
常见护理差错事故原因分析
在护理工作中产生差错事故的具体原因可能是多种多样各 不相同的，归纳起来主要的原因有： 1）未执行工作制度：如未执行查对制度出现的给药错误， 漏发，收集标本时的错人、错项、漏项，丢失重要标本等 等。
2）未执行操作规程：如消毒不严导致的感染等等。 3）业务生疏：如注射部位不当导致的血管神经损伤 等等。 4）极少部分人玩忽职守：如擅离职守造成延误抢救 时机等。
护理质量控制中对护理差错事故管理的 有关规定
护理质量管理标准中提出了不同等级医院严 重护理差错、护理事故发生的次数规定（例如： 三甲医院百张床年严重差错次数不超过 05次，事 故为零）。 这显然是注重终未管理而非过程管理。不排 除为了达到这一标准，科室有意减少上报差错次 数的情况。从过程管理的角度来讲，应该是错误 暴露得越充分越好，差错报告的次数不代表病人 安全的程度。相反，它反映安全文化先进的程度。
12．免罚及奖励：
对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造 成的后果，经护理质量管理委员会讨论减轻或免于处罚。
（护士长绩效考核评价表评分1次/月，主动上报护理不良事 件的不予扣分；瞒报或不按要求上报的，视情节轻重加倍 扣分。 ）
不良事件的报告跟进流程
※一般不良事件（1、2、3级事件）的报告处理
台湾 架设第一条电报线，成为中国自
出行 (1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和 ， 方式 转变了人们的思想观念。
(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便 捷。 (3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活
多姿多彩 。
[合作探究· 提认知]
电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家， 从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山 一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。
护理差错分级：
1、一般护理差错：未对病人造成影响，或对病人有轻 度影响，但未造成后果。 2、严重护理差错：指护理人员的失职行为或技术过失， 给病人造成一定的痛苦，延长治疗时间。
护理差错评定标准：
1．一般差错标准：
① 违反各项护理工作的操作规程，质量未达到标
准要求，但尚未造成后果。 ② 各种护理记录不准确，项目填写不全，不签全 名，医学术语不当，但尚无不良影响。 ③ 不认真执行查对制度，打错针、发错药，未发 生任何反应（一般性药物），无不良影响。 ④ 标本留取不及时或留取方法不正确，尚未影响 诊断治疗。 ⑤ 监护失误、静脉注射外渗外漏，面积达 3×3cm 以下者。 ⑥各种检查前准备未达要求，尚未影响诊断。
不发生任何不良事件难以完全做到
但不发生严重不良事件完全可以做到
发生不良事件后按照不良 事件上报制度进行相关工 作相信您一定能做到
护理不良事件上报程序
发生护理不良事件
值班医生或分管医生 根据具体情况，实施相应护 理工作流程、预案、程序， 同时上报主管医生，积极采 取相关补救措施
病房护士长
护理部 相关人员现场了解情况， 并跟踪事件发展情况 向护理部主任汇报情况 上报主管院长
护理差错评定标准：
2．严重差错标准： ①执行查对制度不认真，打错针、发错药，给病
人增加痛苦者。 ②护理措施未落实，发生非难免性二度褥疮。 ③实施热敷时造成二度烫伤、面积<体表0.2％。 ④抢救时执行医嘱不及时，影响治疗但未造成严 重不良后果者。 ⑤监护失误、引流不畅，未及时发现、影响治疗； 各种记录不准确、影响诊断治疗。 ⑥监护失误，静脉注射外渗外漏，面积达 3×3cm 以上者，局部坏死者。 ⑦术前未做准备或术前准备不合格，而推迟手术， 尚未造成后果。
7 ．为了弄清事实，应注意倾听当事人的意见，讨论时本 人参加，允许个人发表意见。决定处理意见时科主任及核 心组成员参加，应进行思想沟通，以达到教育的目的。
8．护士长应及时将科室处理结果上报护理部，报表 （《护理（安全）不良事件报告表》）一式两份分别送护 理部和留病区内各一份，科内要将处理意见报送护理部， 由护理质量管理委员会做出处罚决定。
当事人→主管或值班→填表→质控科/护理部调查
严重不良事件（1级事件）的报告处理 当事人→主管或值班→科主任或护士长→质控/护理部/主 管领导→填表
后续处理 护理部调查→与科室沟通→组织护理质量委员会成员分 析/措施→反馈给当事科室实施→护理部/质控科追踪改进 情况
汇总报告、反馈
☆注意事项：
护理不良事件报告上报制度
上饶市妇幼保健院护理部
病人安全
是医疗的 基本原则
是质量管 理的核心
患者安全——世界性重要议题
其他人员（其 中30%-50% 事故中3% 护士 38%
药师 11% 医生 38%
药师 医生 护士 其他人员
医疗差错、事故发生率
患者安全——世界性重要议题
依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。
提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车， 近代的小火轮、火车同时使用)。 原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发 展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；
对我国护理差错事故管理方法的改进
改革传统文化，重视对系统的改进 而非对个人的处罚，建立有效的病 人安全事件通报系统是护理差错事 故管理改革的方向。
一、护理不良事件定义
定义 ---由于技术、服务、管理等方面的失误
所出现的不在计划中的、未预计到的或不希 望发生的事件（主要包括给药错误、跌倒、压疮、管道滑脱、 走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正 常的意外事件等。）。
患者安全——世界性重要议题
发生 护理差错 的类别
报告不良事件——国内关注
政府颁布
《医疗事故处理条例》（2002年）
《中华人民共和国传染病防治法》（2004年） 《护士条例》（2008年）
卫生部颁布
《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规
定》（2002年）
《药品不良反应报告和监测管理方法》（ 2004
9．护理部定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提 出防范措施。
10.护士长要把防范差错事故的发生列入议事日程当中， 并教育护士严格执行各项操作规范。
11.上报时间：建议早发现早报告，一般不良事件报告时 间为： 24～48 小时以内；严重不良事件或情况紧急者应在 6 小 时内处理事件的同时先口头上报相关部门，事后在 24 ～ 48 小时内补填相对应的“不良事件报告表”。
报告流程必须简化 要求现场调查,发现问题，调查结果真实，不得电话调查 最终处理权由科室主管完成
保护报告人
对所有事件必须有分析、跟踪与落实 对于共享的意见直接传阅时征求当事人意见，否则，另行 方式和流程传阅 部分问题直接提出改进建议，需要多部门协调的问题召开 相关部门协调会
谢谢您的聆听
历史ⅱ岳麓版第13课交通与通讯 的变化资料
年）
患者安全——国内关注
2006年国际护士节主题 保证安全的护士配置， 保障患者的生命安全
卫生部医院管理年核心内容
保障医疗安全
2009年卫生部医院管理年
患者安全目标
构建良性安全文化
——用系统观看待不良事件
由于护理服务复杂性，多种因素影响护理差错的发生 率，即有人为因素，又有系统因素。因此，当出现护 理差错事件时，必须综合考虑这两方面因素，运用个 人观、系统观两种方法对护理差错事件进行分析和处 理。
精品课件欢迎使用
[自读教材· 填要点] 一、铁路，更多的铁路 1．地位
铁路是
交通运输 建设的重点，便于国计民生，成为国民经济
发展的动脉。 2．出现 1881年，中国自建的第一条铁路——唐山 路建成通车。 1888年，宫廷专用铁路落成。 至胥各庄铁 开平
3．发展
(1)原因：
①甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的 ②修路成为中国人 (2)成果：1909年 权收归国有。 4．制约因素 政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入 修筑权 。
差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织全科 或全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进 工作，并确定事故性质，提出处理意见。发生差错、事故 的单位或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导 或他人发现时，须按情节轻重给予处分。”对于医疗（护 理）事故的报告，以我国2002 年9月颁布的《医疗事故处 理条例》第十三、十四条关于医疗事故报告制度的规定为 主。
4．差错、事故发生后，按其性质与情节，分别组织有关人 员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定 性质，提出处理意见。 5 ．发生差错、事故的护士应及时报告病区护士长，夜间报 告总值班，如情节严重报告护理部主任。 6 ．发生不良事件的单位或个人，坚持非处罚性，主动报告 的原则，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人 发现，须按情节轻重给予处理。
构建良性安全文化
——用系统观看待不良事件
事故的发生是多重错误或疏漏接连发生的结果
核对错误 执行错误 摆药错误
放置错误
构建良性安全文化
——个人观看待不良事件存在的缺陷
传统观点：管理者持“个人观”看待与解决不良事件，是 由个人原因如遗忘、粗心大意等引起，防范对策为点名批 评、通报、惩罚等
存在弊端：个人问题与整个系统安全隔裂，不良事件的隐 瞒，不能分享经验
密 切 观 察 病 情 变 化
做好 相关 人员 的安 抚沟 通工 作
认识不良事件报告系统
从错误中学习是病人安全的第一步
↓
不以惩罚为手段的异常事件报告系统 是建立安全医疗体系的第一步。
五、护理不良事件上报制度
1 ．科室建立差错、事故登记本，由护士长及时登记发生差 错、事故的经过、原因、后果及本人签字。护士长及时组 织讨论与总结。 2．发生差错、事故后要积极采取抢救措施，以减少或消除 由于差错、事故造成的不良后果。 3 ．发生差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故 的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁、并 保留病人相关物品。
构建良性安全文化
——个人观看待不良事件存在的缺陷
将个体行为与组织系联系 割裂开来，忽略了 “最好的人也会犯错” “相同的错误多次发生”
阻碍了更为安全行为的追求
仅仅指责当事人， 形成“责备文化”氛围
阻碍了系统对差错的防范
我国护理差错事故管理现状
差错事故登记报告制度
我国护理差错管理方式仍遵循 1982 年卫生部颁布的《医 院工作制度和医院工作人员职责》的相关规定。主要内容有 “各科室建立差错、事故登记本，由本人及时登记发生差错、 事故的经过、原因、后果。护士长及时组织讨论与总结。
”；此后十年间，航空事业获得较快发展。
筹办航空事宜
处
三、从驿传到邮政 1．邮政
(1)初办邮政： 1896年成立“大清邮政局”，此后又设
邮传部 邮传正式脱离海关。
，
(2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站； 1920年，中国首次参加 万国邮联大会 。
2．电讯 (1)开端：1877年，福建巡抚在 办电报的开端。 (2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变 化。 3．交通通讯变化的影响
零缺陷是护理安全管理的理想追求
二、护理不良事件定性
1、护理事故（警讯事件）：一级、二级、三级事故。
2、护理差错：一般护理差错、 严重护理差错。 3、护理不良行为
4、无责上报
1、护理事故
定义： 凡在护理工作中，由于不负责任，不遵守 规章制度和技术操作规程，作风粗暴或业务不熟悉而 给病人带来严重痛苦，造成残废或死亡等不良后果者。
救亡图存 的强烈愿望。
京张铁路 建成通车；民国以后，各条商路修筑
正轨。
二、水运与航空
1．水运
(1)1872年,
轮船招商局 正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。
(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是
在列强排挤中艰难求生。
2．航空 (1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始 研制 。 (2)发展： 1918年，北洋政府在交通部下设“ 水上飞机
护理事故分类：
一级事故：由于护理人员的过失，直接造成病人死亡 者。 二级事故：促使病人死亡或造成残废者。 三级事故：造成轻度残废或严重痛苦者。
2、护理差错
定义：凡在护理工作中因责任心不强，粗心大意， 不按规章制度办事或技术水平低而发生差错，对病 人产生直接或间接影响，但未造成严重不良后果者， 称为差错。
常见护理差错事故原因分析
在护理工作中产生差错事故的具体原因可能是多种多样各 不相同的，归纳起来主要的原因有： 1）未执行工作制度：如未执行查对制度出现的给药错误， 漏发，收集标本时的错人、错项、漏项，丢失重要标本等 等。
2）未执行操作规程：如消毒不严导致的感染等等。 3）业务生疏：如注射部位不当导致的血管神经损伤 等等。 4）极少部分人玩忽职守：如擅离职守造成延误抢救 时机等。
护理质量控制中对护理差错事故管理的 有关规定
护理质量管理标准中提出了不同等级医院严 重护理差错、护理事故发生的次数规定（例如： 三甲医院百张床年严重差错次数不超过 05次，事 故为零）。 这显然是注重终未管理而非过程管理。不排 除为了达到这一标准，科室有意减少上报差错次 数的情况。从过程管理的角度来讲，应该是错误 暴露得越充分越好，差错报告的次数不代表病人 安全的程度。相反，它反映安全文化先进的程度。
12．免罚及奖励：
对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造 成的后果，经护理质量管理委员会讨论减轻或免于处罚。
（护士长绩效考核评价表评分1次/月，主动上报护理不良事 件的不予扣分；瞒报或不按要求上报的，视情节轻重加倍 扣分。 ）
不良事件的报告跟进流程
※一般不良事件（1、2、3级事件）的报告处理
台湾 架设第一条电报线，成为中国自
出行 (1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和 ， 方式 转变了人们的思想观念。
(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便 捷。 (3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活
多姿多彩 。
[合作探究· 提认知]
电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家， 从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山 一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。
护理差错分级：
1、一般护理差错：未对病人造成影响，或对病人有轻 度影响，但未造成后果。 2、严重护理差错：指护理人员的失职行为或技术过失， 给病人造成一定的痛苦，延长治疗时间。
护理差错评定标准：
1．一般差错标准：
① 违反各项护理工作的操作规程，质量未达到标
准要求，但尚未造成后果。 ② 各种护理记录不准确，项目填写不全，不签全 名，医学术语不当，但尚无不良影响。 ③ 不认真执行查对制度，打错针、发错药，未发 生任何反应（一般性药物），无不良影响。 ④ 标本留取不及时或留取方法不正确，尚未影响 诊断治疗。 ⑤ 监护失误、静脉注射外渗外漏，面积达 3×3cm 以下者。 ⑥各种检查前准备未达要求，尚未影响诊断。