压力导丝操作要点(全文)

压力导丝操作要点（全文）
冠状动脉内血流速度可以准确反映出心肌获得的血流量，冠状动脉造影可准确判断对于直径狭窄＜30％或≥80％的狭窄的功能意义，但对于直径介于30％~70％的冠状动脉狭窄的生理功能严重程度评价的准确性有一定的限制。

目前，临床上还没有直接测量心肌血流量的方法。

冠脉血流量等于血管横截面积与平均流速的乘积，在血管横截面积相对恒定的状态下，流速的变化可反映冠脉血流量的变化。

临床上现多采用压力导丝测量跨狭窄病变压力阶差或采用Doppler导丝直接测量冠脉血流速度来间接反映心肌血流量的变化。

随着技术的进步和方法的改善，现通过压力导丝测量跨狭窄压力阶差来评价狭窄病变的意义成为可能。

冠脉压力测量的理论基础：正常冠脉由近端向远端传导时，无压力阶差产生，即冠脉近端到远端压力恒定。

在最大充血状态下，心肌血流量与冠脉灌注压呈正比。

灌注压是狭窄远端血管内的平均压，而不是跨狭窄的压力阶差。

因此，最大充血状态下准确测量冠脉狭窄远端血管内压力，能间接评价狭窄病变。

压力导丝Pressure WireTM（Radi Medical System，Sweden）和WavewireM（Endosonics Inc.，Rancho Cordava，CA）的特征与常规PCI导丝类似，有较好的操控性和柔韧性，可替代常规PCI导丝。

压力导丝的外径细小，使用时并不增加狭窄的严重程度。

导丝前端3cm软头的末端有压力感受器，导丝的内芯为电子导线，末端可自行拆装。

感受器的
工作压力范围为30~300mmHg，频率范围0~＞200Hz。

信号经传导界面与普通的压力监测系统相连，其压力曲线和主动脉压力曲线同时显示在监示屏上。

血流分数储备的定义是最大充血状态下病变血管远端的血管内压力与狭窄近端压力的比值，冠脉内压力由压力导丝测得。

通过压力测定获得的血流储备参数包括心肌血流储备分数、冠脉血流储备分数和侧支循环血流储备分数。

计算公式如下：
FFR=（Pd-Pv）/(Pa-Pv)
在心肌最大充血状态下，其阻力达到最小而接近常数，故此公式忽略了阻力。

Pa、Pd、Pv分别代表充血期的平均主动脉压力，远端冠脉平均压力，中心静脉压力。

由于中心静脉压力接近于零，故此公式可进一步被简化成：
FFR=Pd/Pa
Pa可经诊断性或指引导管测得，Pd需用末端带有压力感受器的直径为0.014’’的压力导丝测量（送压力导丝通过病变，使感受器位于狭窄病变的远端）。

因此，在进行诊断或介入治疗操作时，监测FFR较为容易。

FFR的优点：①狭窄的特异性指标。

在静息状态下，每个人的基础心肌血流量都存在着一定的差别，因为FFR实为在最大血流相测量，避免了静态血流的影响，所以它是显示管狭窄严重程度的特异性指标，不受个体差异硬性，即在所有病人正常值都应该为1。

②重复性好，FFR在两次测量间的变化系数（4.8％，CI，3.5％~7.4％）明显小于CFR（10.5％，CI，7.7％~16.2％）；③不受血流动力学参数变化的影响。

心率、血压、和心
肌收缩力的变化对FFR的测量无明显影响；④可用于三支血管病变的患者。

⑤包括了侧支循环血流量。

心肌血流量包括狭窄冠脉的前向血流量和侧支循环的血流量。

⑥便于临床应用。

在诊断和介入导管操作中很容易进行测量。

即“导丝+注射器=FFR”。

FFR也有它的局限性：①微血管病变：微血管病变存在时，“正常心肌最大血流量”实际上是不正常的，FFR反应的只是心外膜狭窄病变对已降低的心肌最大血流量的影响，此时测得的FFR可能被高估。

故FFR本身并不能评价微血管病变。

②冠状动脉窃血：由于在静脉给予血管扩张剂时窃血现象更明显，而冠脉内给药作用不明显，所以为准确的评价由狭窄血管提供侧支的心肌区域的侧支血流储备分数，应静脉给予血管扩张剂。

侧支血流分数并不受冠脉窃血的影响。

③冠状动脉痉挛：在有冠脉粥样硬化的患者，在运动或其他一些张力的作用下，冠脉会发反常性的血管收缩，FFR 不能评价这种病理现象。

在所有的正常冠脉，FFR的正常值都应为1，在冠脉造影显示临界狭窄（狭窄30％~70％）的血管，若FFR＜0.75则提示狭窄有明显的血流动力学意义，可导致严重的心肌缺血；而FFR≥0.75的病变预后好，每年导致死亡或心肌梗死的风险＜1％，不宜行PCI治疗。

PTCA后FFR恢复≥0.90，造影无明显夹层提示即刻结果理想，0.75≤FFR＜0.90提示PTCA 成功但结果不理想。

支架术后FFR应恢复正常，即FFR应≥0.95。

压力导丝的使用方法和注意事项：每一条压力导丝在使用前均应进行零点调试和定标，这一过程一般需要1~2分钟。

这一过程完成后，将压力导丝沿诊断或导引导管送入冠脉内，使之感受器的位置在被评价病变的近
端，通过上校微调导管压力换能器的高度，使导管和压力导丝测得压力相等。

若最初两者相差10mmHg以上，建议撤除导丝重新校对压力导丝。

在两者压力相等或仅差1~2mmHg时，推送导丝通过病变，使感受器位于狭窄远端的病变内，同时记录两条压力曲线及其平均压力。

为准确记录主动脉压力，建议使用6F或7F的导管，若使用大直径或带侧孔的导管，应将其后撤离开冠脉口，以免嵌顿诱发压力降低或假性正常化导致FFR被高估或低估。

此外，应从“Y”型连接器撤除导丝的导引针并关紧“Y”型连接器。

评价冠脉开口病变时最好静脉给予血管扩张药物。

在实际操作中，还应该注意各种因素造成的压力偏差，怀疑有偏差或偏差较明显时，应重新校对压力导丝。

对于有经验的心血管介入医师来说，在诊断和治疗性介入操作中使用压力导丝都是安全的。

应用腺苷等扩张冠脉的药物后很少出现不良反应，即使出现一般也很轻微，通常在停药后1~2分钟内消失。

在多数病例中压力导丝可代替常规PTCA导丝使用。

已有研究表明，冠脉内压力导丝测量安全可行，并发症发生率较低，其短暂窦停搏、冠脉痉挛和室颤的发生率分别为1.7％、2％、0.2％。

最大充血相的诱发和常用药物
（1）冠脉内罂粟碱：冠脉内注射罂粟碱被认为是诱发冠脉和心肌最大充血的金标准，可使正常冠脉的血流速度增加到静息时的4~6倍。

常用剂量在左冠为12~15mg，右冠为8~10mg，快速静脉注射，在给药后30~60秒左右达高峰，持续时间为30~60秒。

不良反应包括短暂QT间期延长和T波异常，偶可见多形性室性心动过速发生。

罂粟碱与离子型造影剂合用
易发生混浊，故应用史应避免与离子型造影剂合用，应与真正的非离子型造影剂合用。

（2）冠脉内注射腺苷或ATP：冠脉内注射腺苷是非常安全的，其半衰期短，允许在几分钟之内重复使用。

ATP有与腺苷类似的性质。

腺苷的常用剂量为左冠脉0.2~0.4mg/次，右冠脉0.15~0.30mg/次，充血相仅持续5~15秒，30秒内左右消失，常不能达到稳定状态。

偶有短暂的房室阻滞发生。

一部分人不能获得最大充血状态，有高估FFR的可能性。

（3）静脉内注射腺苷和ATP：通过中心静脉注射腺苷可在1~2分钟之内获得稳定的最大充血状态，几乎在所有的患者或冠脉均能获得最大充血相，并获得理想的回撤曲线。

起作用在停药后1分钟内消失，便于重复使用。

常用剂量为0.14~0.16mg/（kg.min），很少诱发明显的房室传导阻滞，患者可有类似心绞痛的胸痛，但并不严重。

不能用于有阻塞性肺疾病的患者。

也可用ATP替代腺苷，ATP在体内被代谢成腺苷后起效，较少发生胸部不适。

用法、用量、作用高峰时间和消失时间及注意事项均与腺苷相同。

（4）静脉输注双嘧达莫：静脉内输注双嘧达莫0.56mg/kg，4分钟可诱发持续的充血效应，但许多患者不能获得最大充血相。

将剂量提高至0.75mg/kg，可使绝大部分患者获得最大充血相，但常伴有明显的低血压或发生其他不良反应。

用药后充血作用可持续20分钟左右，故不利于在短期内重复使用。

（5）其他：静脉或冠脉内给予硝普钠，可作为一种有潜力的微循环扩张剂，适用于存在严重阻塞性肺疾病或心脏传导异常的患者。