室速室早RFCA2009年指南下

在一项多中心试验中，入选146例患者，82%有冠状动脉疾病，应用内灌注导管消融平均随访8个月，54%无室速发生160。在至少随访超过2个月患者中，81%患者室速发作减少>75%。并发症包括4例中风（2.7%），4例心脏压塞（2.7%），1例心梗，0.7%。仅1例心脏穿孔可能与消融放电有关。手术相关死亡率为2.7%。
梗死后室速消融存在诸多挑战。大部分室速血流动力学不稳定，常有多种形态（每个患者平均3种），由于不同的折返环路或共享的慢传导区不同的出口 32，57，71，105，314 。折返环通道可以窄而易于消融，但也可相对较宽（>2-3cm） 54 。因此，在梗死后室速应用激动和拖带标测或替代基质标测作用补充。
结构心脏疾病相关的室速消融建议见表2。
3 先天性心脏病外科手术后
活产婴儿的先天性心脏缺陷发生率近1％; 其中30-50％需要在儿童早期外科手术321,322。预期寿命稳步提高，但心源性猝死（SCD）的仍然是晚期死亡的最常见的原因323。心室切开或补片疤痕产生疤痕有关折返的基质36,39,324。局灶性室速也见报道127。心肌在不同的变形下发生肥厚，也可能增加心律失常的风险。法乐四联症矫正术后室速的发生率3-14％，每十年SCD的危险估计为2％321,325-329。
1.3推荐
标测指导在低电压疤痕区域消融，减少对功能性心肌的损伤。考虑这些因素，工作组成员认为消融应较早考虑，在多种室速发作前和多次药物治疗前，建议总结在表2。
2 非缺血性扩张性心肌病
持续性单形室速在非缺血性扩张性心肌病中不常见，但80%发生是由于疤痕相关性，其余是由于束支折返性或局灶起源。疤痕可能由进行性的纤维化替代引起。与心梗后室速比较，疤痕区域较小，但有持续单形室速患者常可诱发出多种形态室速。延迟同位素钆增强的磁共振影像和电压标测显示疤痕常邻近瓣环。透壁疤痕少见，避间疤痕常。这些特征可以解释与心梗后室速比较消融困难得多。当心内膜消融失败时，心外膜标测常显示心外膜广泛的疤痕存在21，86，139。
窦性心律下基质标测和消融终止室速多中心研究（SMASH-VT），入选陈旧性心梗128例患者，平均年龄67±9岁，LVEF0.30-0.32），均曾因室颤、不稳定室速或晕厥有诱发性室速植入ICD102。患者随机分到基质标测组和对照组。无手术死亡。平均随访23个月，对照组中33%因室速或室颤接受ICD治疗，而消融组仅为12%。对死亡率无显著改善趋势（9 vs 17%，P=0.29）。LVEF相关评估并无显示消融对心脏功能有害。
建议与结构心脏疾病相关室速消融一样，见表2。
4 右室疾病
右室疾病导致室速不多见。致心律失常性右心室发育不良/心肌病（ARVC）可能是最常见的原因，发生率～1/5000338。ARVC特征是心肌被纤维脂肪取代，所谓的发育不良三角包括右室流入道、流出道和心尖部。间隔和左室可受累338。疤痕相关折返是SMVT最常见的原因，也是一个重要的表现，有助与特发性右室流出道室速相鉴别，后者是局灶性。有报道ARVC中也有局灶室速100。虽然其中一些病例可能是心外膜折返激动在心内膜面局灶突破。心脏结节病右室受累类似与ARVD/C27。非缺血性心肌病和MI也引起一些右室瘢痕相关室速339。
排除束支折返后应用导管消融治疗疤痕相关性室速。数据来自多单个中心小规模试验21,86,139。在一组19例扩张型心肌病SMVT患者，14例中心内膜消融消除了所有的诱发室速139。22个月随访后，5例患者存活，无室速复发。在一组22例患者中，心内膜消融失败后心外膜进行标测和消融86。12例患者疤痕相关的折返环确定在心内膜，所有7例心内膜消融失败者接受心外膜标测。22例中16例至少有一种室速被消除， 12例消除所有的室速。平均随访334天，46％的患者室速复发，1例死于心力衰竭，2例心脏移植。在无休止VT或室速风暴消融可以挽救生命262，266。在这些小系列病例中，无严重并发症的报道，仅间隔消融产生1例预期的房室传导阻滞。
数据来自病例报道和小样本系列104,127,330-337。初步研究表明标测和消融的可行性，但室速晚期复发的在手术时未观察到，且在不可标测的室速患者术后复发率高330,336ห้องสมุดไป่ตู้一项报道应用基质标测法氏四联症或室间隔缺损修补术后，发现三尖瓣或肺动脉瓣与疤痕或间隔部补片或右室游离壁间存在共同通道，可作为消融目标331。11例中诱发15种不同的室速。消融终止所有可诱发的室速。平均随访30个月，91％的患者无室速发生。在一组10例法乐四联症患者中，应用非接触式矩阵电极标测，显示13 种可诱发室速中的11种室速大折返环127。8例消融进行，6例随访中无室速发作127。在这些小样本系列中，无严重并发症的报道。
在有室速史患者90%以上程序刺激诱发出室速，尽管其诱发的频率和QRS形态与自发性室速不同 32,54,71 。自发性和诱发性室速间联系尚不完全认识。然而，室速的诱发意味着存在固定的解剖基质，与将来的继发性发作可能有关 32,54,71 。持续性室速发作预示着死亡率增加和植入除颤器患者生活质量下降 76,80 。抗心律失常药物能减少ICD治疗次数，但疗效和副作用方面令人失望。消融对控制此类患者室速有重要作用。
导管消融SMVT方法与前述的疤痕相关室速一样330，331。进行这些手术的医生应熟悉复杂的解剖，这是手术的一个主要挑战。对外科修复的细节，通常可在报道中查阅，是有益的。血管造影、超声心动图与MRI或CT图像融合，以提高解剖认识可能有帮助331。明确疤痕区域和基质标测方法确定通道已见报道331。
标测和消融的方法如疤痕相关的室速；激动标测、拖带标测、基质标测和综合方法均被应用23 28,100,201,315,340。如同梗死有关的室速，存在大疤痕与广泛异常电图区域、缓慢传导和旁观部位的折返环。折返路径通常沿三尖瓣环或肺动脉环。消融策略为自瓣环向疤痕区域延伸切断峡部23,28,340。灌溉射频消融导管有助于肌小梁和瓣环区域消融，这些区域循环血流少，不利放电。在右室游离壁消融时，考虑有穿孔的危险，建议注意滴定功率和监测阻抗。相当多患者中折返基质可能位于心外膜，虽然尚未明确，但与ARVC常自心外膜受累开始的事实是一致的。心外膜消融已成功地用于心内膜消融失败后135，288,341。左室心外膜室速心电图的标准不适用于右室室速，起搏标测从QRS形态不能预测流出道室速的心外膜位置，但Q波或QS波提示其他部位的心外膜室速286 。
在植入ICD患者中预防性室速消融作为一级或二级，尚属探索阶段，有待进一步的临床试验去评估。
对室速风暴或无休止室速患者，导管消融是即刻挽救生命无休止性或频发室速90%以患者急性期控制。随访中74-92%无休止室速风暴发生，尽管约1/3患者单次室速复发。
1.2 建议
心梗后单形性室速患者，目前消融指导方法明确。即使在相对较严重、经过多种抗心律失常药物无效患者，手术死亡率和并发症是可接受的。尽管散在复发仍较危险，但消融通常减少室速发生频率。虽担心心衰引发的死亡，可是这大多相对与原有心脏疾病严重程度有关。
手术相关死亡率0.5%。13项研究平均随访12月以上，50-88%无任何室速发作，30-100%继续服用既往无效的抗心律失常药物。死亡率0-32%不等。
多中心室速冷盐水消融试验（the Malticenter Thermocool Ventricnlar Tachycartin Ablation trial ）入选231例室速患者（过去6个月内发作次数中位数为11）在电解剖基质标测和/或拖带标测下应用开放式灌注导管消融。左室射血分数中位数0.25，平均年龄68岁，62%有心力衰竭史，70%胺碘酮无效，9.4%植入过ICD。诱发的室速中位数为3，且69%患者中不能标测的室速。81%患者中至少消融掉1种室速，49%患者消融掉存在所有室速。随访6个月，复发率为51%。尽管复发常见，但大多数患者室速发作的频率大大减少（图5）。在有ICD植入患者142例患者，室速消融前与消融后6月相比室速发生的中位数从11减为0，67%患者室速发生频率下降>75%。手术死亡率3%，7例死亡中6例与不能控制的室速有关，1例是心梗后心脏压塞。无中风和血栓栓塞事件。非致命性并发症发生7%，包括心衰、二尖瓣返流增加和血管穿刺并发症。1年死亡率15%，其中38%是由于室性心律失常，35%是心衰。外因素分析显示低射血分数、房颤史、复发室速。放电次数多。较慢的最大室速周长与死亡率增加有关。存在可标测的室速，死亡风险下降。室速复发的预测因素包括房颤史、心衰史和室速诱发的数目。
在系列报道的右室疤痕有关室速，41-88％的患者可诱发的室速被消除23，28,100,103,126,315,340,342,343。平均随访11-24个月，11-83％患者室速复发，且一些系列观察显示随着时间延长，晚期复发显着增加315，340。不同的结果可能反映疾病的进展，以及不同类型心肌病的纳入（因为大多数未作基因分析）和不同的消融策略。此外，普遍未进行心外膜标测和消融。严重的并发症并不多见，但穿孔和心脏压塞的风险预测在壁薄的右室会增加，这一并发症已见报道178 。
1.1 结果
从单个中心报道的患者在疾病严重性、标测室速的稳定性、标测和消融方法上各不相同。自2000年始，19个中心报道的802例患者，在72-96%患者中至少消融一种室速，在38-72%患者中消融所有可诱发的室速53.54.59.62.95.98.99.101.119.129.178.219.250.251.257.258.261.315.316。
欧洲室速研究（Euro-VT-study）在8个中心入选63例患者，应用电解剖标测和灌注消融 106 。消融前6个月室速发作的中位数为17，年龄63岁，左室射血分数0.28，61%植入过ICD。诱发室速数平均为3种，63%室速不能标测，37%有能标测的室速。81%患者消融至少1种，约50%患者所有诱发室速被消融。随访6个月，51%无任何室速发作。在复发的病数，平均ICD治疗次数前后相比，由60±70F降为14±2.7%15。6个月内无手术相关死亡；1例经历相关的心脏骤停，2个月后死于进行性心衰。非致命性并发症5%，包括腹股沟血肿和心包积液，不需要引流。无血栓栓寒事件。平均随访12个月后，死亡率8%，3例与心衰或心脏移植有关，1例为休止室速。电生理发现不能预测室速复发。