失眠病历书写模板

失眠病历书写模板
一、基本信息
患者的基本信息那可得写清楚哦。

姓名呢，这是最基本的啦，比如说张三。

性别也很重要，是男是女得写明白，要是把性别写错了，那可就搞笑咯。

年龄也不能忘，像20岁的年轻人可能失眠原因和50岁的中年人就不太一样呢。

联系方式也要写上，这样要是有啥后续情况能联系到患者呀。

职业也可以写一下，要是个程序员，那失眠可能和长时间对着电脑、工作压力大有关；要是个老师，可能是备课、批改作业太操心了。

家庭住址也最好写上，说不定和周围环境有关呢，像住在马路边可能就比较吵，容易影响睡眠。

二、失眠情况
1. 失眠的表现
这部分要好好说说失眠到底是怎么个情况。

是入睡困难吗？就像躺在床上翻来覆去，感觉过了好久好久，眼睛闭着脑子却像放电影一样，各种画面闪过，就是睡不着。

还是睡眠浅呢？一点点动静就会被吵醒，比如室友半夜上个厕所，或者外面有辆车开过，就立马醒了，然后就很难再入睡。

又或者是早醒，凌晨三四点就醒了，醒了之后就再也睡不着，只能眼睁睁地看着天慢慢变亮，这种感觉可太难受啦。

2. 失眠的持续时间
得搞清楚这个失眠是从啥时候开始的。

是最近几天才这样，可能是因为最近有一场重要的考试或者面试，精神太紧张了。

还是已
经持续了好几个月甚至好几年了呢？如果是长期失眠，那可能就比较复杂了，身体可能都已经习惯了这种睡眠不好的状态，调整起来也会比较费劲。

3. 失眠的频率
是偶尔失眠呢，还是几乎每天都失眠。

偶尔失眠可能就是一些突发因素导致的，像喝了咖啡或者茶之类的刺激性饮料，或者白天玩得太兴奋了。

但要是每天都失眠，那可真的是个大问题，会严重影响患者的生活质量，整个人都会变得无精打采的。

三、可能的原因
1. 心理因素
心理方面的原因可不少呢。

比如说压力大，现在的大学生啊，课业压力重，又要参加各种社团活动，还要考虑未来的发展，像考研啊、找工作啊，心里总是装着很多事情，晚上就容易睡不着。

还有焦虑和抑郁的情绪，要是最近和朋友闹别扭了，或者家里有点事情不开心，这些负面情绪也会让人睡不好觉。

就像心里有个小疙瘩，不解开就难以安心入睡。

2. 生理因素
生理上的原因也得考虑。

有没有身体哪里不舒服呢？像头疼啊，肚子疼啊，这些疼痛会让人难以入睡。

或者是有一些疾病，比如甲状腺功能亢进，这种病会让身体处于一种比较兴奋的状态，也容易导致失眠。

还有女性的生理期或者更年期，身体的激素水平变化很大，也可能会影响睡眠。

3. 生活习惯
生活习惯对睡眠影响也很大哦。

是不是经常熬夜呢？现在很多人都喜欢熬夜玩手机、打游戏或者追剧，时间久了，生物钟就乱了，到了晚上该睡觉的时候，身体还处于兴奋状态。

还有饮食方面，晚上吃太多或者吃太晚，肠胃一直在工作，也会影响睡眠。

而且要是睡觉的环境不好，像房间温度太高或者太低，床垫不舒服，枕头不合适，这些都会让睡眠大打折扣。

四、既往病史
这也是很重要的一部分呢。

患者以前有没有得过什么病呀？如果以前得过心脏病，那可能会因为担心病情复发而睡不好。

或者之前有过精神方面的疾病，像神经衰弱之类的，这也和失眠有很大的关系。

要是做过手术呢，身体可能还在恢复当中，也会影响睡眠质量。

五、家族病史
家族病史也不能忽略。

如果家族里有失眠的人，那可能就有遗传的因素在里面。

或者家族里有精神类疾病的患者，那患者得失眠的几率可能也会比其他人高一些。

六、治疗经过
如果患者之前有过治疗，那要把治疗的情况写清楚。

是吃过药呢，还是做过一些心理治疗。

吃的什么药，效果怎么样？要是吃了药没效果，那是药不对症呢，还是吃的时间不够长。

要是做过心理治疗，是哪种心理治疗方法，患者的接受程度如何呢？
七、诊断建议
1. 初步诊断
根据患者的情况，给出一个初步的诊断。

比如是单纯性失眠呢，还是因为其他疾病引起的继发性失眠。

要是心理因素导致的失眠，可能就是心理性失眠。

2. 治疗建议
治疗建议可得因人而异啦。

如果是心理压力大导致的失眠，那可以建议患者多放松放松，像听听音乐、看看书、散散步之类的。

要是因为生活习惯不好，那就得让患者调整作息时间，晚上尽量早点睡，少玩手机。

如果是因为身体疾病导致的失眠，那就得先治疗疾病，疾病治好了，睡眠可能就会改善了。

也可以建议一些辅助睡眠的方法，像喝杯热牛奶啊，泡个热水澡啊，这些都有助于睡眠呢。