三级综合医院评审标准细则补充与完善

说明：
1.本文档为《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》中涉及“制度”、“机制”、“办法”、“规范”、“流程”、“计划”、“预案（方案）”等关键词的条目筛选，详细内容可按照本文档表明的章节数字参照《三级综合医院评审标准细则（2011年版）》并予补充与完善。

2.黄色背景的数字为《山东大学第二医院制度汇编》电子版中相应参考章节的页数；红色背景表示该内容在《山东大学第二医院制度汇编》中没有或体现不明显。

第一章坚持医院公益性
三、急诊绿色通道管理 6-16
七、投诉管理 172
2．7．1．2妥善处理医疗纠纷。

（★重点）
【Ｃ】有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。

【Ａ】建立发言人制度。

2．7．2
公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话，建立健全投诉档案，规范投诉处理程序
二、医疗质量管理与持续改进
4．2．1．2
有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。

有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。

八、急诊科管理与持续改进 6、96
4．8．1．4有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。

十八、医学影像管理与持续改进
二十一、介入诊疗管理与持续改进 48
4．21．1．1有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程。

相关科室和人员知晓协作职能和工作流程。

4．21．1．2有设备使用管理相关制度，有专人负责，有保养、维护、维修记录。

4．21．2．1
根据卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范，制定实施细则文件与管理流程，并执行。

有相关人员培训计划、培训方案并考核。

4．21．3．1有对实施介入诊疗医师资质授权管理制度与流程，相关人员知晓，并执行。

4．21．3．3 有介入诊疗工作制度、技术操作常规，开展质量控制，定期质量评价。

4．21．3．4 有消毒隔离制度。

4．21．4 有介入诊疗器材登记制度，器材来源可追溯。

介入诊疗器材使用符合规范。

4．21．5．1有放射诊疗和放射防护管理制度，并落实。

4．21．6．1 有保证医疗服务质量与安全的相关制度。

根据管理要求，对相应制度应及时更新和完善。

四、人力资源管理417
6．4．2．2有外来短期工作人员的技术资质管理的规定、规范与程序。

有对直接从事临床诊疗工作的国内、外来访者的资质管理制度，并与国家的法律法规和卫生行政部门现行规定相符。