新生儿病情与治疗知情同意书

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新生儿病情与治疗知情同意书
患儿姓名性别年龄床号病历号
疾病介绍和治疗建议
该患儿为新生儿，目前还合并，于年月日时分入住我科。

正在我病房进行抢救和治疗，目前病情为：□危□重□一般（在相应情况前划“√”）。

我们将尽全力救治患儿，由于新生儿各脏器发育尚不完善，可能出现相应并发症，但大多数并发症可以治疗，但治疗费用较高，我们希望您对我们的工作予以理解和配合，并衷心祝愿您的孩子早日康复！在诊治过程中可能会出现各个系统的病理变化，我们将密切监测，及时发现病情变化，积极救治，必要时转上级医院进一步救治。

治疗潜在风险和对策
1、医生告知我如下新生儿可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体治疗根据不同病人的情况有所不同，如果我有特殊的问题可与患儿的医生讨论。

2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、腹泻、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3、我理解在监测、治疗过程中，可能发生的风险和医生的对策。

1）患儿有围产期缺氧窒息史，可引起多器官系统的缺氧缺血性损伤，如缺氧缺血性脑损伤，缺氧缺血性心肌损伤，凝血功能异常至出血及DIC，新生儿硬肿症，休克，呼吸衰竭，代谢紊乱等，致生命危险或遗留后遗症，如脑瘫、智力低下等，患儿住院时间约1—2周。

2）新生儿高胆红素血症原因需完善相关辅助检查，协助诊断，少数可能无法查明确切原因，重症黄疸可能发生胆红素脑病，可致多器官功能障碍有生命危险，存活患儿可遗留后遗症如智力障碍，听力障碍，眼球运动障碍，运动障碍、肝功能损害等，必要时需换血或输白蛋白减少核黄疸发生几率，如为新生儿血型不合溶血症，严重时可引起贫血，必要时需输血治疗，但可能存在合血困难，严重者需换血治疗，或/和需使用丙种球蛋白减轻溶血反应，蓝光照射治疗可能产生皮疹、低热、腹泻等副作用。

患儿住院时间约3—7天。

如有换血治疗指征，需转上级医院。

3）患儿目前诊断为新生儿肺炎，可能出现气胸，可引起呼吸衰竭，致生命危险，必要时需呼吸机辅助呼吸，重症感染性肺炎可引起败血症，水电解质及酸碱平衡紊乱、DIC、心力衰竭，肠麻痹，中毒性脑病等
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严重并发症致生命危险，患儿住院时间约1—2周
4）医生已告诉我，患儿需行相关检查如：血、尿、粪常规，胸部X线，血培养，心脏彩超，血电解质，心肌酶谱，血气分析，凝血三项，肝肾功，G6PD活性，TORCH，血型抗体，血清学检查等相关检查，如有输血的需输血前检查。

5）患儿入院后需抗感染，吸氧、入暖箱、下病危（重）、心电监护、血氧饱和度监测，预防出血，加强护理及喂养，必要时根据病情给予相关治疗。

6）足月新生儿入院后须做相关的神经行为测定（NBNA），其目的是为了了解新生儿的行为能力，有利于早期开发智力，并可早期发现新生儿轻微脑挫伤，以利于早期干预，改善预后。

患者知情选择
●我的医生已经告知我患儿将要进行的治疗方式、治疗及治疗后可能发生的并发症和
风险、可能存在的其它治疗方法等等，并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

●我同意在治疗中，如遇紧急情况下，医生可以根据患儿的病情做出相应的处置。

●我已了解病情治疗方案，并愿意留在安琪儿妇产医院治疗。

患儿亲属签名与患儿关系签名日期年月日时分地址：联系电话：
医生陈述
我已告知患儿将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法等等，并已解答了患儿关于此次治疗的相关问题。

医生签名签名日期年月日时分。