孩子社会问题调查问卷模板

尊敬的家长/监护人：
您好！为了更好地了解孩子们在社会生活中的状况，发现并解决可能存在的社会问题，我们特设计此问卷。

本问卷旨在收集孩子们在社会交往、心理健康、生活习惯等方面的信息，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。

请您根据孩子的实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 孩子的姓名：（）
2. 孩子的性别：（）
- 男
- 女
3. 孩子的年龄：（）
4. 孩子的年级：（）
5. 您与孩子的关系：（）
- 父亲
- 母亲
- 祖父母
- 其他
二、社会交往
6. 您的孩子是否经常与同龄人玩耍？（）
- 经常
- 偶尔
- 很少
- 从不
7. 您的孩子在集体活动中是否能够主动与他人交流？（）
- 能
- 不太能
- 不能
8. 您的孩子是否愿意参加学校或社区组织的集体活动？（） - 愿意
- 不太愿意
- 不愿意
9. 您的孩子是否善于解决与同学之间的矛盾？（）
- 善于
- 一般
- 不善于
10. 您的孩子在社交场合是否能够做到礼貌待人？（）
- 能够
- 不太能够
- 不能
三、心理健康
11. 您的孩子是否经常感到快乐和满足？（）
- 经常
- 偶尔
- 很少
- 从不
12. 您的孩子是否有明显的焦虑或抑郁情绪？（）
- 有
- 没有
13. 您的孩子是否愿意向您倾诉自己的烦恼？（）
- 愿意
- 不太愿意
- 不愿意
14. 您的孩子在面对挫折时是否能够保持乐观的心态？（） - 能够
- 不太能够
- 不能
四、生活习惯
15. 您的孩子是否能够按时完成作业？（）
- 能够
- 不太能够
- 不能
16. 您的孩子是否能够保证充足的睡眠？（）
- 能够
- 不太能够
- 不能
17. 您的孩子是否经常参与户外活动？（）
- 经常
- 偶尔
- 很少
- 从不
18. 您的孩子是否有挑食或偏食的习惯？（）
- 有
- 没有
19. 您的孩子是否能够控制自己的上网时间？（） - 能够
- 不太能够
- 不能
五、家庭环境
20. 您的家庭氛围是否和谐？（）
- 和谐
- 一般
- 不和谐
21. 您是否经常与孩子进行沟通交流？（）
- 经常
- 偶尔
- 很少
22. 您是否支持孩子的兴趣爱好？（）
- 支持
- 不太支持
- 不支持
23. 您是否关注孩子的心理健康？（）
- 关注
- 不太关注
- 不关注
六、其他
24. 您认为孩子在社会生活中还存在哪些问题？（）
25. 您对如何解决这些问题有什么建议？（）
感谢您的参与！祝您的孩子健康成长！
【问卷结束】。