医疗费用风险分级及控制

第九章医疗费用风险分级及控制
重点难点
第一节医疗费用的风险分级
一．风险分级概述
（一）风险分级在医疗保险中的作用
风险分级是指将被保险人按其风险大小进行分组，目的是为了获得相对同质的风险子集，然后以分组结果确定各组的医疗保险费率，从而使得保费的厘定有利于消除逆选择，并降低保险机构的经营风险。

（二）风险分级变量的含义及其选择方法
风险分级是基于一个或一组反映风险特征的变量，这些变量称为风险分级变量，它们将风险集合区分成若干个具有不同期望损失的风险子集。

风险特征实质上反映的是某类或某些因素与风险之间的关系，反映了这些因素对风险水平和发生概率的影响。

风险分级变量可以根据其量化程度（测度水平）分为几类：
1）反映数量特征的变量。

2）反映等级特征的变量。

3）反映属性特征的变量。

通常通过两种方法选择风险分级变量：单因素分析方法和多因素分析方法。

风险分级模型的选择主要取决于风险分级的目的、风险分布类型以及所利用数据的类型与特征。

二．医疗费用风险分级变量的分类
（一）对医疗费用风险分级变量进行分类的目的
风险分级变量应该是对风险水平产生影响的主要因素。

由于影响风险的因素有很多，而各种因素之间及与风险之间又存在着错综复杂的关系，因此，有必要根据某一分类标志对风险影响因素进行分类，可使我们从某一角度更深刻的认识风险与因素之间的关系以及对风险的影响。

对医疗费用的风险因素进行分类又有其特殊目的，不仅仅为了更准确的测算风险费率或作为风险结构调整的依据，而且通过对各类风险因素与医疗费用之间关系及其作用机理的研究，为控制医疗费用以降低医疗保险赔付成本提供信息。

（二）医疗费用风险分级变量分类研究的现状
1．医疗领域的研究现状
在流行病学或社会医学中，为研究疾病病因或健康危险因素与疾病发病、患病及健康之间的关系，常对疾病或健康危险因素进行分类，但目的主要是为了发现病因或危险因素，以便针对这些病因或危险因素采取相应的防治措施，因而常常不适用于对医疗费用风险分级变量的分类。

原因主要是：
①并非所有患病者或处于高危环境的人都去医疗机构就诊，因而这些分类在很大程度上不能直接反映与医疗费用风险的关系；
②很多疾病或健康的主要影响因素并不是影响医疗费用水平的主要因素或直接因素。

尽管是否就诊取决于人们的健康状况，但对健康产生较大影响的行为因素，对是否就诊并没有直接影响，因而对医疗费用也没有直接影响。

③很多对医疗费用产生较大影响的因素并不是疾病或健康的主要影响因素。

在国家卫生服务研究中，也对影响医疗服务利用和费用水平的因素进行分类，包括社会经济、人口学特征，卫生服务可得性和医疗保险制度，居民健康状况，患病严重程度四大类指标。

2．保险领域的研究现状
在保险学中对风险因素的分类有较多研究，常见有以下几种分类：
1）根据风险因素的性质分类
实质风险因素指有形的并能直接影响事件物理功能的风险因素。

对于医疗费用风险，则指人的健康等因素。

道德风险因素指与人们的品行修养有关的无形因素。

心理风险因素指与人们的心理状态有关的无形因素。

实质风险因素对投保人来说可控程度相对较低，而道德风险因素和心理风险因素均与人密切相关。

2）根据风险因素产生的原因分类
风险与三个因素直接有关：自然状态的不确定性、人的主观行为以及二者结合所蕴涵的潜在后果。

（1）从当事人（决策者）的角度，对于潜在后果及其相应的不确定性，往往是关心不利的潜在后果。

损失程度大且发生概率大则属高风险，反之则属低风险。

对承保风险尤其是对赔付风险的研究属于这类问题，即通常所说的损失分布和风险理论。

（2）从某个决策问题出发，讨论一个决策者面对某种风险的反应或态度，常称之为风险态度。

不同的人对于同一潜在后果会有不同的反应，其承受能力不同，价值判断也不同，有人属于“冒险型”，也有人属于“保守型”，或称为“喜好风险型”和“厌恶风险型”。

决策者对于风险的反应和态度直接影响到他们的决策行为。

从保险经营的角度，了解保险消费者的风险态度无疑是保险人设计保险产品和确定产品价格的重要依据。

（3）参照某个决策者的问题和目标来讨论每项备选方案的风险大小，即研究对策略风险的大小进行度量以及对决策的影响。

在这种情况下的风险研究实际上是对前面两种情况的综合，是决策分析的主要内容。

（三）医疗费用的风险分级
1）医疗服务的需要因素，可以通过客观健康指标和主观健康指标来测量。

它反映了人们的健康状况和对健康的认识及态度，包括实际存在的不健康状况、自感不适或对健康存在疑虑等。

它是影响医疗消费行为的必要条件，但不是充分条件。

2）决定利用和费用的倾向因素，包括人口因素和社会特征因素。

它们反映了人群的最基本特征，是影响医疗消费行为的基本因素，主要通过对人们消费偏好的影响而作用于人们的医疗消费动机和行为。

对于卫生系统来说属于不可控因素。

3）利用和费用的促进因素，包括经济因素、医疗服务提供情况和医疗保险因素。

相对于倾向因素和需要因素，它们属于外部环境因素，其中多数因素通常是可控的或在一定程度上是可控，因此，是制定相关政策所应关注的因素。

4）风险态度和选择因素。

人们对风险的态度及对未来的预期将会影响到人们对是否利用医疗服务和购买医疗保险的决策行为，因而这类指标对医疗保险方案的制定及医疗保险费
率确定等尤其重要。

（四）各类医疗费用风险分级变量的作用机理分析
1．医疗服务需要因素
医疗服务需求来自更基本的健康需求，主要因为：健康可以使消费者感觉良好；健康状态将决定消费者可以利用的时间量；健康状态下降将使消费者面临各种损失。

因此，健康状况是医疗服务需求发生的必需因素，它是医疗服务利用的前提条件，但不是充分条件。

客观健康指标反映了疾病的客观存在状况，主观健康指标反映的则是人们主观上的感觉，有时与客观指标反映的情况是不一致的。

对自己健康的感受是影响利用医疗服务的重要因素，因此，主观健康感觉不良是利用医疗服务的必要条件。

2．决定利用和费用的倾向因素
1) 人口学特征
（1）对健康的直接影响
不同人口学特征的人群健康状况存在差异。

（2）对医疗消费行为的影响
不同人口学特征的人群健康状况存在差异，对健康的主观感觉有所不同，其它影响医疗消费的条件也不同。

2)社会特征
不同社会特征的人对健康、医疗服务、医疗保险和风险的态度不同，进而其决策行为也不同。

3．利用和费用的促进因素
1）经济因素
经济因素反映了个人或家庭用于消费医疗服务的资源状况，决定了人们的购买能力，包括对医疗服务和医疗保险需求的影响，因此，医疗服务利用和费用水平的影响相对直接。

对低收入者经济水平是约束或限制医疗服务利用和医疗费用水平的因素，对高收入者经济水平则是促进其利用医疗服务和提高医疗费用水平的因素。

收入是影响医疗消费行为的直接因素，但是用于医疗消费的资源不仅仅取决于收入，还与个人或家庭在其他方面的支出以及货币储蓄等有关，包括可能用于医疗消费的资源以及这些资源是否用于或有多少用于医疗消费。

消费者在家庭预算约束的前提下，将根据自己的偏好和需要对不同的商品或服务进行选择，包括医疗服务消费。

医疗服务消费是在存在预算约束和消费偏好差异性的前提下，个人或家庭对多种商品或服务进行选择的结果，最终反映在医疗费用水平上。

因此，任何影响收入水平、消费偏好及上述各个环节的因素都会对医疗服务的消费选择产生影响。

不同的医疗保障制度是通过改变医疗服务的价格对需方的医疗消费行为产生影响。

与自费患者相比，享受免费医疗或部分免费医疗者通常更倾向于利用医疗服务，甚至过度利用。

因此，在医疗保险系统中对需方采用不同的医疗费用分担形式和分担比例，将在不同程度上影响着医疗服务需求水平。

医疗消费具有时间机会成本。

利用医疗服务的时间机会成本越高，对医疗消费行为的影响越大。

不同类型的人医疗服务的机会成本不同，在其它条件不变的前提下，时间机会成本高的人医疗服务需求水平低于时间机会成本低的人，尤其是在医疗服务价格较低的情况下。

2）医疗服务供给因素
医疗服务供给的类型、数量、结构、质量和费用、卫生机构的地理位置等是否与消费者的需求相匹配，将直接影响到医疗服务的消费行为。

供不应求和供非所需都会抑制人们对医疗服务利用。

卫生资源投入是医疗服务提供的基础，卫生资源投入的数量、结构与质量将直接影响到医疗服务提供能力，进而影响需方的医疗消费行为。

卫生资源状况也是能否吸引消费者就医的重要因素。

物质要素的辅助诊疗作用正日益扩大，对医疗消费行为的影响也越来越大。

医疗服务的技术水平影响到医疗服务提供的质与量。

医疗技术水平的提高将会对医疗消费行为产生很大影响。

需方因素主要影响医疗消费的决策和对提供者的选择，而患者获得服务的种类、数量和价格几乎是由医生来决定，患者利用医疗服务的次数在很大程度上也受医疗服务提供方的影响。

因此，每门诊和每住院费用主要取决于医疗服务的提供方。

医疗服务消费的特殊性通常导致消费者在医疗服务的选择过程中常常不能够做出理性的选择。

医生具有双重身份（代理人和提供者），所以医生的决策成为决定医疗服务选择是否合理的关键因素。

如果医生是多提供医疗服务或提供某种类型服务的受益者，他们就会出于自身利益多提供服务或倾向于提供该种服务，甚至提供不必要的服务。

因此，医疗消费行为在很大程度上取决于医生的动机和行为，任何影响医生行为的激励和约束措施及政策都会很大程度上影响医疗服务需求。

3）政策因素
政策不能对医疗费用产生直接影响，但可以通过对消费者与提供者行为的影响作用于医疗费用。

各项政策主要通过对要素生产、要素投入、服务提供与服务利用的影响作用于医疗服务提供过程的各个环节，包括要素的类型、数量、质量和价格、医疗服务提供的类型、数量、质量和价格和医疗服务的消费结构与水平以及医疗保险对供需双方的约束方式、水平等多个环节对医疗费用产生影响。

对医疗费用产生影响的主要政策包括：
影响需方行为的政策：医疗保障的覆盖水平以及费用分担形式与水平、医疗服务价格、医疗资源的配置等方面的政策。

影响供方行为的政策：医疗资源的准入政策、医疗资源的价格政策、医疗机构的管理政策、医疗保险支付制度、医疗机构补偿政策、医疗服务价格政策、人事制度、收入分配制度、经济主体权益保护制度及各类与市场竞争规则有关的政策。

4．风险态度和选择因素
这类因素反映了人们对风险的态度，是喜好风险还是厌恶风险，这直接决定了人们对是否利用医疗服务和购买医疗保险的决策行为。

第二节医疗保险系统中医疗费用风险的控制方法
一．医疗保险费用的概念及构成
医疗保险费是指根据一定原则和方法确定的每个参保人应该缴纳的费用，众多人所交纳的医疗保险费的集合成为医疗保险基金的主要来源。

当参保人患病并发生医疗费用后，医疗保险机构将对其进行补偿，补偿金来自于于医疗保险基金。

医疗保险费用包括了三部分：医疗补偿费、管理费和储备金。

医疗补偿费又称纯保险费，是指用于偿付在医疗保险补偿范围内发生的医疗服务直接费用的基金。

管理费是指医疗保险机构在与医疗保险服务业务有关方面的各种支出。

主要包括工资、公务和劳务支出、水、电、煤、汽和房租、资产折旧和设备维护和其它。

储备金是指按照有关规定从医疗保险费中按一定比例提取的一种专用后备金，主要用于超常风险发生时，能够有足够的资金保障参保人的基本权益。

二．医疗保险费用控制的概念
医疗保险费用的水平主要取决于实际发生的医疗费用，控制医疗保险费用也主要是针对医疗费用采取控制措施。

医疗费用包括合理的医疗费用及不合理的医疗费用。

不合理的医疗费用是指相对于健康状况或病情过度提供服务和提供不必要的服务（绝对不合理），以及相对于经济承受能力提供人们负担不起的医疗服务（相对不合理），因而这部分医疗费用的支出是没有必要的。

控制医疗保险费用首先应控制不合理的医疗费用及医疗费用的不合理增长。

三．医疗保险系统中医疗费用风险的主要控制方法
道德损害指由于医疗保险减免了个人就医时所需支付的医疗费用，则医疗服务需求者就会对自己的就医行为不加约束，产生过度利用的现象。

对于医疗服务提供方，为了自身的经济利益，会尽可能多地提供医疗服务，甚至提供过度服务，而被保险人因为保险机构支付了相当比例的医疗费用，使得他们对医疗服务费用的高低不再敏感，从而为医生诱导需求的实现创造了条件。

医疗保险机构为了控制成本，往往会采取一些医疗费用的控制措施，主要包括：
（一）风险选择
不同特征的人群医疗费用风险是不同的。

如果医疗保险机构以一种的保险费率向某人群提供一种医疗保险计划时，则在该人群中愿意购买该计划者通常是风险较高者，称为逆选择。

减少或消除逆选择方法之一是实行强制保险；另一种方法是对投保人进行风险选择，即选择低风险的人群作为被保险对象，而将高医疗费用风险的人群排除在外。

（二）确定医疗保险的范围
医疗保险范围是指医疗保险机构根据医疗保险金的筹集水平、居民对医疗服务的需求水平和类型以及本地区的具体情况来确定医疗保险服务范围，作为对医疗服务补偿的依据。

由于相对于人们的医疗服务需求医疗资源是有限的以及医疗服务需方的“道德损害”行为和医疗服务供方的诱导需求行为，医疗保险不能也不可能将所有的医疗服务都作为其承保的内容，只能将其中的一部分包括在医疗保险的补偿范围之内。

目的是通过对所提供医疗保险项目的限定来约束供需双方的行为，进而达到控制医疗保险费用的目的。

（三）对需方行为的约束措施
1．医疗费用分担
医疗费用分担是指保险人和被保险人共同支付医疗费用的方式。

通过这种方式，医疗保险机构可以将一部分医疗费用风险转移到被保险人身上，既可以降低保险机构直接用于医疗费用补偿的支出，也可以在一定程度上使被保险人自觉约束自己的行为，控制不必要医疗费
用风险的发生，最终达到控制保险成本，并使医疗保险资源得到有效利用的目的。

根据医疗费用的分担方式包括：
1）设立起付线（又称扣除保险）
被保险人在就医时先自付一笔钱，当自付的金额超过一定限额（称为起付线）时，被保险人不再支付，其余的医疗费由医疗保险机构承付。

这样可减少保险成本和管理费用。

这种费用分担方式对需方行为产生影响的有效程度取决于起付线的高低。

如果过低，可导致人们过多地利用医疗服务，即所谓的“道德损害”，起不到提高消费者费用意识的作用；如果过高，又会使许多正常的医疗服务需求被抑制，一部分人的基本医疗难以得到保证。

2）共付（又称共付保险）
共付比例是指医疗保险机构和病人共同承担医疗费用的一种医疗费用分担形式，采用这种方式，让病人承担一部分医疗费用，可增强病人的费用意识，从而改变病人的消费行为。

该措施对医疗服务需求的影响程度与共付率（医疗保险机构支付医疗费用的比例）的高低密切相关。

共付率较低时，会抑制病人的正常需求，尤其对于收入较低的病人，由于无力支付所应共付的那部分医疗费用而影响到他们的健康。

但如果共付率较高，则会使病人的费用意识降低，医疗保险机构通过需方对医疗费用的控制力度也会降低。

3）封顶线
封顶线是指对病人医疗费用的补偿设立一个最高金额限制，或最大服务量限制，超出部分由病人自付。

这种方式限制了医疗服务提供者提供高额的或过度的医疗服务，降低了医疗保险成本，但对于患大病而又无力支付的病人来说，则将会影响到他们的健康。

通常保险机构将各种支付方式结合起来使用。

在疾病发生概率较高、医疗服务需求量较大、而每笔医疗费用又较少时，采用起付线形式，可减少医疗保险成本，并可控制需方过度利用一般门诊服务的行为；对于中等水平的医疗费用采用共付形式，可增强需方的费用意识，减少“道德损害”，降低医疗费用及保险成本；对于高额医疗费用采用封顶线的形式，可控制对高技术服务或特需服务的医疗需求，明显降低医疗保险的赔付成本。

2．其它
还可以对需方采取一些其它措施，如个人帐户、职工死亡后其家属可继承个人帐户中的医疗经费、加强费用意识的教育、对违规的参保人给予批评和经济处罚等，以鼓励参保人主动约束自己的行为，减少对医疗服务的过度利用，以控制不合理医疗费用风险的发生。

（四）对医疗服务提供者行为的约束
1．采用不同的费用支付方式约束供方的行为
采取不同的费用支付方式约束医疗服务供方过度提供服务的行为，包括按服务项目支付，按服务单元支付，按病种支付及总额预付。

2．引入竞争机制
通过控制提供医疗保险覆盖服务的医院数及增加患者对医疗服务机构的选择性，将竞争机制引入到医疗服务领域。

促使医疗机构努力提高医疗机构的信誉和医疗服务的提供质量，减少不良的经营行为，以控制不必要医疗费用风险的发生。

3．加强对医疗机构的监督管理
对医疗服务提供者的行为进行约束，可以通过两条途径：一是通过建立医疗费用的约束机制，使医疗机构主动地约束自己的行为，减少医疗费用的不必要支出；二是采取行政手段对医疗服务机构的行为进行外部监督，以限制他们过度提供医疗服务和诱导需求的行为。

第三节医疗费用的支付方式及其作用
一．医疗保险系统中的医疗服务交换关系
在没有医疗保险时，医疗服务提供者和消费者之间的交换关系是一种直接的经济关系，即医疗服务提供者为消费者提供服务，消费者按照一定的价格通过向医疗服务提供者付费的形式直接购买这些服务。

但有了医疗保险后，被保险人不再直接向医疗服务提供者付费，或只支付一定比例的费用，而是由保险机构补偿提供者提供医疗服务的成本。

由于被保险人远离支付活动，将导致其费用意识淡漠，易产生过度利用医疗服务的行为。

医疗服务提供者原本为了自身利益就可能存在过度提供服务的动机和行为，在被保险人对费用不敏感的情况下，使其诱导需求的行为更容易实现。

此时，医患双方的利益变得一致起来，如果没有相应的约束措施，则医患双方将共同推动不必要医疗费用的发生。

对此，保险机构将会采取一些措施来约束医疗服务供需双方的行为，包括对需方的费用分担方式以及对供方的支付方式。

医疗费用的支付方式是指医疗保险机构作为付款人，向医疗服务提供者支付被保险人医疗费用的标准与方法。

支付环节将医疗保险提供者和医疗服务提供者直接联系起来，成为二者发生经济关系的纽带。

在医疗保险系统中，医疗资源通过支付环节流向医疗服务的提供者，成为后者的主要经济来源之一。

因此，医疗保险机构通过采取不同的支付方式和支付水平向医疗服务提供者偿付医疗费用，从而在不同程度上影响医疗服务提供者的行为，引导医疗资源的流向，并对医疗服务提供效率、提供质量、医疗费用水平和医疗服务分配的公平性产生影响。

二．医疗费用的支付方式
（一）按服务项目支付
按服务项目支付指医疗保险机构根据医疗机构为病人提供服务的项目及各项目的费用标准进行支付。

医疗保险机构支付费用的数量取决于医疗服务提供者为病人提供服务的类型、数量和价格。

采取这种支付方式，容易激励医疗服务提供者采取不规范的行为，而医疗保险人对医疗费用的控制力度很低，且需要承担费用增高或超额的经济风险。

但与其他支付方式相比，按服务项目付费的支付方式有利于先进医疗技术的应用和医疗技术的发展。

（二）按服务单元支付
按服务单元支付指医疗保险机构根据预先规定的每诊次或每床日费用标准支付病人的医疗费用。

医疗保险机构所支付医疗费的数量与病人每诊次或每住院日的服务类型、数量和价格（即每诊次或每住院日的实际医疗花费）无关，主要取决于对医院采用的费用支付标准和实际诊次数或住院天数。

如果医院的单元成本高于支付标准，则经济风险由医院承担。

这种支付方式可以鼓励医疗服务提供者降低每诊次或每床日成本，但他们出于自身的经济利益，有时会采取延长病人住院日、分解门诊处方、降低服务质量等方法。

保险机构虽然能够控制每诊次或每床日费用，但如果控制不了医院的总诊次数和平均住院日，则仍然控制不了总医疗费用。