山西疾控调查问卷模板

尊敬的受访者：
您好！为更好地了解山西省居民的健康状况、疾病预防控制需求以及公共卫生服务满意度，我们特开展此次问卷调查。

您的参与对我们非常重要，您的宝贵意见将有助于我们改进工作，提高服务质量。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 您的性别：
（1）男
（2）女
2. 您的年龄：
（1）18岁以下
（2）18-30岁
（3）31-45岁
（4）46-60岁
（5）60岁以上
3. 您的居住地：
（1）城市
（2）农村
4. 您的文化程度：
（1）小学及以下
（2）初中
（3）高中/中专/技校
（4）大专及以上
二、健康状况
5. 您是否有慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病等）？（1）有
（2）无
6. 您是否有传染病史？
（1）有
（2）无
7. 您在近一年内是否有过以下症状？
（1）发热
（2）咳嗽
（3）乏力
（4）腹泻
（5）头晕
（6）其他（请说明）
8. 您在近一年内是否去过医院就诊？
（1）是
（2）否
三、疾病预防控制知识
9. 您是否了解以下疾病预防控制知识？
（1）传染病预防知识
（2）慢性病预防知识
（3）食品安全知识
（4）环境卫生知识
（5）其他（请说明）
10. 您在日常生活中是否关注以下疾病预防控制措施？
（1）接种疫苗
（2）保持良好的卫生习惯
（3）合理膳食
（4）适量运动
（5）其他（请说明）
四、公共卫生服务满意度
11. 您对当地疾病预防控制中心的服务是否满意？
（1）非常满意
（2）满意
（3）一般
（4）不满意
（5）非常不满意
12. 您认为当地疾病预防控制中心在以下方面还有哪些需要改进？（1）疾病预防知识宣传
（2）疫苗接种服务
（3）慢性病管理
（4）传染病防控
（5）其他（请说明）
13. 您认为当地疾病预防控制中心在以下方面的工作效率如何？（1）非常高效
（2）高效
（3）一般
（4）低效
（5）非常低效
五、其他
14. 您对本调查问卷有何建议或意见？
感谢您在百忙之中抽出宝贵时间填写此问卷，我们承诺将对您的个人信息严格保密。

再次感谢您的支持与配合！
山西省疾病预防控制中心
【调查时间】：____年__月__日
【调查地点】：____
注：本问卷填写完毕后，请将问卷交给工作人员或投递至指定信箱。

如有疑问，请联系：______（电话/邮箱）。