牙周炎病历书写模板范文

牙周炎病历书写模板范文
# 牙周炎病历。

一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]
2. 性别：[男/女]
3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[例如教师、工人、程序员等]
5. 联系电话：[1XXXXXXXXXX]
6. 就诊日期：[具体年月日]
二、主诉。

“大夫啊，我这牙老疼，牙龈还肿肿的，有时候还出血，都好长一段时间了，可难受了。

”
三、现病史。

患者自述数月前开始，刷牙时牙龈容易出血，起初并未在意，以为是刷牙太用力了。

但最近这段时间，牙龈肿胀明显，疼痛也加重了，尤其是吃稍微硬点的东西或者咬东西的时候，那疼就像小针在扎似的。

牙齿感觉也有点松松的，口臭也比以前重了，这才觉得事情不对，赶紧来咱这儿瞧瞧。

四、既往史。

1. 患者既往体健，否认有重大疾病史，像心脏病、糖尿病之类的。

2. 小时候有过龋齿，补过几颗牙，但没有做过牙周方面的治疗。

3. 没有药物过敏史，平时生病就吃点常见的感冒药啥的，都没啥问题。

五、口腔检查。

1. 视诊。

牙龈红肿明显，尤其是下前牙和磨牙区的牙龈，颜色深红，就像熟透了的樱桃一样，看着就不太健康。

牙龈边缘与牙面不再紧密贴合，有明显的炎症性增生，就像长了些小肉肉似的。

口腔卫生状况较差，牙齿表面有大量软垢和牙石附着，尤其是下牙的舌侧面和上牙的颊侧面，那些牙石就像小贝壳一样紧紧地粘在牙齿上。

2. 探诊。

用牙周探针轻轻探查牙周袋，发现多个牙齿都有牙周袋形成。

下前牙的牙周袋深度约为4 5mm，磨牙区的牙周袋深度有些达到了6 7mm，探针进去的时候患者直喊疼，就像碰到了牙齿的敏感神经一样。

探诊出血明显，几乎每个牙齿的牙龈在探诊时都会出血，血就渗出来了，像小红花似的一点点的。

3. 叩诊。

轻度叩痛，用小叩诊锤轻轻敲牙齿的时候，患者能感觉到轻微的疼痛，就像有人在轻轻弹他的牙齿一样不舒服。

4. 松动度检查。

下前牙和部分磨牙有ⅠⅡ度松动，用镊子轻轻晃动牙齿就能感觉到牙齿在动，就像根基不太稳的小树苗似的。

六、诊断。

慢性牙周炎。

七、治疗计划。

1. 首先呢，咱得给牙齿来个大扫除，进行全口龈上洁治（洗牙）和龈下刮治，把那些讨厌的牙石和软垢都清理掉，就像给牙齿洗个澡一样，让它们重新清爽起来。

2. 牙周袋局部上药，用一些消炎的药物，像碘甘油之类的，就像给发炎的牙龈涂药膏一样，让炎症快点消下去。

3. 患者得好好刷牙，我教您正确的刷牙方法，像巴氏刷牙法，每天至少刷两次，每次不少于三分钟，要把牙齿的每个面都刷到，就像给牙齿做按摩似的。

4. 定期复查，开始的时候每1 2周来复查一次，看看牙龈恢复的情况，等情况稳定了再逐渐延长复查的时间。

如果牙周袋还是比较深，可能还需要做牙周手术进一步治疗呢。

八、患者沟通与教育。

我跟患者说：“您这牙周炎啊，主要就是平时口腔卫生没搞好。

您可不能再像以前那样马马虎虎刷牙了。

那些牙石和软垢就像小害虫一样，在您嘴里捣乱，时间长了就把牙龈弄发炎了。

以后得好好照顾您的牙齿，少吃那些甜的、黏的东西，吃完东西最好能漱漱口。

还有啊，戒烟限酒也很重要，抽烟喝酒对牙龈也不好，就像给炎症火上浇油一样。

”
患者听了连连点头，说以后一定按照我说的做。

九、签名。

[医生姓名]。