病例讨论(低钾血症)

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6
辅助检查
血 脂：TG 3.72mmol/L； HbA1c：8.12%； 皮质醇（24:00）：4.33ug/dl； 尿微量白蛋白：43.22ug/mg； 肝功、肾功、血液分析、肌钙蛋白、脑钠肽、凝血常规、D-二聚体、
AFP、CEA、CA-199、PSA、大便常规未见异常。
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137
95.6 31.7
尿电解质 （mmol/L）
K
Na
血气分析 尿沉渣
PH
PH
7.5
141 0.93 102.5 27.9
142 0.84 99.7 14.70
140 0.96 101.9 26.9 23.8 150
142 1.03 102.6 30.5
7.41
7.5
142 0.93 101.1 30.4 39.72 132.0
病案讨论
自贡市第四人民医院内分泌科 童利伟
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1
个人信息
姓名：张某某 性别：男 性 年龄：69 岁 职业：退 休 床号：14 床 入院日期：2014-05-20 住 院 号：567850
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2
病史特点
主 诉：口干、多饮、多尿、消瘦14+年，双下肢抖动2+月，加 重2天
现病史：入院14+年前患者无明显诱因出现口干、多饮、多尿（尿 量约3000+ml/日），消瘦（体重下降不详），无多食，无四肢麻 木，无活动后心累、气促，无间歇性跛行、静息痛，在我院测空 腹血糖达9.6mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，予优降糖等药物治 疗（具体剂量不详），患者时常自行调整用药，病程中逐渐出现 偶有泡沫尿（自述监测血糖高时出现）、腹泻与便秘交替，双手 指尖麻木、针刺感明显。4年前降糖方案调整为甘舒霖30R早20iu 晚20iu控制血糖，自述监测血糖控制在空腹8-9mmol/L，餐后1214mmol/L，此后未再就医调整用量。2+月前患者在上述症状基础 上出现双下肢抖动（与运动无明显关系），发作时感双下肢乏力， 每次持续2-3分钟，自行缓解，无怕热、心悸、多食、易饥，
141 1.06 99.5 29.1 70.32 276.0
6.0
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8
辅助检查
0.0h 0.5h 1.0h 2.0h
2014-05-21 2014-06-20
OGTT、胰岛素释放试验、同步血钾
血糖（mmol/L） 6.84 10.55 15.13 21.55
胰岛素（mU/L） 36.35 34.09 43.41 60.41
➢血 儿 茶 酚 胺：肾上腺素（AD） 32.10pg/ml
0.00-100.00
多巴胺（DOP） 52.03pg/ml
0.00-100.00
去甲肾上腺素（NAD）108.13pg/ml
0.00-600.00
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10
辅助检查
胸 片：左下肺野横行条影，盘状肺不张或K氏线？主动脉迂曲、钙化。 头颅CT：1、左侧额叶、右侧基底节区腔隙性脑梗塞；2、脑白质脱髓鞘改 变；3、双侧上颌炎。 彩 超：前列腺偏大并钙化灶，肝大，脂肪肝；胆囊壁息肉样变；残余尿 10ml。 腹部CT：1、右肾上腺结节影（右肾上腺1.4×1.0cm，边界清楚），性质待 定；2、双肾周间隙少许慢性炎变可能；3、右肾下极囊肿可能，请结合增强 检查。 足部感觉阈值：双下肢足部感觉神经严重病变。 踝肱指数测定：双下肢胫后动脉、足背动脉未见确切异常。 双能X线骨密度：骨量减少
7
K 2014-05-20 2.60 2014-05-23 3.4 2014-05-27 3.7 2014-06-03 3.3 2014-06-07 3.7 2014-06-14 3.1 2014-06-20 3.7
辅助检查
同步血尿电解质、血气分析、尿沉渣
血电解质（mmol/L）
Na
Mg
Cl CO2CP
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4
病史特点
个人史：原籍出生长大，否认疫水、疫区接触史，否认射线、 毒物接触史；吸烟40+年，约10根/天，现偶有抽烟，无饮酒嗜 好。
婚育史：已婚，育有4个子女。 家族史：有2个姐妹有"糖尿病"，否认余家族中遗传疾病及传
染病史。
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5
体格检查
T：36.0℃ P：66次/分 R：17次/分 BP：130/80mmHg 神志清楚，甲状腺不大，双手平举未见震颤，颈静脉无怒张，双肺 呼吸音低，未闻及干湿啰音。心界叩诊不大，心率66/分，律齐，心 音有力；腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音不活跃；双下肢 皮温正常，无红肿破溃，足背动脉博动可。双下肢粗测温度觉减弱， 10g尼龙丝粗测压力觉减弱，256Hz音叉粗测震动觉减弱，针刺粗测疼 痛觉减弱。神经系统：颅神经阴性，颈软无抵抗，四肢肌力、肌张力 正常，病理征阴性。
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12
讨论目的
患者低血钾的病因及治疗方案？
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13
治疗方案
经全科室讨论后患者高血压低血钾考虑原发性醛固酮增多症所致，但 病因是醛固酮瘤或特醛症所致不清楚，建议患者转四川大学华西医院行肾 上腺静脉取血明确病因以便指导下一步治疗，但患者及家属反复商量后 表示不转上级医院，签字后行安体舒通试验（安体舒通 80mg qid）抑制 醛固酮活性，患者经治疗2周后复查血压138/84mmHg，血钾5.3mol/L ，将安体舒通减量为80mg bid， 2周后复查血压132/72mmHg，血钾4.6 mol/L，再次将安体舒通减量为40mg bid， 2周后复查血压138/70mmHg， 血钾4.3mol/L，将安体舒通减量为20mg bid，后患者至今未再随访。
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11
诊治经过
先后予胰岛素泵及甘舒霖30R 、阿卡波糖片控制血糖，灯盏花改善 循环，银杏蜜环改善脑供血，甲钴胺营养神经，厄贝沙坦联合苯磺酸 氨氯地平控制血压（因考虑糖尿病合并高血压使用ARB，后反复低钾 血症考虑肾性失钾所致可能性大，于6月11日停用ARB）、阿司匹林 肠溶片抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙调脂稳定斑块，碳酸钙D3片补 钙、骨化三醇补充活性维生素D，优甲乐补充甲状腺激素，静脉及口 服补钾等治疗（因为血钾低于3.0mmol/L，患者会出现明显的双大腿 乏力及抖动不适）。住院期间患者血压波动于100-142/60-88mmHg， 间断诉双大腿乏力，予静脉补钾后可稍缓解。
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3
病史特点
无头晕、头痛、肢体麻木及活动障碍等不适，患者未重视，未 就医诊治。2+天前患者双下肢抖动加重，站立不稳，今为求进 一步诊治，来我院以“2型糖尿病、双下肢乏力”收入我科。患 者近2月精神、睡眠、食欲尚可，大便如上所述，小便正常，体 重无明显下降。
13+年前发现血压升高，最高达200/？mmHg，更换多种药 物，现使用利血平（2片 tid）及尼群地平（1片 tid）控制血 压，未正规监测血压。
既往史：3+年在我院行“甲状腺瘤切除术”，术后活检提示良 性，患者复查甲功（自贡市第一人民医院，2014.05.19）提示： TSH9.48mIU/L，使用优甲乐12.5ug qd治疗。否认"心脏病、慢 支炎"等病史；否认"肝炎、结核"等传染病病史；否认食物、药 物过敏史；否认外伤史及输血史，预防接种史不详。
立位：70.000-350.00
ARR（立位）354.3 ↑
➢卧位肾素醛固酮：肾素活性（PRA）0.216ng/ml/hr 普食卧位：0.15-2.33
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
普食立位：1.31-3.95
醛固酮（ALD）425.28pg/ml↑ 卧位：12.00-150.00
立位：70.000-350.00
ARR（立位）265.8 ↑
血钾（mmol/L） 3.7
甲功
FT3（pg/ml） 2.66 2.6
甲功 FT4（ng/dl）
1.3 1.29
TSH（uIU/ml） 11.87↑ 3.504
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9
辅助检查
➢立位肾素醛固酮：肾素活性（PRA）0.21ng/ml/hr 普食卧位：0.15-2.33
普食立位：1.31-3.95
醛固酮（ALD）743.93pg/ml↑ 卧位：12.00-150.00
根据立卧位试验及安体舒通诊断性治疗，考虑特醛症（原发性肾上腺 增生）所致。
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14
请各位老师批评指正及提出宝贵意见！
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