老年急性冠脉综合征患者PCI术后磺达肝癸钠注射皮下出血观察

老年急性冠脉综合征患者PCI术后磺达肝癸钠注射皮下出血
观察
唐文娟;季梅丽
【摘要】目的探讨老年急性冠脉综合征(ACS)患者冠状动脉介入治疗(PCI)术后注
射磺达肝癸钠皮下出血的观察及原因分析.方法将229例ACS行PCI术患者按抗
凝药物不同分为依诺肝素组和磺达肝癸钠组,比较患者皮下出血发生率;并对磺达肝癸钠组患者皮下出血情况及相关因素进行分析.结果与依诺肝素组比较,磺达肝癸钠组患者皮下出血发生率显著减少(P＜0.01).磺达肝癸钠组中,高龄、女性、低体质量及合并有糖尿病、充血性心力衰竭、外周血管病变患者出血发生率显著增高(P＜0.05,P＜0.01).结论磺达肝癸钠皮下注射出血发生率低于传统的依诺肝素治疗.护理过程中,需加强针对高龄、女性、低体质量及存在充血性心力衰竭、外周血管病变、糖尿病等危险因素老年患者的观察护理.
【期刊名称】《护理学杂志》
【年(卷),期】2015(030)015
【总页数】3页(P7-9)
【关键词】急性冠脉综合征;磺达肝癸钠;依诺肝素;皮下出血;护理
【作者】唐文娟;季梅丽
【作者单位】南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)老年医学科江苏南
京,210006;南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)老年医学科江苏南
京,210006
【正文语种】中文
【中图分类】R473.5
作者单位：南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)老年医学科(江苏南京，210006)
唐文娟：女，本科，护师
收稿：2015-04-14；修回：2015-06-10
急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndrome，ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块
不稳定为基本病理改变，以急性心肌缺血为共同特征的一组临床综合征。

冠脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)术的进步明显改善了ACS患
者的临床结局，但临床中各种出血并发症的发生率明显增加，尤其多见于60岁以上的老年患者。

高龄的患者容易发生出血，加之老年患者血管硬化、脆性大，且常规口服阿司匹林等抗血小板药物，通过药物的协同作用，更易发生出血事件，降低患者的生活质量。

磺达肝癸钠是近几年ACS患者中广泛使用的新型抗凝药物，我
们通过观察老年患者PCI术后注射磺达肝癸钠和依诺肝素皮下出血程度，进一步
评估其安全性，以便更好地指导临床护理工作。

1.1 一般资料2011年8月至2014年7月我院老年医学科收治的符合ACS诊
断标准的老年患者229例，冠脉造影显示至少1支血管狭窄程度75%以上，均为首次成功接受PCI手术治疗。

其中男142例、女87例，年龄60～
87(73.37±7.88)岁。

排除存在严重肝、肾功能不全，恶性肿瘤，先天性心脏病，
恶性高血压，栓塞性疾病患者；活动性出血，血小板减少，自身免疫性疾病患者；有创伤、外科手术患者；过去1个月内有缺血性卒中或1年内有出血性卒中病史；近3个月内有服用非甾体类抗炎药、激素等药物患者。

患者入院后仔细询问病史，记录年龄、性别、体质量、生命体征(入院血压、心率等)、常规实验室检查(血常
规、肝肾功能、血脂分析等)。

按照PCI手术顺序按单双数依次将患者分为依诺肝
素组120例和磺达肝癸钠组109例，两组一般资料比较，见表1。

1.2 方法
1.2.1 注射方法两组患者PCI术后均常规使用阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯类、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、
他汀类等药物治疗。

并按组别给予依诺肝素(赛诺菲杭州有限公司)60 mg皮下注射，2次/d；磺达肝癸钠(葛兰素史克投资有限公司)2.5 mg皮下注射，1次/d；均注
射至PCI术后第7天。

注射部均选取脐周4～10 cm，避开腹直肌。

注射方法为垂直皱褶注射法，将针尖朝上排尽针管内空气，左手拇指和示指捏起局部皮肤使之形成一皱褶，将针头垂直刺入，确保药液进入皮下脂肪层，回抽无回血后缓慢注入药物，并在注射全过程保持皮肤皱褶存在[1]，直到注射完毕再放松皮肤，注射后避
免揉搓[2]。

每次注射注意避免在同一点注射，上下左右交替，两次注射部位间距>2 cm。

1.2.2 评价方法注射24 h后，观察注射部位出血面积，(0.5～1.0)cm×(0.5～1.0)cm为轻度出血，(1.1～2.0)cm×(1.1～2.0)cm为中度出
血，>2.0 cm×2.0 cm为重度出血[3]。

同时观察磺达肝癸钠组不同年龄段(60～岁，70～岁，80～87岁)患者皮下出血情况。

1.2.3 统计学方法采用SPSS13.0软件行t检验、χ2检验及秩和检验，检验水
准α=0.05。

2.1 不同抗凝药物皮下出血发生率比较依诺肝素组发生皮下出血52例，发生
率为43.33%；磺达肝癸钠组发生出血18例，发生率为16.51%。

两组比较，
χ2=19.358，P<0.01，差异有统计学意义。

2.2 磺达肝癸钠组患者出血情况分析
2.2.1 不同年龄段患者皮下出血情况比较见表2。

2.2.2 患者皮下出血相关风险因素分析与无出血组相比较，出血组患者高龄、
女性、低体质量(<60 kg)，合并有糖尿病、充血性心力衰竭、外周血管病变、肾
功能减退危险因素的发生率明显高于无出血组，差异有统计学意义(P<0.05，
P<0.01)，见表3。

PCI术后老年患者因植入支架，需要注射磺达肝癸钠和依诺肝素抗凝预防血栓形成，但临床中各种出血并发症的发生率明显增加，出血事件在ACS患者发生致命性以
及非致命性死亡事件中起着决定性作用[4]。

在护理工作中我们通过观察分析两种
抗凝药物使用后出血事件的发生情况，拟总结护理经验，不断提高护理质量。

本研究观察到：与依诺肝素相比，使用磺达肝癸钠注射后皮下出血发生率显著降低(P<0.01)。

磺达肝癸钠作为一种选择性Xa因子抑制剂[5]，以1∶1的比例与抗凝
血酶上的戊糖结构可逆性结合，进而影响凝血级联反应的过程。

在血浆治疗浓度范围内，磺达肝癸钠的浓度与凝血酶产生的抑制浓度呈线性相关，其对凝血酶的抑制作用达到一定的平台后就处于相对稳定状态，因此对Xa因子的高度特异性的抑制可以减少凝血酶的生成但并不完全阻止其生成，进而防止过度抗凝。

与传统的抗凝药物比较，能更强和更持久的抑制凝血酶的产生[6]。

这对高龄、有较大出血风险
的患者来说，可以明显地减少出血，从而减少因出血引起的不良事件。

磺达肝癸钠给药后吸收迅速完全，生物利用度接近100%，主要以原型通过肾脏排泄，血浆半衰期为15～17 h，老年人可延长到24 h，只需每日1次给药，减少注射次数，用药物3～4 d后即可达到稳定的血浆浓度，减轻患者的痛苦，有利于PCI术后的常规护理。

已有研究表明，联合使用华法林、阿司匹林、地高辛和吡罗昔康等药物不会影响其药代动力学[7-10]，从而保证患者，尤其是高龄患者的用药安全。

相比于低分子肝素，磺达肝癸钠为弹簧栓结构的注射剂型，注射结束后针头迅速回弹，避免了拔针时残余药液渗入皮下，从而降低浅表皮下组织中的药液浓度，进一步减少其对局部组织的刺激，因而使皮下出血发生率显著减少。

尽管磺达肝癸钠能有效减少老年患者皮下出血的发生，但是随着年龄变化，超过
80岁的患者皮下出血发生概率仍高于普通人群，在本研究中观察到随着年龄增长，皮下出血风险明显增加。

因此护理中对于PCI术后高龄患者应常规评估患者的出
血风险，避免交叉使用普通肝素和低分子肝素，可根据个体体质量和肾功能调整抗凝药物剂量，高危出血患者需复查血常规及凝血常规，严重出血者应停用抗凝药。

针对本组磺达肝癸钠皮下出血患者观察中发现，合并有高龄、女性、低体质量、肾功能减退、充血性心力衰竭、外周血管病变、糖尿病等危险因素患者出血风险增加，提示在护理过程中应将这些患者作为重点观察巡视对象，用药后关注患者各项指标的变化，及时发现问题并积极争取患者配合治疗。

在药物使用过程中注意垂直进针，能有效减少针头与皮肤及皮内的接触面积，一般皮下注射时进针超过3 mm即可
达到皮下注射[11]，且不会影响药物的吸收，可有效减少毛细血管的出血，亦减轻患者的疼痛。

对于体质量较轻的患者，注射时可适当减少进针深度。

对糖尿病患者由于皮下注射会对局部毛细血管有破坏作用，容易引起出血，同时也易发生感染。

因此在注射过程中要严格按照无菌操作，注射全过程保持皮肤皱褶状态，适当延长按压时间并选择合适的按压力度，为防止药液溢出，一般至少压迫3 min，按压应以皮肤下陷1 cm为宜[12]。

按压过重，可能导致按压部位血运障碍发生坏死，局部淤斑面积扩大，严重可有皮肤溃疡等发生。

部分患者尽管皮下淤斑较重,但无感染、坏死发生，按压时应注意尽可能位置不发生移动,均匀按压，避免揉搓。

但对
于皮下出血的患者，应加强护士责任心，密切观察注射部位皮下出血的变化，发现出血淤斑、血肿等出血面积较前扩大时，应及时通知医生监测各项凝血指标。

中度以下的出血，无需特殊处理，3～5 d可自行消散，避免局部热敷、理疗或用力压
迫按摩，应向患者交待病情，安抚患者，避免其焦虑紧张。

若为重度以上出血，局部出现硬结和疼痛时，可在注射前和注射后冷敷5 min，有利于预防和减少皮下出血的发生[13]。

老年ACS患者PCI术后使用磺达肝癸钠能明显降低皮下出血发生率。

在操作过程中，结合患者自身情况评估其出血风险，注意进针用药的注射要点，发现异常及时报告医生尽早期处理，以达到最佳治疗效果。

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