2016年度上海市小学生健康体检表
学生健康体检表
编号【】学生健康体检表
照片学号学校班级
姓名性别年龄监护人病史标志□（1无，0有）
既往病史（此栏由班主任如实填写）
眼科裸眼
视力右
□.□左□．□
检查者：眼病沙眼□（1无，0有）结膜炎□（1无，0有）
内科血压
检查者：心□（1正常，2其它）肺□（1正常，2其它）
肝肝□厘米，性质□（1正常，2其它）脾
脾□厘米，性质□（1正常，2
其它）
身高□□□厘米体重□□□千克
检查者：发育
情况
□（1良，2中，3差）头面
部
□（1正常，2其它）
脊柱
四肢
□（1正常，2其它）颈部□（1正常，2其它）
泌尿
外
□（1正常，2其它）骨科□（1正常，2其它）
普外□（1正常，3其它）
淋巴
结
皮
肤
科
皮肤□（1正常，2其它）其它检查者：
耳鼻检查听力左耳□（1正常，2其它）右耳□（1正常，2其它）
检查者：嗅觉□（1正常，2迟钝）其它
口腔科唇腭□（1正常，2其它）是否口吃□（1否，2是）检查者：牙齿齿缺失（+）□（1正常，2其它）其它
胸部透视检查者：
实验室检查结核菌素试验：
肝功能：谷丙转氨酶（）、胆红
素（）
检查者：。
2016新学生健康体检表
内
肺 肝
科
脾 记录人 医生签字
学 生 健 康 体 检 表（附表）
科目 内容 时间
年月年 月年 月年 月年 月
年
月
头部 颈部 胸部 外 脊柱 四肢 皮肤 淋巴结 检查人员签字 血压(mmHg) 结核菌素试验 血红蛋白 实 验 室 检 查
谷丙转氨 酶
科
肝功能
胆红素 乙肝表面 抗原
医生签名 正常 检 查 结 论 需复查项目 病名 复查结果 主检医生签字
营口市教育局 营口市中小学卫生保健所 监制
学 生 健 康 体 检 表
体检单位： 学校： 照 姓名： 性别： 班级： 民族： 建表时间： 出生日期： 片
科目
内容
时间
年
月
年 月
年 月
年 月
年 月
年
月
右 视力 左 眼 检测人员签字 沙 眼
科
结膜炎 色 龋 口 腔 科 觉 齿
牙周病 检查人员签字 身高(cm)
形 态 机 能
体重(kg) 肺活量(ml) 检测人员签字 心
2016年新版0-6儿童健康检查记录表
□/□/□/□/□
本次访视日期
年月日
下次随访地点
下次随访日期
年月日
随访医生签名
1～8月龄儿童健康检查记录表
姓 名：
月龄 随访日期 体重（kg） 身长（cm） 头围（cm）
面色 皮肤
前囟
颈部包块 眼眼 耳 听力 体 口腔 格 胸部 检 查 腹部 脐部
四肢 可疑佝偻 病症状 可疑佝偻 病体征
肛门/外生殖器 血红蛋白值 户外活动 服用维生素 D 运功发育评估 两次随访间 患病情况 其他
cm× cm 1无 2 有 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1 通过 2 未通过 出牙数（颗） 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常
—————
1 红润 2 其他 1未见异常 2异常 1 闭合 ２未闭
cm× cm
—————
1未见异常 2异常 1未见异常 2异常
—————
出牙数（颗） 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常
5 其他
1无 2有 原因：
机构及科室：
指导
1 科学喂养、中医饮食调 养指导 2 生长发育、中医起居调 摄指导 3 疾病预防、传授按揉四 神聪穴方法 4 预防意外伤害 5 口腔保健
1 科学喂养、中医饮食调 养指导 2 生长发育、中医起居调 摄指导 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健
1 科学喂养、中医饮食调 养指导 2 生长发育、中医起居调 摄指导 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健
姓名：
性别
新生儿家庭访视记录表
编号□□□－□□□□□
0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别
□ 出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号
家庭住址
儿 童 健 康 检 查 记 录 表1
曾ห้องสมุดไป่ตู้何病
麻
疹
百日咳
白
喉
小儿麻
痹
症
流
脑
乙
脑
肝
炎
痢
疾
结核病
腮腺炎
水
痘
药物过
敏
史
患病日期
视力检查情况记录
日期：
日期：
日期：
日期：
日期：
日期：
右
右
右
右
右
右
左
左
左
左
左
左
体格发育情况记录
日
期
年
龄
体重
身长
日
期
年
龄
体重
身长
公斤
评价
厘米
评价
公斤
评价
厘米
评价
儿童健康检查记录表
儿童姓名性别出生入园所离园所
年月日日期日期
父亲姓名工作单位电话号码
母亲姓名工作单位电话号码
家庭详细地址：区（县）街道（乡）居委会（村）
出生史：第胎、产次、单或双胞、足月产、早产、难产、手术产、喂养史：母乳、喂养满四个月
家族史：父母健康情况、家中有否结核、肝病、性病、其他
父母健康情况、家中有否结核、肝病、性病、其他
上海市托儿所幼儿园儿童健康检查表
上海市托儿所幼儿园儿童健康检查表姓名：________________________________________ 性别：男/女
出生年月：__________________ 年龄：____________
身高：__________________ 体重：__________________
饮食情况：
○饮食习惯正常
○不偏食，能接受各种食品
○偏食，对某些食品有抗拒
○饮食偏嗜
身体状况：
○体温正常
○皮肤光滑，无疹子、瘙痒等异常情况
○消化系统正常，无腹泻、便秘等情况○呼吸系统正常，无哮喘等症状
○视力正常
○听力正常
○牙齿发育良好，无龋齿、口臭等情况○骨骼发育正常
疾病和接种情况：
○曾患有传染性疾病，如流感、水痘等○已完成预防接种，包括口服和注射疫苗○未完成预防接种
○对某些疫苗有过敏反应
家庭和生活情况：
○家庭成员健康，无传染性疾病
○家庭氛围和谐，不存在家庭暴力等问题
○生活习惯规律，有充足休息时间
○父母工作稳定，无经济问题
以上证明与实情属实，如有虚假陈述，愿承担相应责任。
签名：___________________ 日期：_____________。
小学生健康体检
颈部
脊柱
胸部
四肢
皮肤
淋巴结
咽部
口腔
牙周
牙齿数
龋齿数
其他
眼科
沙眼
左眼视力
右眼视力
辅助检查
血红蛋白（Hb）
g／L
其他
体检结果
检查单位盖章：
陈仓区妇幼保健院
医生意见
医生签名
体检时间
201年月日
注：1、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“√”，
地方病、过敏史、“其他”写上病名。
小学生健康体检表
学校名称
班级
编号
姓名
性别
出生日期
年月日
年龄
既往史
1、先天性心脏病2、癫痫3、贫血4、哮喘5、佝偻病6、其他
过敏史
形体机能
身高cm
血压mmHg1.正常2.偏高3.偏低
体重kg
肺活量ml1.优秀2.良好3.及格4.不及格
体格发育评价
1、正常2、低体重3、消瘦
4、发育迟缓5、超重6、肥胖
内科
2、检查无阳性发现者可填“（—）’’,发现阳性结果填写病名或阳性特征。
小学生体质健康标准评分表
106.0 ～ 106.9 <14.8 14.8 ～ 16.8 16.9 ～ 19.1 19.2 ～ 19.8 >=19.9 107.0 ～ 107.9 <15.1 15.1 ～ 17.1 17.2 ～ 19.5 19.6 ～ 20.3 >=20.4 108.0 ～ 108.9 <15.3 15.3 ～ 17.5 17.6 ～ 19.9 20.0 ～ 20.7 >=20.8 109.0 ～ 109.9 <15.6 15.6 ～ 17.9 18.0 ～ 20.3 20.4 ～ 21.1 >=21.2 110.0 ～ 110.9 <15.8 15.8 ～ 18.3 18.4 ～ 20.7 20.8 ～ 21.5 >=21.6 111.0 ～ 111.9 <16.1 16.1 ～ 18.6 18.7 ～ 21.1 21.2 ～ 21.9 >=22.0 112.0 ～ 112.9 <16.4 16.4 ～ 18.9 19.0 ～ 21.5 21.6 ～ 22.3 >=22.4 113.0 ～ 113.9 <16.7 16.7 ～ 19.2 19.3 ～ 22.0 22.1 ～ 22.8 >=22.9 114.0 ～ 114.9 <17.0 17.0 ～ 19.6 19.7 ～ 22.4 22.5 ～ 23.2 >=23.3 115.0 ～ 115.9 <17.3 17.3 ～ 19.9 20.0 ～ 22.8 22.9 ～ 23.6 >=23.7 116.0 ～ 116.9 <17.6 17.6 ～ 20.3 20.4 ～ 23.2 23.3 ～ 24.1 >=24.2 117.0 ～ 117.9 <18.0 18.0 ～ 20.6 20.7 ～ 23.6 23.7 ～ 24.6 >=24.7 118.0 ～ 118.9 <18.3 18.3 ～ 21.0 21.1 ～ 24.1 24.2 ～ 25.0 >=25.1 119.0 ～ 119.9 <18.6 18.6 ～ 21.4 21.5 ～ 24.6 24.7 ～ 25.5 >=25.6 120.0 ～ 120.9 <19.0 19.0 ～ 21.8 21.9 ～ 25.1 25.2 ～ 26.2 >=26.3 121.0 ～ 121.9 <19.4 19.4 ～ 22.2 22.3 ～ 25.6 25.7 ～ 26.8 >=26.9 122.0 ～ 122.9 <19.7 19.7 ～ 22.6 22.7 ～ 26.2 26.3 ～ 27.4 >=27.5 123.0 ～ 123.9 <20.1 20.1 ～ 23.0 23.1 ～ 26.8 26.9 ～ 28.0 >=28.1 124.0 ～ 124.9 <20.5 20.5 ～ 23.4 23.5 ～ 27.3 27.4 ～ 28.6 >=28.7 125.0 ～ 125.9 <20.9 20.9 ～ 23.8 23.9 ～ 27.8 27.9 ～ 29.2 >=29.3 126.0 ～ 126.9 <21.3 21.3 ～ 24.3 24.4 ～ 28.5 28.6 ～ 29.8 >=29.9 127.0 ～ 127.9 <21.7 21.7 ～ 24.7 24.8 ～ 29.0 29.1 ～ 30.4 >=30.5 128.0 ～ 128.9 <22.1 22.1 ～ 25.1 25.2 ～ 29.5 29.6 ～ 31.0 >=31.1 129.0 ～ 129.9 <22.6 22.6 ～ 25.6 25.7 ～ 30.1 30.2 ～ 31.6 >=31.7 130.0 ～ 130.9 <23.0 23.0 ～ 26.1 26.2 ～ 30.9 31.0 ～ 32.3 >=32.4 131.0 ～ 131.9 <23.5 23.5 ～ 26.6 26.7 ～ 31.6 31.7 ～ 33.2 >=33.3 132.0 ～ 132.9 <23.9 23.9 ～ 27.1 27.2 ～ 32.3 32.4 ～ 34.0 >=34.1 133.0 ～ 133.9 <24.4 24.4 ～ 27.7 27.8 ～ 32.9 33.0 ～ 34.7 >=34.8 134.0 ～ 134.9 <24.9 24.9 ～ 28.3 28.4 ～ 33.6 33.7 ～ 35.3 >=35.4 135.0 ～ 135.9 <25.3 25.3 ～ 28.9 29.0 ～ 34.2 34.3 ～ 36.0 >=36.1 136.0 ～ 136.9 <25.8 25.8 ～ 29.5 29.6 ～ 34.9 35.0 ～ 36.7 >=36.8 137.0 ～ 137.9 <26.4 26.4 ～ 30.1 30.2 ～ 35.6 35.7 ～ 37.4 >=37.5 138.0 ～ 138.9 <27.0 27.0 ～ 30.8 30.9 ～ 36.3 36.4 ～ 38.2 >=38.3 139.0 ～ 139.9 <27.6 27.6 ～ 31.5 31.6 ～ 37.1 37.2 ～ 39.1 >=39.2 140.0 ～ 140.9 <28.1 28.1 ～ 32.2 32.3 ～ 38.0 38.1 ～ 40.0 >=40.1 141.0 ～ 141.9 <28.6 28.6 ～ 32.9 33.0 ～ 38.9 39.0 ～ 40.9 >=41.0 142.0 ～ 142.9 <29.1 29.1 ～ 33.7 33.8 ～ 39.8 39.9 ～ 41.8 >=41.9 143.0 ～ 143.9 <29.7 29.7 ～ 34.5 34.6 ～ 40.7 40.8 ～ 42.7 >=42.8 144.0 ～ 144.9 <30.3 30.3 ～ 35.2 35.3 ～ 41.7 41.8 ～ 43.6 >=43.7 145.0 ～ 145.9 <30.9 30.9 ～ 35.9 36.0 ～ 42.3 42.4 ～ 44.5 >=44.6 146.0 ～ 146.9 <31.5 31.5 ～ 36.6 36.7 ～ 43.2 43.3 ～ 45.4 >=45.5 147.0 ～ 147.9 <32.1 32.1 ～ 37.4 37.5 ～ 44.2 44.3 ～ 46.4 >=46.5 148.0 ～ 148.9 <32.7 32.7 ～ 38.1 38.2 ～ 45.0 45.1 ～ 47.3 >=47.4 149.0 ～ 149.9 <33.3 33.3 ～ 38.8 38.9 ～ 45.9 46.0 ～ 48.2 >=48.3 150.0 ～ 150.9 <34.0 34.0 ～ 39.5 39.6 ～ 46.7 46.8 ～ 49.1 >=49.2 151.0 ～ 151.9 <34.6 34.6 ～ 40.1 40.2 ～ 47.5 47.6 ～ 49.9 >=50.0 152.0 ～ 152.9 <35.2 35.2 ～ 40.9 41.0 ～ 48.4 48.5 ～ 50.7 >=50.8 153.0 ～ 153.9 <35.9 35.9 ～ 41.6 41.7 ～ 49.1 49.2 ～ 51.5 >=51.6 154.0 ～ 154.9 <36.5 36.5 ～ 42.4 42.5 ～ 49.9 50.0 ～ 52.4 >=52.5 155.0 ～ 155.9 <37.1 37.1 ～ 43.3 43.4 ～ 51.1 51.2 ～ 53.4 >=53.5注：身高低于表中所列出的最低身高段的下限值时，身高每低1厘米，实测体重需加上0.5公斤，实测身高需加上1厘米，再查表确定分值。
2016年度上海市小学生健康体检表
医师签字：
备 注
内科
内科病史询问
医师签字：
内科常规检查
备 注
外科
身高体重
身高： 厘米 体重： 千克
医师签字：
体重指数（BMI)
外科病史询问
医师签字：
外科常规检查
备Байду номын сангаас注
健康
体检
结果
中小学生健康
体检机构盖章
年 月 日
健康
指导
建议
上海市小学生健康体格检查表
区（县）﹍﹍﹍﹍﹍ ﹍﹍﹍﹍学校 ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍ 体检号 ﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
姓 名
性 别
出生年月
一寸报名照片
身份证号
联系电话
眼科
裸 眼 视 力
左：
右：
签字：
眼科病史询问
眼科常规检查
医师签字：
备 注
五官科
五官科病史询问
医师签字：
五官科常规检查
备 注
口腔科
口腔科常规检查
□正常 □缺失
儿童健康体检表
儿童健康检查表
姓名
性别年龄出生年月
既往病史
1.先天性心脏病（）
2.癫痫（）
3.高热惊厥（）
4.哮喘（）
5.其他（）
过敏史
儿童家长确认签名
体格检查体重kg 评价身长（高）cm 评价皮肤眼
左
视力
左
耳
左口
腔
牙齿数右右右龋齿数
头颅胸廓脊柱四肢咽部
心肺
肝脾外生殖器其他
辅
助检查血常规肝功能微量元素
检查结果
医生意见
医生签名：检查单位：
体检日期：年月日（检查单位盖章）
THANKS !!!
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
区（县）﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍学校﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍体检号﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
姓名
性别
出生年月
一寸报名照片
身份证号
联系电话
眼科
裸眼视力
Байду номын сангаас左：
右：
签字：
眼科病史询问
眼科常规检查
医师签字：
备注
五官科
五官科病史询问
医师签字：
五官科常规检查
备注
口腔科
口腔科常规检查
□正常□缺失
□龋齿□缺损
医师签字：
备注
内科
内科病史询问
医师签字：
内科常规检查
备注
外科
身高体重
身高：厘米体重：千克
医师签字：
体重指数（BMI)
外科病史询问
医师签字：
外科常规检查
备注
健康
体检
结果
中小学生健康
体检机构盖章
年月日
健康
指导
建议