报表汇总

_____月份_________村慢性病月报表
高血压登记表
糖尿病登记表
精神病登记表
序号 日期 姓名 性别 年龄 职业 家庭住址
联系方式
血压值 ( / )mmHg
是否管理
是否进行健康体检
备注
序号 日期 姓名 性别 年龄 职业 家庭住址
联系方式
空腹血糖值
餐后2h 血糖值
是否管理 是否进行健康体检
备注
序号 日期 姓名 性别 年龄 职业 家庭住址
联系方式
监护人 姓名 监护人电话
首次发病时间
最近诊断
备注
________村____ 年____月出生与死亡登记表
备注：分娩情况：顺产、难产（臀位手术）。

建立卡正：是为“√” 否为“×” 每月初报告上月情况。

备注：诊断分级为：1、病理诊断（如行尸检、在一级中加括号说明）2、理化检查如X 光、同位素扫描、微生物、理化检查等诊断；3、临床诊 断体征；4、死后推断。

出 生 情
况
家长姓名
新生儿姓名
性别 出生年月
家庭住址
电话 出生地点 （医院）
分娩情况
出生体重
是否建卡 是否建证
报告人
死
亡
情
况
户主姓名 死者姓名 性别
年龄 职业 家庭住址
电话 死亡日期
死亡原因
诊断单位
诊断分级
报告人 备注
______年_____月份__________村卫生监督协管信息报告登记表
机构名称：
序号发现时间信息类别信息内容报告时间报告人
注：1、信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。

2、信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

______年_____月份__________村卫生监督协管巡查登记表
机构名称：年度
序号巡查地点与内容发现的主要问题巡查日期巡查人备注
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式
（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）
____月份___________村孕产妇月报表
孕妇报表
村组姓名年龄孕产次末次月经预产期孕周电话丈夫姓名
出生报表
村组母亲姓名年龄孕产次出生年月性别分娩医院电话分娩方式
叶酸发放登记
村组待孕妇姓名年龄末次月经发放时间发放数量库存数量电话是否高危
育龄妇女死亡登记(15--49岁)
______年_____月份__________村0-7周岁儿童流出流入搜索登记报表
村组姓名家庭负责任年龄死因死亡地点节育措施是否孕妇报告人
卡证编号联系
电话
家长
签名
儿童
姓名
性
别
出生
年月日
现详细地址
户口所在
省市县乡
迁出
时间
迁往
何处
转出卡
时间
迁入
时间
何处
转来
转来卡
时间
建证
时间
补证
时间
户口类型
常住流动。