腹腔镜肝切除与开腹肝切除治疗原发性肝癌安全性及疗效的Meta分析

腹腔镜肝切除与开腹肝切除治疗原发性肝癌安全性及疗效的
Meta分析
徐畅;罗祥基;吴孟超;姜小清
【摘要】目的通过Meta分析的方式评估腹腔镜肝切除(LH)与传统开腹肝切除(OH)治疗原发性肝癌围手术期的安全性及疗效.方法计算机检索PubMed、EMBASE、Cochrane Library、Medline等数据库中2016年4月之前发表的关于比较腹腔镜肝切除和开腹肝切除治疗原发性肝癌的随机对照研究或回顾性对照研究,同时根据以上检索所得文献的参考文献进行扩大检索.采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3统计软件进行Meta分析,分析的主要内容包括术中出血量、手术时间、术后整体并发症、围手术期死亡率、住院时间.结果共纳入10项符合标准的研究,共计1113例患者.Meta分析结果显示,LH与OH相比,围手术期死亡率差异无统计学意义(OR=0.67,95%CI=0.28~1.62,P=0.38),而LH在手术时间(MD=-16.65,95%CI=-26.59~-6.71,P=0.001)、术中出血量(MD=-
171.83,95%CI=-305.50~-38.16,P=0.01)、术后总体并发症发生率
(OR=0.47,95%CI=0.34~0.65,P<0.01)以及住院时间(MD=-3.80,95%CI=-
5.63~-1.97,P<0.01)方面较OH有显著优势.结论通过Meta分析发现,LH应用于原发性肝癌治疗的安全性与OH一致,而在减少手术时间、术中出血、术后并发症及住院时间方面具有一定的优势.%Objective To evaluate surgical safety and effectiveness of laparoscopic hepatectomy ( LH) and traditional open hepatectomy ( OH) in the treatment of primary hepatocarcinoma during perioperative period by meta-analysis.Methods The Pubmed, EMBASE, Cochrane Library and Medline database were retrieved for randomized controlled studies and retrospective controlled studies on the comparison
of laparoscopic hepatectomy and traditional open hepatectomy for hepatocellular carcinoma published from the incep-tion to April 2016, and extended information retrieval was performed in accordance with the retrieved documents.Meta-analysis was performed by using Cochrane Review Manager Software (Version 5.3).Indicators for analysis included surgical blood loss, surgical time, postoperative complications, perioperative mortality, as well as length of hospital stay.Results A total of 10 studies conforming to the required standards were included in the study, involving a total of 1113 patients.Meta-analysis indicated that no significant differences could be seen in perioperative mortality, when comparisons were made between LH and OH ( OR=0.67, 95%CI=0.28~1.62, P=0.38).However, as compared with OH, LH had a significant advantage in surgical time (MD=-16.65, 95% CI=-26.59~-6.71, P=0.001), surgical blood loss (MD=-171.83, 95%CI=-305.50~-38.16, P=0.01), total postopera-tive complications (OR=0.47, 95%CI=0.34~0.65, P<0.05), and length of hospital stay (MD=-3.80, 95% CI=-5.63~-1.97, P<0.05).Conclusion Meta-analysis revealed that LH was equivalent to OH in surgical safety in the treatment
of primary hep-atocarcinoma, however, it was superior to OH in surgical time, surgical blood loss, perioperative mortality and length of hospital stay.
【期刊名称】《海军医学杂志》
【年(卷),期】2016(037)005
【总页数】5页(P439-442,448)
【关键词】腹腔镜;原发性肝癌;肝切除术;Meta分析
【作者】徐畅;罗祥基;吴孟超;姜小清
【作者单位】200433 上海,第二军医大学附属东方肝胆外科医院胆道三科;200433 上海,第二军医大学附属东方肝胆外科医院胆道三科;200433 上海,第二军医大学附属东方肝胆外科医院胆道三科;200433 上海,第二军医大学附属东方肝胆外科医院
胆道三科
【正文语种】中文
【中图分类】R657.3
肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)(以下简称肝癌)是我国最常见的恶性肿瘤之一[1]。

同时也是排列全球第3位的肿瘤相关致死原因[2]。

其发病率在我国仅次于肺癌，居第2位。

我国每年约33万人死于肝癌，死亡率极高[3]，我国每
年的HCC发生数量约占全球的55%～57%[1，4]。

目前，传统的开腹肝切除手术仍是治疗HCC的最主要手段，但是传统开腹手术常伴随着较大的创伤和痛苦、较多的出血以及较长的住院时间等问题。

随着微创外科技术的发展，腹腔镜设备及技术逐渐在各外科中心普及，腹腔镜肝切除术(laparoscopic hepatectomy，LH)已被许多外科中心所采用并普遍开展。

相对于开腹肝切除(open hepatectomy，OH)而言，LH可能在降低组织损伤，减轻病人痛苦以及缩短康复时间等方面具有一定优势[5-8]。

然而，既往研究均为回顾性单中心研究且样本量较少，证据强度较低。

因此，笔者进行Meta分析，旨在对LH和OH在围手术期的安全性和实用性方面进行全方位的比较。

1.1 纳入与排除标准纳入标准：(1)原始文献为设计良好且已公开发表的回顾性对
照研究或随机对照研究；(2)研究对象为因原发性HCC而接受肝切除术的患者，所
有患者均符合手术标准；(3)干预措施为腹腔镜辅助肝切除术，对照组为传统开腹
肝切除术；(4)文献语种限英文。

1.2 检索策略分别检索PubMed、Embase、Cochrane Library、Medline等数
据库，并将搜索最后时限定至2016年4月前。

检索关键词：laparoscopic hepatectomy、open hepatectomy以及hepatocellular carcinoma。

根据检索后所得到文献的参考文献进行二次扩大检索，以提高符合条件文献的检出率。

1.3 资料提取按照事先制定好的纳入和排除标准筛选文献，通过阅读文献题目和
摘要，排除明显不符合纳入标准的文献。

阅读可能符合纳入标准的文献全文，以确定其是否符合纳入标准。

按预先设计的表格提取数据，提取资料包括：(1)一般资
料及研究特征：作者、国家、研究方法、术式、病人数、平均年龄、Child分级以及中转开腹；(2)结局指标：术中出血量、手术时间、术后整体并发症、死亡率、
住院时间。

缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。

1.4 统计学处理采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3统计软件进行Meta
分析。

首先对多个研究结果进行异质性检验，若多个同类研究具有同质性(P>0.10，I2<50%)，则使用固定效应模型计算合并统计量。

若多个同类研究具有异质性
(P<0.10，I2>50%)，则分析可能导致其发生的原因，并使用随机效应模型。

二分类变量采用比值比(odds ratio，OR)为疗效分析统计量；数值变量采用均数差(mean difference，MD)。

各效应量均以95%可信区间(confidence interval，CI)表示。

2.1 文献检索结果初检得到共994篇文献，通过去除重复文献、标题以及摘要的
阅读，最终纳入10篇文献[5-14]。

共1 113例患者，其中421例行LH，692例
行OH。

所纳入10项研究中，2组患者的年龄、肝功能、性别等方面差异无统计
学意义。

所纳入研究来自于多个地区(中国3项，法国、意大利、日本各2项，中
国香港1项)。

2.2 手术时间共8项研究[5-8,11-14]对手术花费时间进行了报道。

异质性检验示
所纳入研究异质性不高(异质性检验χ2=11.44，P=0.12，I2=39%)，因此采用固
定效应模型进行统计分析。

Meta分析结果显示，MD=-16.65，95%CI=-
26.59～-6.71，P=0.001，差异具有统计学意义。

显示LH组与OH组相比，手术时间相对较少。

见图1。

2.3 术中出血量共7项研究[5-8,11-13]对手术的出血量进行了报道。

根据Meta
分析结果可认为所纳入研究具有异质性(异质性检验χ2=31.23, P<0.001,
I2=81%)，因此合并效应量MD采用随机效应模型(MD=-171.83，95%CI=-305.50～-38.16，P=0.01)，显示LH在控制术中出血量方面与OH相比差异有统计学意义。

见图2。

2.4 术后并发症共9项研究[5-13]对并发症进行了报道且异质性不高(异质性检验
χ2=15.45，P=0.05，I2=48%)。

故采用固定效应模型进行分析。

最终Meta分析结果显示，OR=0.47，95%CI=0.34～0.65，P<0.01，差异具有统计学意义。

即LH在术后并发症方面明显优于OH组。

见图3。

2.5 围手术期死亡率共9项研究[5-9,11-14]对此进行了报道且所纳入文献具有同
质性(异质性检验χ2=5.35，P=0.39，I2=4%)。

故采用固定效应模型，OR=0.67，95%CI=0.28～1.62，P=0.38，差异无统计学意义。

根据Meta分析结果，LH组与OH组相比在围手术期死亡率方面无明显优势。

见图4。

2.6 住院时间共8项研究[5-8,11-14]对住院时间进行报道。

所纳入文献存在异质
性(异质性检验χ2=30.37，P<0.01，I2=77%)，因此合并效应量MD采用随机效应模型。

最终Meta分析结果显示，MD=-3.80，95%CI=-5.63～-1.97，P<0.01，差异有统计学意义。

根据Meta分析结果，可认为LH组患者住院时间较OH组明显缩短。

见图5。

腹腔镜肝切除术于1992年被Gagner等学者首次报道，随后逐渐在世界各地广泛
开展。

但是，LH被视为最为复杂的腹腔镜手术之一[15]。

有研究报道，腹腔镜肝
左外叶切除与开腹手术切除相比，手术时间相当，而LH有术中出血较少、术后恢复较快等优势[16-19]。

2008年第一届世界腹腔镜肝切除大会中学者们曾一致认为，左外叶腹腔镜肝切除应作为一种标准术式[15]。

但是，LH也存在一些自身的
限制，比如可能因较小的肿瘤位于肝实质内而无法准确定位；可能因操作不便而增加术中大量出血、气体栓塞等严重并发症的风险，其手术适应证也受到很大限制。

近年来，随着术中超声[20]、超声刀、ligasure，达芬奇机器人等新技术及手术设备的引入，以上限制得到了极大的突破，LH得以快速发展和普及。

本中心也针对腹腔肝切除手术进行了一些探索及临床研究。

本次Meta分析旨在进一步评估LH
相对于OH围手术期的安全性、实用性以及有效性。

首先在围手术期死亡率方面，Meta分析结果显示2组术后围手术期死亡率无明显差异，LH的手术安全性与OH相当。

这与Han等[16]报道的相同。

在手术时间方面，本次Meta分析的结果认为LH组所花费的手术时间更短。

对于腹腔镜肝切除术所选择的病例，大多为单发肿瘤，直径在5 cm以下，病变位于肝脏II～VI段[21]，手术操作相对比较简单。

而近年来，随着腹腔镜技术及网络信息资源的普及，LH术者腹腔镜操作技术的日益成熟，加之LH本身节省了开关腹的时间。

从而使
得LH在缩短手术时间方面更具优势。

本次Meta分析的结果显示，LH组在减少
术中出血及术后总体并发症方面表现出显著优势，与之前的研究结果类似[16]。

可能原因有两个方面：术中大出血主要是因为横断肝实质时肝静脉损伤所致[22-24]，而术后并发症则与术中微小胆管、血管及周围器官的损伤有关。

笔者认为，在腹腔镜镜头下手术局部视野放大，术者对于肝实质内微小血管及胆管辨认更加清晰，结扎止血、离断等操作更为精细从而降低了误伤脉管导致出血和胆漏的概率，手术中出血量相对较少，术后并发症发生率相对较低。

另一方面，也可能是由于外科医生对于腹腔镜手术病例的选择偏倚。

LH所选择的病例常常是肿瘤相对较小、肿瘤位
置远离大血管、肝硬化较轻的患者，而对于大多数肝脏肿瘤巨大、伴随中重度肝硬化、肿瘤位置紧贴甚至侵犯大血管的患者，外科医生更愿意选择开腹手术肝切除，这类手术本身难度较大，手术创伤大，耗时较长，这也可能是OH组术后整体并发症高于LH的重要原因之一。

本研究显示，LH组住院时间也相对较短，主要由于LH组患者术中出血相对较少、术后总体并发症发生率较低、腹部无较大手术伤口，术后恢复活动及进食相对OH组快，具有多方面的优势，因此，LH组患者住院时间明显缩短。

对于高异质性的原因，笔者认为，各个组所采用的手术方式(如规则性肝段切除、局部肝切除)可能存在差异，病例选择标准的差异可能会导致手术时间及术后并发症的差异，甚至影响到手术结果。

另外，各个手术组对手术时间的定义不同也可能会导致异质性的产生。

本次Meta分析共纳入了10项研究，研究质量参差不齐，故存在实施偏倚、选择偏倚以及测量偏倚的可能性较大。

另外所纳入的研究来自多个不同的地区，也可能对异质性产生影响。

综上所述，通过本次Meta分析显示，LH与OH相比，在安全性一致的情况下可明显缩短手术时间、减少术中出血量、缩短住院时间并降低围手术期并发症的发生率。

由于纳入研究质量一般(均为回顾性研究)，故本次分析的证据强度受到一定限制。

因此，尚需更多高质量临床研究，以期能进一步评估LH的围手术期效果。

【相关文献】
[1] Jemal A, Bray F, Center MM, et al. Global cancer statistics[J]. Cancer, 2011, 61(2): 69-90. DOI:10.3322/caac.20107.
[2] Llovet JM, Burroughs A, Bruix J. Hepatocellular carcinoma[J]. Lancet, 2003, 362(9399): 1907-1917. DOI:10.1016/S0140-6736(03)14964-1.
[3] Yang T, Zhang J, Lu JH, et al. A new staging system for resectable hepatocellular carcinoma: comparison with six existing staging systems in a large Chinese cohort[J]. J Cancer Res Clin Oncol, 2011, 137(5): 739-750. DOI:10.1007/s00432-010-0935-3.
[4] Tanaka M, Katayama F, Kato H, et al. Hepatitis B and C virus infection and hepatocellular carcinoma in China: a review of epidemiology and control measures[J]. J Epidemiol, 2011, 21(6): 401-416. DOI:10.2188/jea.je20100190.
[5] Belli G, Fantini C, Belli A, et al. Laparoscopic liver resection for hepatocellular carcinoma in cirrhosis: long-term outcomes[J]. Dig Surg, 2011, 28(2): 134-140.
DOI:10.1159/000323824.
[6] Truant S, Bouras AF, Hebbar M, et al. Laparoscopic resection vs. open liver resection
for peripheral hepatocellular carcinoma in patients with chronic liver disease: a case-matched study[J]. Surg Endosc, 2011, 25(11): 3668-3677. DOI:10.1007/s00464-011-1775-1.
[7] Kanazawa A, Tsukamoto T, Shimizu S, et al. Impact of laparoscopic liver resection for hepatocellular carcinoma with F4-liver cirrhosis[J]. Surg Endosc, 2013, 27(7): 2592-2597. DOI:10.1007/s00464-013-2795-9.
[8] Cheung TT, Poon RT, Yuen WK, et al. Long-term survival analysis of pure laparoscopic versus open hepatectomy for hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis: a single-center experience[J]. Ann Surg, 2013, 257(3): 506-511.
DOI:10.1097/SLA.0b013e31827b947a.
[9] Jiang X, Liu L, Zhang Q, et al. Laparoscopic versus open hepatectomy for hepatocellular carcinoma: long-term outcomes[J]. J BUON, 2016, 21(1): 135-141.
[10] Luo L, Zou H, Yao Y, et al. Laparoscopic versus open hepatectomy for hepatocellular carcinoma: short- and long-term outcomes comparison[J]. Int J Clin Exp Med, 2015, 8(10): 18772-18778.
[11] Yamashita Y, Ikeda T, Kurihara T, et al. Long-term favorable surgical results of laparoscopic hepatic resection for hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis: a single-center experience over a 10-year period[J]. J Am Coll Surg, 2014, 219(6): 1117-1123. DOI:10.1016/j.jamcollsurg.2014.09.003.
[12] Lai C, Jin RA, Liang X, et al. Comparison of laparoscopic hepatectomy, percutaneous radiofrequency ablation and open hepatectomy in the treatment of small hepatocellular carcinoma[J]. J Zhejiang Univ Sci B, 2016, 17(3): 236-246. DOI:10.1631/jzus.B1500322. [13] Memeo R, de′Angelis N, Compagnon P, et al. Laparosc opic vs. open liver resection for hepatocellular carcinoma of cirrhotic liver: a case-control study[J]. World J Surg, 2014,
38(11): 2919-2926. DOI:10.1007/s00268-014-2659-z.
[14] Siniscalchi A, Ercolani G, Tarozzi G, et al. Laparoscopic versus open liver resection: differences in intraoperative and early postoperative outcome among cirrhotic patients with hepatocellular carcinoma-A retrospective observational study[J]. HPB Surg, 2014, 2014: 871251. DOI:10.1155/2014/871251.
[15] Buell JF, Koffron AJ, Thomas MJ, et al. Laparoscopic liver resection[J]. J Am Coll Surg, 2005, 200(3): 472-480. DOI:10.1016/j.jamcollsurg.2004.10.017.
[16] Han HS, Yoon YS, Cho JY, et al. Laparoscopic liver resection for hepatocellular carcinoma: korean experiences[J]. Liver Cancer, 2013, 2(1): 25-30. DOI:10.1159/000346224.
[17] Rao A, Rao G, Ahmed I. Laparoscopic left lateral liver resection should be a standard operation[J]. Surg Endosc, 2010, 25(5): 1603-1610. DOI:10.1007/s00464-010-1459-2. [18] Aldrighetti L, Pulitanò C, Catena M, et al. A prospective evaluation of laparoscopic versus open left lateral hepatic sectionectomy[J]. J Gastrointest Surg, 2008, 12(3): 457-462. DOI:10.1007/s11605-007-0244-6.
[19] Kim SJ, Jung HK, Lee DS, et al. The comparison of oncologic and clinical outcomes of laparoscopic liver resection for hepatocellular carcinoma[J]. Ann Surg Treat Res, 2014,
86(2): 61-67. DOI:10.4174/astr.2014.86.2.61.[10] Uchiyama K, Ueno M, Ozawa S, et al. Combined intraoperative use of contrast-enhanced ultrasonography imaging using a sonazoid and fluorescence navigation system with indocyanine green during anatomical hepatectomy[J]. Langenbecks Arch Surg, 2011, 396(7): 1101-1107. DOI:10.1007/s00423-011-0778-7.
[21] Buell JF, Cherqui D, Geller DA, et al. The international position on laparoscopic liver surgery: the louisville statement, 2008[J]. Ann Surg, 2009, 250(5): 825-830.
[22] Dagher I, Proske JM, Carloni A, et al. Laparoscopic liver resection: results for 70 patients[J]. Surg Endosc, 2007, 21(4): 619-624. DOI:10.1007/s00464-006-9137-0.
[23] Vibert E, Perniceni T, Levard H, et al. Laparoscopic liver resection[J]. Br J Surg, 2006, 93(1): 67-72. DOI:10.1002/bjs.5150.
[24] Bryant R, Laurent A, Tayar C, et al. Laparoscopic liver resection-understanding its role in current practice: the Henri Mondor Hospital experience[J]. Ann Surg, 2009, 250(1): 103-111. DOI:10.1097/SLA.0b013e3181ad6660.。