三级中医院医院感染专项检查标准
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4.4（4分）查看无菌物品是否专柜存放，标识是否信息齐全，有无过期物品。呼吸机管路及湿化瓶应按要求消毒、干燥保存。查看职业防护用品是否充足（帽子、各类型口罩、手套、隔离衣、防护面罩等）；查看使用中消毒液，是否注明完整信息；一项不规范扣1分，扣完为止。
4.5（4分）现场查看ICU环境清洁消毒流程及提问保洁人员对ICU环境清洁消毒的方法；查看安装空气净化系统出、回风口每周清洁消毒记录；查看呼吸机内部管路的消毒是否按厂家说明书进行。一项不合格扣1分，扣完为止。
5.3（4分）当日拟使用的消毒类内镜进行应再次消毒、终末漂洗（用纯化水或无菌水）；现场查看预处理、清洗、漂洗过程中擦拭布应是否一用一更换；重复使用的内镜附件如活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、网篮等一用一灭菌,灭菌后的附件无菌储存符合要求；一次性医疗器械或器具不能重复使用。不符合要求扣1分，扣完为止。
5.4（4分） 配备必要的防护用品：工作服+手术帽+口罩＋手套+护目镜或面罩+防水围裙或防水隔离衣+专用鞋，现场查看清洗消毒人员的个人防护与使用方法是否正确；一项不符合要求扣1分，扣完为止。
3.2（4分）查看无菌物品是否专柜存放，标识是否信息齐全，有无过期物品。一次性无菌物品不得重复使用，可重复使用的火罐等一人一用一消毒、可重复使用的针刀等一人一用一灭菌。一项不符合要求扣1分，扣完为止。
3.3（4分）开展埋线、穴位注射等侵入性操作时严格遵循无菌技术原则。一项不合格扣1分，扣完为止。
3.4（4分）开展中药熏洗、蹋渍、热奄包、动力灸等疗法时，使用的治疗盆、治疗巾一人一用一消毒或灭菌。一项不符合要求扣1分，扣完为止。
3.5（4分）查看使用中消毒液，是否注明完整信息；查看物表清洁消毒流程。一项不规范扣1分，扣完为止。
4.重症监护病房医院感染管理
（20分）
4.1（4分）ICU医院感染管理小组岗位职责明确，根据ICU特点制定医院感染管理相关规章制度、建立人员岗位培训和继续教育制度。医院感染管理措施的实施,监测、检查等均有记录，体现持续改进。一项不符合要求扣1分。
2.5（4分）现场查看是否在特定的灭菌程序时，使用相应的指示物进行监测；灭菌外来器械、植入物、硬质容器、超大超重包，应遵循厂家提供的灭菌参数、首次灭菌时对灭菌参数和有效性进行测试记录，并进行湿包检查（查看记录）。一项不符合扣1分，扣完为止。
3.中医特色疗法医院感染管理（20分）
3.1（4分）制定中医特色疗法的管理制度并落实。一项不符合要求扣1分，扣完为止。
1.2（5分）抽查5份上报院感病例，错报1例扣1分；
1.3（10分）抽查50份病历，检查是否有医院感染病例漏报，漏报率80%以上此项不得分，漏报率60%-80%扣8分；漏报率40%-60%，扣6分；漏报率20%-40%，扣4分；漏报率10%-20%，扣2分；漏报率低于10%不扣分。
2.消毒供应中心医院感染管理
2.3（4分）消毒供应中心（室）对临床科室关于灭菌物品的意见有调查、反馈、落实，并有记录。一项不符合规范扣1分，扣完为止。
2.4（4分）查看质控员每月至少随机抽查3-5个待灭菌包内全部物品的清洗质量的记录；现场抽查大、中、小手术器械包各1件（大包可优先抽查骨科包、产科包），观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格；查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求；查看器械表面及关节、齿牙处光洁有无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。一项不符合要求扣1分，扣完为止。
5.5（4分）查看内镜质量控制过程的记录，包括每条内镜的使用及清洗消毒情况（诊疗日期、患者姓名、内镜编号、清洗消毒起止时间、清洗人员姓名）；抽查内镜及其附件的清洗质量，表面是否清洁无污渍；查看内镜测漏记录；使用中消毒剂浓度监测记录及使用中消毒剂染菌量、内镜生物学监测结果（轮换抽检方式，每次按25%比例抽检；内镜数量≤5条的，应每次全部监测；多于5条的，每次监测数量应不低于5条）。一项不符合要求扣1分，扣完为止。
三级中医院医院感染专项检查标准（试行）
检查单位：检查时间：实得分：专家组长签名：
重点要求
检查方法与检查内容
扣分及依据
实得分
1、医院感染管理管理能力，院感科
（20分）
1.1（5分）查看医院感染监测制度、医院感染上报流程及落实情况（2分）；是否出现聚集性事件，通过时间、空间分布寻找聚集暴发迹象（1分）；出现聚集事件是否有完整的调查报告，查看既往文件（者分区安置，并设醒目标识。一项不符合要求扣1分，扣完为止。
4.3（4分）随机抽考1名医生、1名护士是否掌握呼吸机相关性肺炎、中央导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染的预防和控制措施，不掌握或掌握不清，每人扣1分。现场查看2名患者三管预防控制措施评估情况及落实情况，一项不合格扣1分。抽查1-2位多重耐药感染或定植患者的接触隔离措施的执行情况，如现场无感染或定植病人，随机考核1名医务人员多重耐药菌患者管理措施是否符合要求，一项不合格扣1分，扣完为止。
（20分）
2.1（4分）是否采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心（室）负责回收、清洗、消毒、灭菌和供应。一项不符合要求扣2分,扣完为止。
2.2（4分）医院有植入物与外来器械的处置及管理制度，并明确相关职能部门、临床科室、手术室及消毒供应中心在植入物与外来器械的管理、交接和清洗、消毒、灭菌及提前放行中的职责；是否建立植入物与外来器械专岗负责制。一项不符合要求扣1分，扣完为止。
5、内镜（胃镜、肠镜、支气管镜）清洗消毒符合《软式内镜清洗消毒技术规范》（20分）
5.1（4分）建立清洗消毒操作规程、质量管理、监测、设备管理、器械管理、职业安全防护、继续教育等管理制度；有相对固定的专人从事内镜清洗消毒工作；指定专人负责质量监测工作。缺少一项扣1分，扣完为止。
5.2（4分）软式内镜数量应与患者数相适应；不同系统软式内镜清洗设施应分开设置和使用；基本清洗设施齐全（有专用流动水清洗消毒槽（四槽）、全管道灌流器、各种内镜专用刷、高压水枪、压力气枪、测漏仪器、计时器、内镜及附件运送容器）等；储镜柜符合要求；内镜清洗室保持通风良好。一项不符合要求扣1分，扣完为止。
4.5（4分）现场查看ICU环境清洁消毒流程及提问保洁人员对ICU环境清洁消毒的方法；查看安装空气净化系统出、回风口每周清洁消毒记录；查看呼吸机内部管路的消毒是否按厂家说明书进行。一项不合格扣1分，扣完为止。
5.3（4分）当日拟使用的消毒类内镜进行应再次消毒、终末漂洗（用纯化水或无菌水）；现场查看预处理、清洗、漂洗过程中擦拭布应是否一用一更换；重复使用的内镜附件如活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、网篮等一用一灭菌,灭菌后的附件无菌储存符合要求；一次性医疗器械或器具不能重复使用。不符合要求扣1分，扣完为止。
5.4（4分） 配备必要的防护用品：工作服+手术帽+口罩＋手套+护目镜或面罩+防水围裙或防水隔离衣+专用鞋，现场查看清洗消毒人员的个人防护与使用方法是否正确；一项不符合要求扣1分，扣完为止。
3.2（4分）查看无菌物品是否专柜存放，标识是否信息齐全，有无过期物品。一次性无菌物品不得重复使用，可重复使用的火罐等一人一用一消毒、可重复使用的针刀等一人一用一灭菌。一项不符合要求扣1分，扣完为止。
3.3（4分）开展埋线、穴位注射等侵入性操作时严格遵循无菌技术原则。一项不合格扣1分，扣完为止。
3.4（4分）开展中药熏洗、蹋渍、热奄包、动力灸等疗法时，使用的治疗盆、治疗巾一人一用一消毒或灭菌。一项不符合要求扣1分，扣完为止。
3.5（4分）查看使用中消毒液，是否注明完整信息；查看物表清洁消毒流程。一项不规范扣1分，扣完为止。
4.重症监护病房医院感染管理
（20分）
4.1（4分）ICU医院感染管理小组岗位职责明确，根据ICU特点制定医院感染管理相关规章制度、建立人员岗位培训和继续教育制度。医院感染管理措施的实施,监测、检查等均有记录，体现持续改进。一项不符合要求扣1分。
2.5（4分）现场查看是否在特定的灭菌程序时，使用相应的指示物进行监测；灭菌外来器械、植入物、硬质容器、超大超重包，应遵循厂家提供的灭菌参数、首次灭菌时对灭菌参数和有效性进行测试记录，并进行湿包检查（查看记录）。一项不符合扣1分，扣完为止。
3.中医特色疗法医院感染管理（20分）
3.1（4分）制定中医特色疗法的管理制度并落实。一项不符合要求扣1分，扣完为止。
1.2（5分）抽查5份上报院感病例，错报1例扣1分；
1.3（10分）抽查50份病历，检查是否有医院感染病例漏报，漏报率80%以上此项不得分，漏报率60%-80%扣8分；漏报率40%-60%，扣6分；漏报率20%-40%，扣4分；漏报率10%-20%，扣2分；漏报率低于10%不扣分。
2.消毒供应中心医院感染管理
2.3（4分）消毒供应中心（室）对临床科室关于灭菌物品的意见有调查、反馈、落实，并有记录。一项不符合规范扣1分，扣完为止。
2.4（4分）查看质控员每月至少随机抽查3-5个待灭菌包内全部物品的清洗质量的记录；现场抽查大、中、小手术器械包各1件（大包可优先抽查骨科包、产科包），观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格；查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求；查看器械表面及关节、齿牙处光洁有无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。一项不符合要求扣1分，扣完为止。
5.5（4分）查看内镜质量控制过程的记录，包括每条内镜的使用及清洗消毒情况（诊疗日期、患者姓名、内镜编号、清洗消毒起止时间、清洗人员姓名）；抽查内镜及其附件的清洗质量，表面是否清洁无污渍；查看内镜测漏记录；使用中消毒剂浓度监测记录及使用中消毒剂染菌量、内镜生物学监测结果（轮换抽检方式，每次按25%比例抽检；内镜数量≤5条的，应每次全部监测；多于5条的，每次监测数量应不低于5条）。一项不符合要求扣1分，扣完为止。
三级中医院医院感染专项检查标准（试行）
检查单位：检查时间：实得分：专家组长签名：
重点要求
检查方法与检查内容
扣分及依据
实得分
1、医院感染管理管理能力，院感科
（20分）
1.1（5分）查看医院感染监测制度、医院感染上报流程及落实情况（2分）；是否出现聚集性事件，通过时间、空间分布寻找聚集暴发迹象（1分）；出现聚集事件是否有完整的调查报告，查看既往文件（者分区安置，并设醒目标识。一项不符合要求扣1分，扣完为止。
4.3（4分）随机抽考1名医生、1名护士是否掌握呼吸机相关性肺炎、中央导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染的预防和控制措施，不掌握或掌握不清，每人扣1分。现场查看2名患者三管预防控制措施评估情况及落实情况，一项不合格扣1分。抽查1-2位多重耐药感染或定植患者的接触隔离措施的执行情况，如现场无感染或定植病人，随机考核1名医务人员多重耐药菌患者管理措施是否符合要求，一项不合格扣1分，扣完为止。
（20分）
2.1（4分）是否采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心（室）负责回收、清洗、消毒、灭菌和供应。一项不符合要求扣2分,扣完为止。
2.2（4分）医院有植入物与外来器械的处置及管理制度，并明确相关职能部门、临床科室、手术室及消毒供应中心在植入物与外来器械的管理、交接和清洗、消毒、灭菌及提前放行中的职责；是否建立植入物与外来器械专岗负责制。一项不符合要求扣1分，扣完为止。
5、内镜（胃镜、肠镜、支气管镜）清洗消毒符合《软式内镜清洗消毒技术规范》（20分）
5.1（4分）建立清洗消毒操作规程、质量管理、监测、设备管理、器械管理、职业安全防护、继续教育等管理制度；有相对固定的专人从事内镜清洗消毒工作；指定专人负责质量监测工作。缺少一项扣1分，扣完为止。
5.2（4分）软式内镜数量应与患者数相适应；不同系统软式内镜清洗设施应分开设置和使用；基本清洗设施齐全（有专用流动水清洗消毒槽（四槽）、全管道灌流器、各种内镜专用刷、高压水枪、压力气枪、测漏仪器、计时器、内镜及附件运送容器）等；储镜柜符合要求；内镜清洗室保持通风良好。一项不符合要求扣1分，扣完为止。