便秘(中医).

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讨论范围
功能性便秘、肠道易激综合征、
肠炎恢复期、直肠及肛门疾病、 内分泌及代谢疾病、肌力减退。
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病因
➢胃肠积热－－热秘
➢气机阻滞－－实秘
➢阴寒积滞－－冷秘 ➢气血阴阳不足－－虚秘
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肠胃积热
➢素体阳盛，或热病之后，余热留恋 ➢肺热肺燥，下移大肠 ➢过食醇酒厚味，过食辛服热药
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病案二
某男，27岁，干部。两年来大便常艰涩难解，数日一行。近巳有 一周未能排便，自感腹中冷痛不适，尿清长，尤以夜尿频多，且 畏寒肢冷伴见腰脊酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。
病名：便秘。
证型：冷秘。 治法：温阳通便。 方剂：济川煎加减。 方药：当归、牛膝、肉苁蓉、肉桂、硫黄、泽泻、升麻、枳壳。
不可滥用通便之品，应防止损伤正气，或使 患者对泻下药物产生依赖性。
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分型诊治
热结便秘 清热润肠通便 麻子仁丸 气滞便秘 顺气行滞 六磨汤
气虚便秘 补气健脾 黄芪汤
血虚便秘 养血润燥 润肠丸
阴虚便秘滋阴补肾 六味地黄丸 阳虚便秘温阳通便 济川煎
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主症：大便干结，腹中胀满，口干口臭。
均可致肠胃积热，耗伤津液，肠道干涩失润， 粪质干燥，难于排出，形成所谓“热秘”。 ➢《景岳全书·秘结》曰：“阳结证，必因邪火有 余，以致津液干燥。”
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忧愁思虑，脾伤气结
抑郁恼怒，肝郁气滞
久坐少动，气机不利
腑气郁滞，通降失常，传导失职，糟粕内 停，不得下行，或欲便不出，或出而不畅， 或大便干结而成气秘。
气虚便秘多见于老人，中气愈衰，津液愈涸大便愈秘。 治则益气养阴，肠道得润，则大便自通。
常用：黄芪、太子参、生白术、百合、沙参、当归、 肉苁蓉。
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大剂量白术治疗便秘
生白术，少则10～60g，重则120～ 150g，便干结加生地以润之，时或少 佐天麻，升清降浊之意。或根据病症 情况加减。
治法：温阳润肠。 方药：济川煎。
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济川煎
肉苁蓉、牛膝、肉桂
温补肾阳
火麻仁、当归、升麻、
泽泻、枳壳
润肠通便
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临证加减
若脾阳不足，中焦虚寒，可用理中汤加 当归、芍药；
若肾阳不足，尚可选用金匮肾气丸或右 归丸。
便秘尚有外导法，如《伤寒论》中的蜜 煎导法，对于大便干结坚硬者，皆可配 合使用
临证加减
气虚较甚，可加人参、白术。
若排便困难，腹部坠胀者，可合用补中益气汤升 提中气。
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主症：大便干结，难排。
兼症：面色无华，心悸气短，头晕目
眩，失眠健忘；口干心烦、潮热
盗汗、腰膝酸软
舌脉：舌淡、苔白或红少苔，脉细弱。
治法：养血润肠。
方药：润肠丸。
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兼症：面红身热，心烦不安，小便短赤。
舌脉：舌质红干，苔黄燥，脉滑数。 治法：泻热导滞，润肠通便。 方药：麻子仁丸。
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大黄、枳实、厚朴
麻子仁、杏仁、白蜜、芍药
泻热导滞
润肠通便
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临证加减
便秘严重，痞满燥实坚俱备者，可用大承 气汤，以通腑、泻热、存阴。
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病案四
病史：某男，63岁，大便秘而不爽四年。 曾服多种泻下剂，初有小效，继服则便秘 腹胀更甚，常年灌肠或以手掏便，伴冠心 病、高血压，时有心前区隐痛和头晕、睡 眠不安，口鼻干涩，咽中灼热如火，夜喜 凉饮，脉弦滑有力，苔腻黄白相兼。
病机：痰浊阻于肠胃，阳气郁遏不伸。 治法：化痰浊，升清阳。
虚证以养正为先，依阴阳气血亏虚的不同， 用滋阴养血、益气温阳之法，酌用甘温润肠 之药，标本兼治，正盛便通。
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注意事项
六腑以通为用，大便干结，排便困难， 可用下法，但应以润下为基础，个别证 型虽可暂用攻下之药，也以缓下为宜， 以大便软为度，不得一见便秘，便用大 黄、芒硝、番泻叶之属。
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润肠丸
当归、生地、枳壳
滋阴养血
麻仁、桃仁、
润燥通便
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临证加减
加玄参、何首乌、枸杞子养血润肠。 血虚内热，加知母、胡黄连等以清虚热。 阴血已复，大便仍干燥者，用五仁丸润肠
通便。
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阴虚便秘
症状：大便干结，如羊屎状，形体消 瘦，头晕耳鸣，潮热盗汗，腰酸 膝软，舌红少苔，脉细数。
振，肠鸣 矢气，便后不畅。 舌 脉：苔薄白或薄黄，脉弦。 治 法：顺气导滞。 方 药：六磨汤。
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六磨汤
木香、乌药、沉香
解郁调气
大黄、槟榔、枳实
破气行滞
顺气行滞
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临证加减
气郁日久，郁而化火，可加黄芩、栀子、 龙胆草清肝泻火。
跌仆损伤，腹部手术后，便秘不通，属 气滞血瘀者，可加桃仁、红花、赤芍之 类活血化瘀。
建议：白术60g，生地30g，升麻3g， 治疗11例，效均好。
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预防与调护
保持心情舒畅，避免长期从事高度紧张的 劳动，适当增加体力活动。
以滑养窍，选富含油脂、性质滑利的食品， 黑芝麻、麻子仁、松子仁、郁李仁、杏仁。
注重饮食调节，多食含纤维、维生素丰富 的食物。
按时登厕。 积极治疗肛门直肠疾病。
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气虚阳衰
饮食劳倦，脾胃受损 素体虚弱，阳气不足 年老体弱，气虚阳衰 久病产后，正气未复
气虚阳衰，气虚则大肠传导无力， 阳虚则肠道失于温煦，阴寒内结，便 下无力，使排便时间延长，形成便秘
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病机概述
病 位：大肠 病变脏腑：肺、脾、肾 病 机：胃肠积热,气机阻滞,阴寒积滞,
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鉴别诊断
便秘
积聚
相同点
腹部包块
不 部位
同 点 性质
小腹左侧 索条状
腹部各处 均可
形状不定
与排便的 便后消失或减少 与排便无
关系
关
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辨证要点
辩虚实
燥热、寒结、气滞 。
气、血、阴、阳亏虚 。
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治疗原则
治疗当分虚实而治。
实证以祛邪为主，据热、冷、气秘之不同，分 别施以泻热、温散、理气之法，辅以导滞之品， 邪去便通。
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历史沿革
➢《内经》：“后不利”、“大便难” . ➢《金匮要略》：“脾约”、“闭”、“阴
结”、“阳结，首分阴结、阳结二类。
➢《景岳全书》：有火为阳结，无火为
阴结。
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历史沿革
仲景对便秘已有了较全面的认识，提出 了寒、热、虚、实不同的发病机制。设 立了承气汤的苦寒泻下，麻子仁丸的养 阴润下，厚朴三物汤的理气通下，以及 蜜煎导诸法，为后世医家认识和治疗本 病确立了基本原则，有的方药至今仍为 临床治疗便秘所常用。
肺气虚而便秘者（上虚下实）徒攻其实，上虚益虚，纯 润其肠，便实亦难行，选用太子参、党参、桔梗、天冬、 麦冬、黄精等开提肺气，养育肺阴，则肺阴虚而津还肠 润，肺气足而魄门启闭有度。
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便虽处于魄门，需气之推动，方能传导下行，脾气虚则运 化不健，大肠传导失职而便秘，治疗当以补中益气为主， 切忌乱投硝、黄、番泻叶之类峻攻（初用尚可通便，继用 非但无效，且徒伤正气）。
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大肠传导失常导致 大便秘结不通，排便时间延长 周期不长，但粪质干结，排出 艰难
粪质不硬，虽有便意，但艰涩不 畅
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目的要求
➢了解便秘的概念及临床特征。 ➢掌握便秘的病因有饮食不节、情志失调、年
老体虚、感受外邪等，病机主要是热结、气 滞、寒凝、气血阴阳亏虚引起肠道传导失司。 ➢熟悉便秘的诊查要点。 ➢掌握便秘治疗原则和常见证型的证治。
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病案四
方药：防风20克，焦白术30克，黄芪15克，苡米30克，炒麦芽 20克，陈皮20克，柴胡10克，法半夏10克，决明子30克，甘草6 克。二剂，水煎，少少热服。
疗效：服药二剂，排便不多，此乃罹病日久，痰浊遏阻气 机，上方中防风加至30克，焦白术加至50克，炒麦芽加至 50克，三剂，并用浙贝母、沉香各半研末，每次用药液吞服1克，
气血阴阳不足致腑气闭塞或肠失温 润，推动无力大肠传导功能失常。
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诊断
临床特征：大便秘结，排便周期延长；周期不长，但粪质干结，
排出艰难；粪质不硬，虽有便意，但便出不畅。 伴随症状：腹胀、腹痛、肛裂、痔疮、排便带血以及汗出气短。
燥屎内结，可在左下腹扪及质地较硬的条索状包块，排便后消失。 本病起病缓慢，多属慢性病变过程，多发于中老年和女性。 理化检查：纤维结肠镜等有关检查，常有助干排除肠道器质性病 变。
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肺为华盖，主一身之气，与大肠相表里。肺气壅滞或 肺气虚，均可导致气机升降失常，大肠传导迟缓。
肺为水之上源，肺失宣降，水液不行，则肠道干枯而大便难 行。治疗上“开上窍以通下窍”，“釜上揭盖”。
临床常见肺气壅滞咳喘、胸闷伴便秘，用麻黄、杏仁、 桔梗、枳壳等宣畅肺气药物，喘平而大便畅行。
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气虚
主证：有便意，努挣乏力，难以排出。 兼症：乏力、汗出、气短、面色无华、
懒言。 舌脉：质淡胖、齿痕，苔薄白，脉弱。 治法：补气润肠，健脾升阳。 方药：黄芪汤。
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黄芪汤加减
黄芪、党参、白术
火麻仁、蜂蜜
补益脾肺Βιβλιοθήκη 润肠通便第三十一页，共54页。
少数病例表现为热结旁流，症似泄泻，实 为便秘重症，治用大承气汤，也可结合直 肠给药。
津液已伤，可加生地、玄参、麦冬以滋阴 生津。
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注意事项
不可见秘即通，应排除泻下禁症。 本证方药主要适用于病程短，暂时
性便秘患者，待热去便通，必须适 时停药。
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主 症：大便干结，腹中胀满。 兼 症：胸胁满闷，嗳气呃逆,食欲不
《金匮翼·便秘》曰：“气秘者，气内滞而物
不行也。”
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阴亏血少
素体阴虚，津亏血少 病后产后，阴血虚少
失血夺汗，伤津亡血
年高体弱，阴血亏虚 阴亏血少，血虚则大肠不荣，阴亏则大肠干涩， 肠道失润，大便干结，便下困难，而成便秘。
《医宗必读·大便不通》：“更有老年津液干 枯，妇人产后亡血，及发汗利小便，病后血 气未复，皆能秘结。”
一天五次。 三剂毕，大便量多，腹胀消失，心前区泰然无恙，带药五剂返里调
方药：桂附理中汤：肉桂12克，附片12克，党参20克，白术 15克，干姜10克，炙甘草10克，肉苁蓉10克，当归18克。取 2剂，每日1剂，微火浓煎。
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病案三
疗效：服药1剂，肠鸣矢气，再进1剂，即解羊粪样大便十余 枚。上方减肉桂、附片各为6克，连服8剂，大便即如常人。
再改用桂附理中丸调理善后。
按语：便秘一症，多因阳明燥化、津伤，亦有血虚津亏，无液 行舟者。然此患者，四肢清冷，面色晄白，形瘦气弱，苔白滑， 脉沉弦等候，实因脾肾阳气俱亏，温煦无权，乃致阴寒凝结， 腑浊不行，故用桂附理中汤，暖脾肾之阳，补中焦之气，佐肉
苁蓉、当归养血润肠。《景岳全书》曾谓：“大便秘结一 证，……当辨者唯二，则曰阴结，则曰阳结而尽之矣。”
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病案三
病史：某男，48岁，习惯性便秘史5年，曾反复用中药承 气汤或麻子仁丸、西药酚酞等泻下通便，虽有一时之快， 不能根治。平日大便秘结如羊粪，四五日一行，此次已6
日未能入厕，纳食减少，伴四肢清冷、腹胀，面色晄白，左 少腹有结节样硬块，舌淡，苔白滑、根部微腻，脉沉弦。 病机：阳气亏虚、寒邪凝滞 治法：温阳益气、补虚通便
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病案一
李×× 男，40岁，工人。平素喜食辛辣之品。平素大便干 结难解，常三、五日一行。近有十余天未解，腹胀满，矢气 盛，口臭且多处口腔溃疡，渴而多饮，面红身热，小便短赤， 舌红苔黄燥，脉滑数。
病名：便秘。 证型：热秘。 治法：泻热导滞，润肠通便。 方剂：麻子仁丸加减。
治法 滋阴润肠通便。 方药：增液汤。
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增液汤
方中玄参、麦冬、生地滋阴润肠， 生津通便。
可加芍药、玉竹、石斛以助养阴之力。
加火麻仁、柏子仁、瓜蒌仁以增润肠 之效。
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阳虚便秘
症状：大便或干或不干，皆排出困难， 小便清长，面色觥白，四肢不温，腹中 冷痛，得热痛减，腰膝冷痛，舌淡苔白， 脉沉迟。