工伤保险医疗服务协议机构现场核查情况记录表
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日期：
工伤保险（社保)管理科室签章：
日期：
核查人员签名：
日期：
备注：此表用于日常监督。
工伤保险医疗服务协议机构现场核查情况记Leabharlann 表协议机构名称核查地点
核查科室
核查人员
核查时间
核查内容
我们（至少2人）是（经办机构名称）核查人员，现按规定对你方工伤保险医疗服务协议履行情况进行现场核查，核查具体内容为：
核查情况
相关证据（可附件）
核查情况确认
情况属实□；情况不属实□；其他（请说明原因）:
被核查科室签章：
工伤保险（社保)管理科室签章：
日期：
核查人员签名：
日期：
备注：此表用于日常监督。
工伤保险医疗服务协议机构现场核查情况记Leabharlann 表协议机构名称核查地点
核查科室
核查人员
核查时间
核查内容
我们（至少2人）是（经办机构名称）核查人员，现按规定对你方工伤保险医疗服务协议履行情况进行现场核查，核查具体内容为：
核查情况
相关证据（可附件）
核查情况确认
情况属实□；情况不属实□；其他（请说明原因）:
被核查科室签章：