脑挫裂伤的护理查房

三、护理问题及措施
P3：清理呼吸道无效 与意识障碍所致咳嗽反射 减弱或消失有关 I:（1）定时翻身叩背，经气管切开处吸痰。 （2）持续低流量吸氧。 （3）给予抗炎药物，防止肺部感染。 （4）必要时头偏向一侧，防止呕吐物误吸。 O：现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。
三、护理问题及措施
P4：营养失调——低于机体需要量 与消耗大于 摄入量有关 I:（1）评估患者营养情况，包括毛发眼睛、嘴 唇、口角、牙龈、皮下组织及肌肉等。 （2）病人予以清淡、低脂、适量蛋白质、高 维生素、高纤维食物, 多食蔬菜及水果, 避免 辛辣刺激性食物。 O：患者现经口进半流食。
三、护理问题及措施
P8：有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 I:（1）保持床铺清洁、干燥、无皱褶。 （2）q2h翻身，按摩受压处皮肤，翻身时防止 拖拉等动作。 （3）定时给予温水擦浴，保持皮肤清洁、干 燥。 O：患者皮肤完整无破损。
三、护理问题及措施
P9：潜在并发症：癫痫、脑疝、感染（颅内、泌 尿系）、坠积性肺炎、应激性溃疡、下肢静脉血 栓、有废用综合征的可能 I:（1）遵医嘱使用抗癫痫、抗炎、降颅压、脱水 、止血、抑酸、化痰药物。 （2）保持呼吸道通畅，定时雾化，及时吸痰， q2h翻身拍背。 （3）指导功能锻炼，为患者做肢体被动运动。 （4）适当多喂水，以冲洗尿路。 O：患者未发生并发症。
二、相关知识 脑挫裂伤 脑挫裂伤是指头部外伤后，脑组织发 生不同程度、不同范围的器质性损害。其 特点是昏迷程度较深，持续时间较长，出 现相应的神经系统症状，体征以及蛛网膜 下腔出血。
二、相关知识
病理特点：
脑挫裂伤为脑组织有肉眼可见的器质性 损伤。在脑表面或深层发生散在的或点状 出血，甚至有脑组织的碎裂，同时易致蛛 网膜下腔出血或颅内血肿。
三、护理问题及措施
P6：便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关 I:（1）行顺时针腹部按摩。 （2）定时喂温开水。 （3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用 缓泻剂。 （4）鼓励病人养成定时排便习惯。 O：现患者能自行排便。
三、护理问题及措施
P7：有受伤的危险 与意识及肢体功能障碍有关 I:（1）遵医嘱给予镇静剂。 （2）床两侧加床栏，防止坠床。 （3）适当约束双手。 （4）向患者家属进行健康宣教。 O：患者未发生任何意外。
二、相关知识
二、相关知识
闭合性脑损伤
脑损伤时，硬脑膜未破裂，脑组织与 外界不相通者，称为闭合性脑损伤。
二、相关知识 根据脑损伤发生的时间分类： (1)原发性脑损伤，即脑震荡、脑挫裂伤、原 发性脑干损伤、下丘脑损伤和弥漫性轴索 损伤； (2)继发性脑损伤，即颅内出血、血肿和脑水 肿所致颅内压增高而引起的脑损伤。
三、护理问题及措施
P10：知识缺乏 缺乏疾病相关知识 I:（1）耐心向家属讲解相关疾病知识。 （2）进行必要的健康教育和介绍。 O：家属了解了部分疾病相关知识。
四、出院指导
四、出院指导 1、遵医嘱服药，不能擅自停药。如出现头 痛、呕吐、意识改变，必须及时到医院 就诊。 2、选择清淡、低盐、低脂、适量蛋白质、 高维生素、高纤维素食物，多食蔬菜及 水果，避免辛辣食物，保持大便通畅。 3、按时复诊。
二、相关知识 （3）伤后一侧瞳孔散大，对光反射消失，伴 有意识障碍加重和对侧偏瘫者，为小脑幕 切迹疝的表现，说明为严重脑水肿或颅内 血肿引起，必须紧急处理。 （4）如伤后一侧瞳孔散大，对光反射消失， 但患者意识情况良好者，多为动眼神经或 视神经损伤引起。
三、护理问题及措施
三、护理问题及措施
P1：意识障碍 与颅脑损伤有关 I:（1）按时观察患者生命体征及神志、瞳孔变 化，发现异常及时汇报医生。 （2）遵医嘱按时使用脱水剂，并且观察用药 后的反应。 （3）躁动时适当约束，并且注意观察约束部 位皮肤情况。 （4）鼓励家属多与病人交流，安慰病人，保 持情绪稳定。 O：患者现在神志清楚，病情平稳。
二、相关知识 2．生命体征改变： (1)重度脑挫裂伤和脑干损伤可见明显的血压 、脉搏、呼吸及体温的变化。 (2)由于脑组织缺氧、血中二氧化碳增高和酸 中毒，一般呼吸慢而深。 (3)呼吸快、弱而不规则常是延髓呼吸中枢功 能衰竭的表现。 (4)如脑挫伤严重，晚期可出现血压下降、脉 搏速弱、呼吸骤停。病人常有体温升高,严 重者可持续高热。
二、相关知识
发生部位:
脑挫裂伤的发生部位常在着力点处或头 部着力点对侧。后者称为对冲性脑损伤。 特别是当枕部着力时，可产生额极、颞极 及脑底面的广泛的对冲性脑挫裂伤。
二、相关知识 临床表现： 1.意识障碍： 受伤后意识立即丧失，可持续数小时至 数周以上。昏迷程度较深，持续时间长，意 识清醒多为逐渐恢复，可出现躁动，意识模 糊及嗜睡等现象。清醒后常有头痛、呕吐。 如伴有蛛网膜下腔出血者，头痛常很剧烈， 并有颈项强直。
一、病情介绍
一、病情介绍
患者欧** ，女，47岁，于2016年9月8日坐摩托车 时不慎摔下致头部及全身多处受伤，患者当时神志模糊 ，呼之尚能应，感头昏头痛，伴逆行性遗忘，不能回忆 受伤经过，急送至当地医院，予以头部CT扫描显示：颅 内出血而转来我院收入我科，患者伤后无明显昏迷史， 伴恶心无明显呕吐。神志嗜睡状，急性痛苦面容，呼唤 睁眼，认识妹妹，检查不合作。GCS评分E３M５V５＝１ ３分。右侧枕部头皮明显肿胀，双瞳ｄ＝３ｍｍ，对光 反射灵敏，右肘可见块状皮肤挫伤，腹部略压痛。入院 时T36.2℃，P82次/分，R16次/分 ，BP151/83mmHg.辅 助检查结果头部CT：左侧额顶叶多发脑挫伤，蛛网膜下 腔出血，右枕部头皮血肿。
三、护理问题及措施
P2：颅内压增高 与颅内血肿有关 I:（1）抬高床头15～30度，头部保持中位，避免 前屈、过伸、侧转，以免影响脑部静脉回流。 （2）保持呼吸道通畅，低流量氧气吸入。 （3）观察体温变化警惕颅内感染和肺内感染， 持续物理降温，以减轻脑组织的耗氧量。 （4）遵医嘱按时使用降颅压药物，注意药液勿 漏出血管，以免造成局部组织坏死。 （5）给予高纤维食物，防止便秘。 O：现患者生命体征正常，无颅内高压出现。
二、相关知识 3．癫痫发作 ： (1)脑挫裂伤早期常有癫痫大发作或局限性发 作，以儿童多见，多因运动区的局部损伤 或血循环障碍所致。 (2)若有反复发作的局限性癫痫，应注意有颅 内血肿的可能。 (3)晚期出现的癫痫，多由于脑损伤的部位形 成癫痫病灶的结果。
二、相关知识
4．局灶症状和体征 (1)根据受伤部位：脑功能区受损，出现单 瘫、偏瘫或偏侧感觉障碍，失语及偏盲等 体征。 (2)颅神经受损时出现面神经、动眼神经、 外展神经等麻痹症状。
一、病介绍
入院时的初步症断：1.头部外伤：左侧额顶 叶多发脑挫伤，蛛网膜下腔出血，右枕部头皮 血肿。 特殊检查：行三大常规、凝血功能、输血前常规 检查、肝肾功能电解质、胸片、心电图、腹部B 超、头部CT。 治疗方案：1.止血、营养神经、脑保护、脱水等 对症支持治疗。2.密切监护意识、瞳孔、生命 体征；3.监测病情变化，若颅内出血量大，必 要时开颅手术治疗。
三、护理问题及措施
P5：水、电解质平衡紊乱 I:（1）遵医嘱使用止吐药，补充电解质，纠正 低血钠、低血钾。 （2）认真记录24h尿量，注意脱水剂与尿量 的关系。 （3）及时监测电解质，应避免在输液肢体采 血，输高渗透盐液时也应避免采血。 （4）长期住院病情基本稳定者可每日复查电 解质1～3次，可依病情增减。 O：患者现电解质基本正常。
脑挫裂伤护理查房一病情介绍患者欧患者欧女4747岁于岁于20162016年年99月月88日坐摩托车日坐摩托车时不慎摔下致头部及全身多处受伤患者当时神志模糊时不慎摔下致头部及全身多处受伤患者当时神志模糊呼之尚能应感头昏头痛伴逆行性遗忘不能回忆呼之尚能应感头昏头痛伴逆行性遗忘不能回忆受伤经过急送至当地医院予以头部受伤经过急送至当地医院予以头部ctct扫描显示