护理不良事件报告与规范管理..

护理安全（不良）事件
报告与规范管理
江明娣
目录
1
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背景
护理不良事件的定义、分类及分级标准
2016年上半年护理不良事件概况
护理不良事件上报存在问题与整改 护理不良事件防范及持续改进措施
Part
1
背景
全球关注患者安全
美国调查报告
每年有4.4-9.8万人在医院因医疗错误而死亡 每个ICU住院患者在治疗当中，每天平均出现1.7个医疗不 良事件，导致患者平均增加6-9个住院日。 在国民主要死因分析中排名第8（高于交通事故、乳腺癌、 艾滋病） 每年预计要为可预防的医疗不良事件花费约170亿-290亿美 元。
报告形式
口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、 科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。 书面报告：知情人员书面填写“护理不良事件报告单”上 报护理部。 网络报告：知情有员登陆医院局域网，填写完成“护理不 良事件报告单”电子表格报告
Part
3
2016年1--6月护理不良事件概况
1.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。
2.对改进措施的执行情况进行评估。 【A】符合“B”，并 应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效。
Part
2
护理不良事件的定义、分类及分级标准
护理不良事件定义
指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发 生的事件，常称为护理差错和护理事故（为准确体现《医 疗事故处理条例》的内涵，减少“差错”或事故”这种命 名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理 缺陷，故表述为护理不良事件）。
树立安全第一观念
安全
100-1=0
护理不良事件的防范措施
提高护理人员的业 务素质和技术水平
1、主动学习和工作相关 4、强调新技术、新设 的法律法规，加强工作责 备的全员操作培训、 心。 考核 2、严格执行护理各项规 5、定期组织理论、操 章制度及操作规范。 作考试，以老带新。 3、重视继续教育培训， 6、难度大、风险高的 提高护理队伍的整体素质。 操作由资深护士完成
不良事件类别 项目15 项目17 项目18 项目19 项目22 项目23 项目24 合计
院内感染相关事件
公共设施事件 治安事件
例数 构成比% 3 1 1 5 2 3 2 54 5.6 1.9 1.9 9.3 3.7 5.6 3.7 100%
伤害事件
患者约束事件 医疗沟通事件 不作为事件
项目10 项目11 项目13 项目14
2、延长病人住院时间
5、影响护理队伍形象 6、影响医院形象
3、增加病人经济负担
上报程序
一般不良事件：当事人应口头报告护士长，并及时采取措 施，将损害减至最低。当事者及时填报“护理不良事件登 记（报告）表，”签字后24小时内上报护理部。 重大不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值 班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进 行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管领导、 医务科、护理部等部门。当事科室应在24小时内填报“护 理不良事件登记（报告）表”，及时上报护理部。
2006年国际护士节主题 保证安全的护士配置，
保障患者的生命安全
卫生部医院管理年核心内容
保障医疗安全
2009年卫生部医院管理年
患者安全目标
2015年中国医院协会
患者十大安全目标
患者十大安全目标
目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识 别的准确性 目标二、提高用药安全 目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的 程序，做到正确执行医嘱 目标四、严格执行手术安全核查防止手术患者、手术部位及术式发生错误 目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度 目标七、防范与减少患者跌倒事件发生 目标八、防范与减少患者压疮发生 目标九、主动报告医疗安全（不良）事件 目标十、鼓励患者参与医疗安全 两查、两防、两报告、两特殊、执行手卫生、鼓励患者参与
护理不良事件的防范,是护理质量管理重点, 是保证护理质量,确保患者生命安全的需要.
护理安全是不可忽视的永恒话题,是衡量医 院护理管理水平高低的准绳. 实现护理安全“零缺陷”是护理质量管理 持续改进的永恒主题.
护理不良事件的防范措施
加强安全教育，提高护理风险防范意识 1、提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发 生的根本途径 2、树立职业安全意识，强化“病人第一、安全第一” 的职业理念
Ⅱ级（轻微伤害）：生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。 Ⅲ级（中度伤害）：部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理
Ⅳ级(重度伤害)：生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。
Ⅴ级(极重度伤害）：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。
发生护理不良事件的影响
1、增加病人的痛苦
4、增加医院经济负担
外三科
眼一科
5
6
9.3
11.1 ▲
供应室
合计
7
54
13.0wenku.baidu.com
100.0
▲
不良事件类别 项目1 项目2 项目5 项目8
病人识别 检验病理放射 医疗处置 管路事件 针扎事件 药物事件 特殊药品管路 医疗设备事件
例数 构成比% 3 4 6 3 3 14 1 4 5.6 7.4 11.1 5.6 5.6 24.1 1.9 7.4
常见护理不良事件
医疗流程或者医护措施导致的具有高风险或非预期的患者 伤害，主要包括压疮、管路滑脱、跌倒、坠床、用药错误、 意外事件、药物外渗、标本错误、治疗不及时、针刺伤、 手术患者部位错误等。
护理不良事件分级标准
0级（潜在不良事件）：事件在执行前被制止。
Ⅰ级（无伤害）：事件发生并已执行，但未造成伤害。

发挥科室护士长的作用 建立和维持良好的人际关系， 营造融洽的工作环境。做年轻护士的知心姐姐，及时洞 悉他们的情绪波动和心理压力。及时化解不满因素，把 不安全隐患消灭在萌芽中，鼓励主动上报不良事件，肯 定他们的成绩，不直接加以职责，对他们的过错表示理 解和遗憾，耐心倾听，及时安抚愤怒不满情绪，放下思
护理不良事件的防范措施
建立不良事件自愿上报激励机制
1
转变观念 改变手段 健全机制 鼓励上报
3 4 3
建立一套完整有效的自愿上报系统，及时发现整体 系统中的安全隐患，加强患者的安全管理
37
转变观念

苛责文化
缺陷分享文化


管理者转变观念
“出错必罚”使部分错误难以浮出水面


报告多寡不代表科室安全的程度
奖惩制度不明确
Part
4
护理不良事件上报存在问题与整改
不良事件上报存在的问题
上报率低 上报不及时 《不良事件上报表》填写不规范 1、填写漏项 2、“事件主要表现”填写过于简单 3、分类不清 4、分级不明确 缺不良事件分析与持续整改
Part
5
护理不良事件的防范及持续改进措施
护理不良事件防范重要性
2016年1-6月科室主动上报护理不良事件共54例，各科上报例数 对比情况如表2：
科室 内一科 1-6月 例数 4 构成比% 7.4 科室 眼二科 1-6月 构成比% 至少每月上报一例 例数 6 11.1 ▲
内二科
外一科 外产科
2
6 3
3.7
11.1 ▲ 5.6
眼门诊
手术室 急诊科
4
6 5
7.4
11.1 9.3 ▲
全球关注患者安全
欧盟安全委员会指出：
每年8%-12%住院患者由于院方原因受到伤害。 包括护理不当引起的感染、误诊、用药错误
澳洲医疗质量专题调查委员会报告。
每10个患者中就有一个患者受到可预防的伤害及与医疗护 理相关的不良后果。
加拿大医疗不良事件发生率约10%。
患者安全——国内关注
3.9.3 对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情 况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持 续改进。
【C】 3.9.3.1 1.定期分析安全信息。 2.对重大不安全事件进行根本原因分析。 【B】符合“C”，并
定期分析医
疗安全信息 ，利用信息 资 源改进医 疗安全管理 。
分析问题是管理的重要工作


护士转变观念
改变独自修正错误问题的方法 有义务说出安全隐患或虚惊事件
教育与培训
布置工作同时强调安全
特殊时间点加强提示
夜班、交接班、节假日 工作特忙、特闲、护士考试、病房活动
制定与反复演练预案，总有一天可能遇到！
杜绝“说起来重要、做起来次要、忙起来不要”
对违规的认识
工作负荷大会增加违规的可能 违规变成习惯，因为违规可以节省时间 对违规行为视而不见，等于默许违规行为存在，即埋下安 全隐患 人们通常会低估违规的危险，但事实上危险比估计的要大 墨菲法则：事情如果有变坏的可能，不管这种可能性有多小， 它总会发生。
护理不良事件的防范措施
发挥护士长的领头羊作用
患者因素
不遵守医院规章制 度 文化水平低
护理部因素
警示教育不够
督查力度不够
患者自身体质因素
薄弱环节督导 不到位
药
物
双人核对走过场
风险意识不足
事
工作流程制定不详
违反操作流程 低年资护士缺乏 相关药学知识 护士思想不重视、 责任心不强
件
培训不到位 监管不力
工作量大人 力不足
工作安排不合理
护士因素
护士长因素
3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的 工作流程，并让医务人员充分知晓。
【C】 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3.9.1有主动 3.每百张开放床位年报告≥10件。 报告医疗安 【B】符合“C”，并 全（不良） 1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。 事件的制度 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 与工作流程 3.每百张开放床位年报告≥15件。 ★） 4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。 【A】符合“B”，并 1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2.每百张开放床位年报告≥20件。
护理不良事件的防范措施
重点 观察
患者年龄、既往史、活 动能力、意识状况、视 力听力、情绪、心理、 对高危人群加大巡视频 率
高危患者
高度 关注
危重、手术、新入院、
提高观察 能力和评 估能力
老年人、心理障碍（重 度烦躁、不明原因入睡 困难）潜在医疗纠纷的 患者
护理不良事件的防范措施
根据工作量合理调配护理人力资源 1、护理工作量受多种因素的影响、根据护理的工作量和 疾病的季节性合理安排人力资源，同时应兼顾各类职称， 各能级层次护理人员比例，做到老中青搭配。 2、根据患者的实际需要，护理工作量合理安排各个时段 护理力量，实施弹性排班，确保护理安全。
3、护理管理者从组织上应重视护理人员配置的改善，医 院行政行政部门加大对护理人力支持，缓解人力资源的缺 乏的矛盾，让护士从非护理工作中解放，有更多的时间护 理病人。这是减少护理不良事件的根本。
护理不良事件的防范措施
加强重点管理
加强高危人群的管理
高危人群指：实习护士、 轮转护士、新近科护士 管理方法：实施导师制， 一对一带教，对待学生 实习前入科教育，限制 工作范围，放手不放眼
加强高危时段的管理
高危时段如：夜班、周 末、节假日 管理方法：弹性排班， 相关制度制定，护士长 值班。
加强高危环节管理
高危环节：交接班、治 疗抢救、医护合作 管理方法,细化流程，实 施无缝隙交接班
加强高危患者的管理
高危患者指：急危重症 患者、大手术患者、疑 难病例患者、新入院患 者采用新技术治疗患者 管理方法：诚信沟通、 严格查对制度
药物事件13例
具体表现
（1）漏服、错服3例
（2）转抄、黏贴错误3例 （3）药物外渗2例 （4）多拿、少领2例 （5）登记、执行未签名2例 （6）药物不良反应1例
责任人结构统计
工作年限 技术职称
1年内 2-4年 5-10年 10年以上
护士
护师
主管护师
2
4
3
4
8
4
1
2016年1-6月药物事件鱼骨图原因分 析
3.9.2有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展 网上报告工作。 【C】 3.9.2.1
有激励措施 鼓励医务人 员参加“医 疗安全（不 良）事件报 告系统”网 上自愿报告 活动。（★ ）
1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非 惩罚制度。 2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定 【B】符合“C”，并 激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。 【A】符合“B”，并 医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不 良）事件报告系统”建立网络对接。