不良事件报告与分析
不良事件报告与分析制度
不良事件报告与分析制度第一章总则第一条目的与依据为了及时发现、报告和分析医疗服务中的不良事件，提升医疗安全管理水平，保障患者的合法权益和人身安全，订立本制度。
第二条适用范围本制度适用于本医院全部医务人员及相关工作人员。
不良事件重要包含医疗事故、医疗过错和不良反应等。
第二章不良事件的报告第三条异常情况的报告1.医院中的医务人员及相关工作人员应当发现医疗服务中的异常情况时，应立刻向上级报告。
2.异常情况包含但不限于：医疗事故、医疗过错、不良反应等。
第四条不良事件的报告对象1.医务人员发现不良事件时，应将情况向所在科室主任进行报告。
2.科室主任接到报告后，应及时向医院管理负责人报告。
3.医院管理负责人接到不良事件报告后，应及时组织相关部门进行调查和处理，并向上级主管部门报告。
第五条不良事件报告的内容不良事件报告应包含以下内容： 1. 事发时间、地方和环境等基本情况； 2. 不良事件的类型和发生原因； 3. 受到影响的患者及其损害程度； 4. 相关的医务人员和相关工作人员信息； 5. 当事人叙述和证据料子； 6. 不良事件的处理过程和结果； 7. 针对该不良事件的改进看法和措施。
第六条不良事件报告的时限医院全部的不良事件应在发生后24小时内完成报告。
第三章不良事件的分析第七条不良事件的责任追究1.经核实为医务人员或相关工作人员的过失引起的不良事件，医院将追究其相关责任。
2.医务人员或相关工作人员因有意或重点失误导致的不良事件，将依法追究其法律责任。
第八条不良事件的分析方法1.不良事件发生后，医院应组织相关人员进行事故现场勘查和调查，收集相关证据和信息。
2.利用科学的方法，对不良事件进行全面分析，包含事故原因、责任追究等。
3.进行不良事件分析时，应充分听取当事人叙述和证据料子，保护当事人的合法权益。
第九条不良事件分析结果的处理1.不良事件分析结果应由医院管理负责人进行审核和批准。
2.分析结果应尽快通报相关责任人，并采取合理措施解决问题。
不良事件分析报告
不良事件分析报告不良事件分析报告一、事件描述：某公司生产的某产品，在使用过程中出现了不符合安全标准的问题。
该产品是一种家庭用电器，主要用于烹饪食物。
用户在使用过程中发现，当产品工作时，电线会变得异常烫手，甚至会出现局部烧伤的情况。
为了保证用户的安全，公司迅速召回了相关产品并进行了调查和分析。
二、事件分析：1. 材料选择不当：经过分析，发现该产品的电线使用的是低质量的材料，热传导性能差，容易导致电线发热，引起用户烫伤。
2. 加工工艺不完善：在生产过程中，可能存在加工工艺不完善的问题，导致电线接触部分存在不良连接，进一步加剧了电线发热的情况。
3. 质量控制不到位：公司在生产过程中没有进行严格的质量控制，未能发现产品存在的问题。
这可能是由于生产环节中缺乏相应的检测设备或者生产人员缺乏相关技术知识所致。
三、事件影响：1. 用户受伤：由于产品存在安全隐患，部分用户在使用产品时受到了烫伤，给用户带来了健康和经济上的损失。
2. 公司声誉受损：该事件严重影响了公司的声誉，用户对该公司的产品安全性产生了质疑，极大地影响了公司的销售和市场竞争力。
四、应对措施：1. 召回产品：公司迅速召回了相关产品，并与用户进行了沟通，要求他们停止使用该产品，并退还购买款项。
2. 深入调查原因：公司成立了特别工作组对事件进行了深入调查和分析，查找原因，并制定相应的改进措施。
3. 产品升级改进：公司对产品进行了升级改进，重新选择了更高质量的电线材料，并完善了加工工艺，确保产品的安全性和可靠性。
4. 加强质量控制：公司加强了对生产过程的质量控制，引进了先进的检测设备，并对生产人员进行了培训，提高了他们的技术能力和质量意识。
5. 加强沟通与投诉管理：公司建立了完善的沟通渠道和投诉管理机制，及时回应用户的需求和投诉，提高用户满意度。
五、改进效果：经过上述措施的实施，公司成功解决了产品存在的安全问题，并重新赢得了用户的信任。
产品升级后，质量得到了显著提升，用户的满意度明显增加。
不良事件月汇总分析报告
不良事件月汇总分析报告在过去的一个月里，我们对各类不良事件进行了密切的关注和详细的记录。
为了更好地总结经验、改进工作，提高服务质量和安全性，现将本月的不良事件进行汇总分析。
一、不良事件的分类与统计本月共发生不良事件_____起，按照事件的性质和影响程度，大致分为以下几类：1、医疗差错：共_____起，占比_____%。
其中包括用药错误_____例、手术操作失误_____例等。
2、服务投诉：共_____起，占比_____%。
主要集中在医护人员态度不佳、沟通不畅等方面。
3、设施设备故障：共_____起，占比_____%。
如医疗设备突然损坏、病房设施老化影响使用等。
4、院内感染：共_____起，占比_____%。
包括交叉感染、消毒不彻底等情况。
二、不良事件的具体案例分析1、医疗差错方面案例一：在_____科室，医生为患者开具了错误的药物剂量，导致患者出现了短暂的不适症状。
经过及时的处理，患者的情况得到了控制。
案例二：某手术中，由于手术团队成员之间的配合失误，造成手术时间延长，增加了患者的痛苦和风险。
2、服务投诉方面案例一：患者反映在_____科室，护士在为其服务时态度冷漠，对患者的询问回答不耐烦，引起患者的不满。
案例二：患者家属投诉医生在解释病情时不够详细，导致他们对治疗方案存在疑虑和担忧。
3、设施设备故障方面案例一：＿____病房的空调突然故障，在炎热的天气里，给患者带来了极大的不适，影响了患者的休息和康复。
案例二：重要的医疗检测设备出现故障，导致部分患者的检查结果延迟，延误了诊断和治疗的时机。
4、院内感染方面案例一：由于病房消毒不规范，同一病房的两名患者发生了交叉感染，病情加重。
案例二：医护人员在操作过程中未严格遵守无菌操作原则，导致一名患者出现了术后感染。
三、不良事件产生的原因分析1、人员因素部分医护人员责任心不强，工作疏忽大意，导致医疗差错的发生。
服务意识淡薄，缺乏与患者及家属的有效沟通和关怀。
不良事件报告与根本原因分析制度全
不良事件报告与根本原因分析制度全一、不良事件报告制度1.目的2.范围3.报告流程（1）事件发生：任何一位员工在发现或参与到不良事件时，应立即报告给所在部门的负责人。
（3）事件调查：由专门的调查小组负责对事件进行详细调查，包括收集证据、了解事件详细经过等。
（4）报告编写：调查小组根据调查结果，编写不良事件报告。
报告应包括事件的简要描述、分析结论、可能的原因和改进措施等内容。
（6）报告发布：审核通过后，报告应及时发布给相关人员，供参考和学习。
4.报告内容（1）事件简要描述：对事件的时间、地点以及主要影响进行简洁明了的描述。
（2）分析结论：对事件的影响和后果进行评估，确定该事件对组织运营的重要性和紧迫性。
（3）根本原因分析：对事件的根本原因进行深入分析，找出导致事件发生的原因，以便制定相应的改进措施。
（4）改进措施：根据根本原因分析的结果，提出相应的改进措施和预防措施，确保类似事件不再发生。
（5）报告总结：对事件的处理过程进行总结，反思处理过程中可能存在的不足，以及针对不同阶段的改进建议。
二、根本原因分析制度1.目的根本原因分析制度的主要目的是找出不良事件发生的原因，以便制定针对性的解决方案。
通过根本原因分析，可以避免单纯解决表面问题而忽略了根本问题。
2.方法（1）鱼骨图分析：通过绘制鱼骨图（也称为因果图），将事件的发生看作是一个结果，然后找出导致该结果的各个因素，从而找出根本原因。
（2）5W1H法：通过分析“何时、何地、何种情况、为何、谁、怎样”等问题，来找出事件发生的根本原因。
（3）5 Whys 法：通过反复提问“为什么”来探究事件发生的根本原因，直到找到不再有“为什么”可问为止。
3.分析报告根本原因分析应包括以下内容：（1）事件简要描述：对事件的发生过程进行简洁明了的描述，以便读者能够了解事件的背景。
（2）分析方法：说明所采用的分析方法，例如鱼骨图分析、5W1H法等。
（3）根本原因分析：详细叙述找出的根本原因和其背后的因素，以及它们之间的关联关系。
不良事件总结分析报告范文
不良事件总结分析报告范文1. 引言本报告旨在总结和分析公司在过去一段时间内发生的不良事件，以便从中汲取教训，改进管理和工作流程，提高公司的运营效率和服务质量。
报告将分析不良事件的起因、对公司的影响，以及针对事件的应对措施和改进方案。
2. 不良事件概述在过去的三个月内，公司发生了一系列不良事件，包括但不限于以下方面：2.1 客户投诉公司收到了大量客户投诉，主要集中在以下几个方面：•产品质量问题：多个客户反映购买的产品存在质量问题，例如：损坏、缺陷等；•服务不满意：客户对公司提供的服务不满意，包括过长的等待时间、不友好的服务态度等；•交付延误：由于内部管理不善，导致订单交付延误，给客户造成了困扰和不满。
2.2 内部失误公司内部发生了一系列失误，对公司的正常运营产生了不利影响：•人力资源管理：公司的人力资源管理存在漏洞，未能及时补充和培训员工，导致部分岗位工作人员疲于应对，影响了服务质量；•运营流程：公司的运营流程存在瑕疵，导致订单处理出现错误，客户投诉居高不下；•内部沟通不畅：不同部门之间的沟通存在问题，导致信息传递不及时，错过了解决问题的最佳时机。
3. 不良事件原因分析经过对不良事件的深入调查和分析，我们得出以下原因：3.1 员工缺乏培训与激励公司在人力资源管理方面存在缺陷，未能及时为新员工提供足够的培训和指导，导致部分员工工作不到位。
同时，公司在员工激励方面也存在问题，对优秀员工的奖励不及时，导致团队士气低落。
3.2 运营流程瑕疵公司的运营流程存在一些漏洞，例如订单处理环节存在错误，导致交付延误和客户投诉。
此外，对订单状态的跟踪和更新也存在疏漏，导致客户无法及时了解订单进展情况，增加了客户不满的可能。
3.3 内部沟通不畅不同部门之间的沟通存在问题，导致信息传递不畅，一些问题得不到及时解决。
例如，销售部门未能及时向生产部门提供销售数据，导致生产计划不准确，进而影响订单交付和客户满意度。
4. 不良事件应对措施和改进方案为了解决上述问题，公司将采取以下措施：4.1 员工培训和激励公司将加强员工培训和指导，确保新员工能够熟悉工作流程和相关技能。
护理不良事件报告范文案例
护理不良事件报告范文案例一、背景及事件经过某年某月某日，我科收治一名65岁男性患者，诊断为“急性心肌梗死”。
患者入院后，给予吸氧、心电监护，建立静脉通道，遵医嘱给予扩血管、抗凝、止痛等治疗。
患者在住院期间，发生了以下不良事件。
二、不良事件经过（一）事件1：跌倒1. 发生时间：某年某月某日 14:002. 经过：患者在病房内如厕时，因地面湿滑不慎跌倒，导致右股骨骨折。
3. 处理：立即报告护士长及医生，对患者进行紧急处理，并进行相关检查。
根据检查结果，给予患者骨科会诊，后续行手术治疗。
（二）事件2：药物外渗1. 发生时间：某年某月某日 18:002. 经过：患者在进行抗凝治疗时，因护士操作不当，导致药物外渗。
患者局部皮肤出现红肿、疼痛等症状。
3. 处理：立即停止输液，报告护士长及医生。
给予局部冷敷、抬高患肢等处理，并密切观察患者病情变化。
后续给予患者涂抹喜疗妥乳膏，减轻局部症状。
三、不良事件原因分析（一）跌倒原因分析1. 环境因素：病房内地面湿滑，未设置防滑标志。
2. 患者因素：患者年龄较大，行动不便，自理能力下降。
3. 护理因素：护士对患者的安全防护措施不够，未及时发现并消除跌倒隐患。
（二）药物外渗原因分析1. 操作因素：护士在输液过程中，未能严格遵守操作规程，导致药物外渗。
2. 巡视因素：护士对患者的输液情况观察不够，未能及时发现并处理药物外渗。
四、整改措施及预防策略（一）整改措施1. 加强病房内环境管理，定期检查地面、卫生间等区域，确保干燥、防滑。
2. 对患者进行安全教育，提高患者及家属的安全防范意识。
3. 加强护士培训，提高护士的安全防护意识和操作技能。
（二）预防策略1. 制定并落实跌倒预防措施，如使用防滑鞋、床档等。
2. 加强患者输液过程中的巡视，及时发现并处理药物外渗。
3. 提高护士业务水平，加强护理操作规范培训。
五、总结本次不良事件的发生，暴露出我科在患者安全管理方面存在的不足。
在今后的工作中，我们将深刻吸取教训，加强护士培训，提高安全意识，改善患者住院环境，确保患者安全。
护理不良事件报告分析及整改措施
护理不良事件报告分析及整改措施一、背景及意义护理不良事件是指在护理过程中发生的意外事件，包括医疗差错、患者跌倒、管道滑脱、药物不良反应等。
这些事件不仅影响患者的康复，甚至可能导致患者死亡，同时也会对医院的形象和声誉造成损害。
因此，分析护理不良事件的原因，并提出针对性的整改措施，对于提高护理质量和患者安全具有重要意义。
二、护理不良事件报告分析1. 护理不良事件发生原因（1）护理人员因素：护理人员是护理不良事件发生的主要原因。
包括护理人员不足、护理人员素质不达标、护理人员对患者病情评估不准确、护理人员操作不当等。
（2）制度因素：医院管理制度不完善，如查对制度不严、执行医嘱不规范、药物管理混乱等。
（3）环境因素：医院环境不良，如地面湿滑、床栏不稳定、光线不足等。
（4）设备因素：医疗设备故障或维护不当，如监护仪、呼吸机等。
2. 护理不良事件发生特点（1）患者年龄较大：老年患者因生理功能下降，协调能力减弱，更容易发生跌倒等不良事件。
（2）夜间和早晨：夜间和早晨是护理不良事件的高发时段，主要是因为护理人员数量不足，护理人员疲劳等因素。
（3）新入职护士：新入职护士因缺乏临床经验，更容易发生护理不良事件。
三、整改措施1. 加强护理人员培训：提高护理人员的专业素质，加强基本技能训练，提高护理人员对患者病情的评估能力，加强护理人员的安全意识。
2. 完善管理制度：建立健全护理管理制度，严格执行查对制度、执行医嘱规范、药物管理等制度。
3. 改善医院环境：加强医院环境管理，保持地面干燥，加强床栏稳定性，保证充足的光线等。
4. 提高设备维护：加强医疗设备的维护和检查，确保设备正常运行。
5. 增加护理人员数量：合理安排护理人员班次，确保夜间和早晨的护理人员数量，减轻护理人员的工作压力。
6. 开展护理安全教育：组织护理安全教育专题培训，提高护理人员的安全意识，加强护理人员对不良事件的识别和处理能力。
7. 加强患者及家属宣教：提高患者及家属的安全意识，指导患者掌握防跌倒等安全措施，加强患者陪护。
不良事件报告与根本原因分析制度
不良事件报告与根本原因分析制度不良事件指的是在企业运营过程中发生的与产品质量、工作环境、安全等相关的不符合预期或产生负面影响的事件。
这些事件可能包括产品缺陷、工作安全事故、法律违规等。
对不良事件进行及时报告和分析是确保企业质量管理、安全生产和法律合规的重要组成部分。
该制度的具体内容包括以下几个方面：1.不良事件报告要求：规定了对不良事件的报告要求，包括报告的内容、报告的时间要求、报告的方式等。
报告的内容应尽可能详细，包括事件的发生时间、地点、事件的描述、事件的影响等。
报告的时间要求要求及时报告，以确保能够及时采取相应的措施。
2.事件调查与分析：制定了对不良事件进行调查和分析的具体流程和方法。
调查的目的是搜集事件的相关信息，包括现场勘查、证据收集、证人采访等。
分析的目的是找出问题的根本原因，采用常用的问题分析工具和方法，如鱼骨图、5W1H分析、根本原因分析等。
3.根本原因分析报告：制定了根本原因分析报告的要求，包括报告的内容、报告的格式等。
报告的内容应包括不良事件的描述、调查过程和结果、根本原因分析、采取的纠正和预防措施等。
4.纠正和预防措施：制定了不良事件发生后采取的纠正和预防措施。
纠正措施是指对已发生的事件进行纠正和处理，以防止事件继续影响企业的运营。
预防措施是指根据事件的根本原因，采取相应的措施进行防范，以避免类似事件的再次发生。
5.监测与改善：建立了监测和改善机制，定期评估不良事件报告与根本原因分析制度的有效性和实施情况，并根据评估结果进行相应的改进。
不良事件报告与根本原因分析制度的实施可以帮助企业及时发现和处理不良事件，从而保证产品质量和工作安全，提高企业的整体绩效。
此外，通过根本原因分析，企业还可以深入了解问题背后的原因，从而更好地进行预防和改进。
因此，建立和落实不良事件报告与根本原因分析制度对于企业的持续发展至关重要。
不良事件报告及根本原因分析制度
不良事件报告及根本原因分析制度不良事件报告及根本原因分析制度是一种为了确保工作场所安全和员工健康的重要制度。
该制度的基本原则是通过及时报告和分析不良事件，为组织提供改进工作流程和预防类似事件再次发生的机会。
以下是对不良事件报告及根本原因分析制度的详细解释，包括其目的、内容、执行和效果等方面。
不良事件报告及根本原因分析制度的目的是加强对不良事件的管理和控制，以确保工作场所的安全和员工的健康。
该制度要求员工发现任何不良事件都必须报告，并进行详细的原因分析。
通过及时报告和分析，可以追溯不良事件发生的根本原因，找出潜在的系统缺陷或人为失误，从而采取措施防止类似事件再次发生。
不良事件报告及根本原因分析制度的内容包括不良事件的定义、报告程序、分析原则和改进措施等。
不良事件的定义需要明确，以便员工能准确辨认出发生的不良事件。
报告程序要求员工在发现不良事件后，立即向上级报告，并按照规定的流程交由专门的团队进行分析。
分析原则包括客观、全面、系统和合理，分析团队需要对事件进行细致的分析，确定根本原因。
改进措施包括针对发现的问题制定相应的改进计划，涉及流程、设备、培训等各个方面，以预防类似事件再次发生。
不良事件报告及根本原因分析制度的执行需要建立一套完善的机制和流程。
首先，需要组建一支专门负责不良事件报告和分析的团队，人员要具备相关专业知识和技能。
其次，需要制定明确的报告和分析程序，并对员工进行培训和宣传，使其能够准确并及时地报告不良事件。
在进行原因分析时，要遵循科学严谨的方法，包括收集数据、统计分析、定量评估等。
最后，需要将分析结果进行及时汇总和通报，以便组织能够采取适当的改进措施。
不良事件报告及根本原因分析制度的效果主要体现在以下几个方面。
首先，可以及时发现并报告不良事件，有助于防止事件进一步恶化。
其次，通过对事件的根本原因进行分析，可以找出潜在的问题点，为组织的改进提供科学依据。
再次，该制度可以促进组织文化的建设，培养员工的安全意识和自主报告能力。
不良事件案例分析报告范文
不良事件案例分析报告范文一、事件概述。
在一个看似平常的周五晚上，我和朋友们决定去一家口碑还不错的披萨店享受美食。
我们满怀期待地走进店里，点了店里的招牌超级至尊披萨，还有一些小吃和饮料。
接下来发生的事情，就像是一场糟糕的喜剧。
二、事件详细经过。
# （一）漫长的等待。
点完餐之后，我们就坐在那里聊天等待美食上桌。
可这一等，就等了将近一个小时。
期间，我们多次询问服务员，得到的答复总是“快好了，再等一下”。
我们的肚子饿得咕咕叫，原本愉悦的聊天氛围也变得有些烦躁。
# （二）错误的披萨。
披萨端上来了。
可是，当我们看到披萨的时候，都愣住了。
我们点的超级至尊披萨，上面应该有丰富的配料，像火腿、蘑菇、青椒、洋葱等等。
但眼前的这个披萨，除了厚厚的一层芝士，就只有零星的几片火腿，看起来孤零零的，就像一片荒漠里的几棵小树苗。
这哪是超级至尊披萨啊，简直就是“孤独火腿芝士饼”。
# （三）态度冷漠的服务员。
我们赶紧叫来了服务员，向他说明这个披萨和我们点的完全不一样。
服务员看了一眼，面无表情地说：“哦，可能厨房弄错了，我给你们换一个吧。
”然后就把披萨拿走了，没有任何道歉的话，也没有给我们一点补偿性的说法，比如送个小饮料或者小吃什么的。
我们就这么干巴巴地又等了将近半小时，才等来正确的披萨。
三、事件影响。
# （一）对顾客体验的影响。
这一顿饭吃得那叫一个糟心。
本来是个开心的聚会，结果因为披萨店的这些状况，大家的心情都变得很不好。
原本的欢声笑语被等待的焦虑和对食物的不满所取代。
而且，这也让我们对这家店的印象大打折扣，以后再想来吃的欲望都降低了很多。
# （二）对餐厅形象的影响。
对于餐厅来说，这肯定是一个很大的负面事件。
在这个信息传播快速的时代，我们可能会把这个不愉快的经历告诉身边的朋友、家人，或者在社交网络上吐槽一下。
这样一来，就会影响到餐厅的口碑，其他潜在顾客看到这些负面评价后，可能就不会选择来这家店用餐了。
四、原因分析。
# （一）厨房管理混乱。
医院医疗不良事件分析总结报告
医院医疗不良事件分析总结报告一、背景及目的医疗不良事件是指在医疗机构中，由于医疗行为或医疗管理等方面原因，导致患者受到伤害的事件。
医疗不良事件的发生对患者的身体健康和生命安全带来严重威胁，同时也对医院的声誉和社会形象造成负面影响。
为了提高医疗服务质量和患者满意度，保障患者权益，医院对医疗不良事件进行深入分析，总结经验教训，制定改进措施。
本报告旨在对医院近期的医疗不良事件进行梳理和分析，找出存在的问题，提出针对性的改进措施，以提升医院整体医疗服务水平。
二、医疗不良事件概述1. 事件类型：近期医院发生的医疗不良事件主要包括医疗差错、医疗事故、药品不良反应、医疗器械不良事件等。
2. 事件发生科室：医疗不良事件涉及多个科室，包括内科、外科、妇产科、儿科、急诊科等。
3. 事件发生原因：医疗不良事件的原因多样，主要包括医务人员操作不当、诊疗方案不完善、药品使用不当、医疗器械故障等。
4. 事件后果：医疗不良事件对患者造成不同程度的影响，部分事件导致患者死亡、重伤或功能丧失，部分事件对患者造成心理创伤。
三、医疗不良事件分析1. 医疗差错分析：医疗差错主要是由于医务人员在诊疗过程中操作不当、对病情判断失误、沟通不畅等原因导致。
为了减少医疗差错，医院应加强医务人员的培训，提高诊疗技能，加强医患沟通，确保医疗安全。
2. 医疗事故分析：医疗事故是由于医院管理不善、规章制度不健全、医务人员违规操作等原因导致。
医院应强化内部管理，完善规章制度，加强医务人员法律法规教育，提高医疗安全水平。
3. 药品不良反应分析：药品不良反应主要是由于药品使用不当、药物相互作用等原因导致。
医院应加强药师队伍建设，提高药品管理水平，加强患者用药教育，降低药品不良反应发生率。
4. 医疗器械不良事件分析：医疗器械不良事件是由于医疗器械质量问题、使用不当等原因导致。
医院应加强对医疗器械的采购、使用和维护管理，确保医疗器械安全有效。
四、改进措施1. 加强医务人员培训：医院应定期组织医务人员参加业务培训，提高诊疗技能和医疗安全意识。
护理不良事件总结分析报告
护理不良事件总结分析报告一、前言护理不良事件是指在护理过程中，由于各种原因导致的患者受伤或病情加重的事件。
为了提高护理质量，保障患者安全，我们对护理不良事件进行总结分析，找出存在的问题，制定针对性的改进措施，提升护理安全管理工作水平。
二、不良事件总结（一）不良事件发生情况2020年，我院共发生护理不良事件150例，涉及各个科室。
其中，最常见的不良事件类型为跌倒、药物错误、压疮、感染等。
（二）不良事件发生原因1. 人为因素：包括护理人员操作不当、观察不够、沟通不畅等。
例如，护理人员在给患者输液时，未能正确判断患者的血管情况，导致液体外渗，引起患者不适。
2. 制度因素：包括护理管理制度不健全、工作流程不规范等。
例如，护理人员在执行医嘱时，由于医嘱不明确，导致给药错误。
3. 环境因素：包括病房环境、设备设施等。
例如，病房地面湿滑，导致患者跌倒。
4. 药物因素：包括药物质量、药物配伍等。
例如，由于药物质量问题，导致患者出现过敏反应。
5. 患者因素：包括患者病情、患者合作度等。
例如，患者在治疗过程中，由于不配合，导致护理操作困难。
三、不良事件分析（一）人为因素分析1. 护理人员操作不当：护理人员在进行护理操作时，由于技术不熟练、观察不够仔细等原因，导致不良事件发生。
对此，我们应加强护理人员的培训，提高其操作技能和观察力。
2. 沟通不畅：护理人员在执行医嘱、进行病情沟通时，由于表达不清、倾听不够等原因，导致不良事件发生。
对此，我们应加强护理人员的沟通能力培训，提高沟通效果。
（二）制度因素分析1. 护理管理制度不健全：我院在护理管理方面存在一定漏洞，如管理制度不完善、工作流程不规范等。
对此，我们应加强护理管理制度的建设和完善，规范工作流程。
2. 医嘱执行不规范：护理人员在执行医嘱时，由于医嘱不明确、执行不规范等原因，导致不良事件发生。
对此，我们应加强与医生的沟通，确保医嘱的明确性和执行的规范性。
（三）环境因素分析1. 病房环境：病房地面湿滑、床栏不牢固等问题，容易导致患者跌倒等不良事件。
不良事件报告及根本原因分析制度
不良事件报告及根本原因分析制度不良事件报告及根本原因分析制度是指一个组织或机构在发生不良事件后，建立相应的制度和流程，进行事件报告和根本原因分析。
这个制度的目的是为了及时发现不良事件，及时采取措施避免事件的扩大和再次发生，并通过深入的分析找出事件的深层次原因，以便于制定全面的改进措施。
不良事件报告和根本原因分析制度的建立对于组织的运作和管理至关重要。
首先，这个制度能够帮助组织及时发现不良事件，防止事件的扩大和蔓延。
在现实生活中，很多不良事件如果得不到及时的报告和处理，就会演变成重大事故或灾难。
例如，产品质量问题、安全事故等都会对组织的声誉造成严重的损害。
通过建立不良事件报告制度，可以快速了解到事件的发生，并采取适当的措施进行应对，从而减少事件对组织的影响。
其次，不良事件根本原因分析是一个持续改进的过程。
只有通过深入分析事件的原因，才能够找到问题的根源，从而制定全面的改进措施，避免类似事件再次发生。
根本原因可能是组织的管理问题、人员素质问题、技术问题等等，只有通过分析找出这些根本原因，才能够真正解决问题，不断提升组织的绩效和竞争力。
建立不良事件报告及根本原因分析制度需要以下几个方面的内容：1.明确的报告渠道和流程：组织需要建立一个明确的报告渠道和流程，确保每一个不良事件都能够被及时报告并得到处理。
同时，还需要建立一个相应的奖惩机制，鼓励员工积极报告问题，同时对故意隐瞒问题的员工进行处罚。
2.建立一支专业的调查团队：为了深入分析不良事件的根本原因，组织需要建立一支专业的调查团队，包括技术人员、管理人员等。
他们需要有相关的调查技巧和工具，能够迅速调查事件，并找出事件的深层次原因。
3.信息共享和学习：组织需要建立一个信息共享和学习的机制，将不良事件和根本原因分析的结果及时向全体员工分享。
通过吸取教训和经验，可以提高员工的风险意识和问题解决能力，避免类似事件再次发生。
4.改进措施的执行和监督：根本原因分析只有存在改进措施的执行和监督才能有意义。
护理不良事件报告分析及整改措施
护理不良事件报告分析及整改措施一、事件背景2022年9月15日，某市人民医院发生一起护理不良事件。
该事件涉及一名60岁的患者，因患结肠癌入院接受手术治疗。
术后第三天，患者出现腹痛、腹胀、恶心等症状，并出现腹腔感染。
经初步分析，该事件的主要原因是疏忽治疗，相关护理不良导致的。
二、事件分析1. 事件原因分析1.1 护理过程不规范：在本例中，患者的手术创口处理不规范，术后伤口护理缺乏标准化，导致术后感染的发生。
1.2 护理沟通不畅：护士与患者之间的信息沟通出现问题，患者出现腹痛、腹胀等异常症状时未能得到及时的反馈和解决。
1.3 护理知识不全面：护士对术后并发症的了解不够，对患者病情的判断和处理不够准确，导致了护理不良的发生。
2. 结果与影响分析2.1 对患者的影响：该事件导致患者出现严重的手术感染，需要重新接受手术治疗，延长了住院时间，增加了患者的痛苦和医疗费用。
2.2 对医疗机构的影响：该事件暴露了医疗机构在护理过程中存在的问题，使医疗机构的声誉受损，影响了患者和家属对医院的信任度，对医院的正常运行造成一定的影响。
三、整改措施1. 建立健全规范操作流程1.1 制定术后伤口护理操作规范：针对不同类型的手术创口和患者的具体情况，制定相应的术后伤口护理操作规范，明确每个环节的具体要求和操作方法，确保每位护士在执行护理工作时能够按规范操作。
1.2 定期更新操作规范：根据新的研究进展和临床实践，定期更新护理操作规范，确保其符合最新的医学知识和临床实践指南。
2. 加强护理人员培训和教育2.1 提高护理人员的专业水平：通过不定期的培训和教育，提高护理人员对护理知识和技能的掌握程度，提高其专业素养和技术水平。
2.2 加强护理技能的培训：对新入职的护理人员进行系统的岗前培训，使其熟悉护理工作的相关操作规范和技能要求。
3. 优化护理工作流程3.1 完善护理记录和交接流程：建立严格的护理记录和交接制度，确保护理工作的连贯性和准确性，避免因信息传递不畅导致的护理不良事件的发生。
不良事件总结分析报告范文
不良事件总结分析报告范文1. 摘要本报告总结了某公司发生的一起不良事件，并对该事件进行了详细分析。
通过对事件的原因、影响以及解决方案的讨论，我们希望能够提供有关不良事件处理的一些建议和经验教训。
2. 引言不良事件是指在工作中发生的意外事故或负面事件，对公司运营和声誉造成了不良影响。
本文将针对某公司发生的一起不良事件进行分析，探讨其影响因素并提出解决方案。
3. 事件描述事件发生在某公司的生产车间。
当天早上，一台机器在加工产品时突然发生故障，导致产品质量下降，花费了大量时间修复机器。
该事件对公司造成了2小时的停工时间和3000美元的修理费用。
4. 事件原因分析4.1 技术问题 - 机器的设计存在缺陷，导致在高负荷运行时容易发生故障。
- 缺乏定期维护和保养，导致机器使用寿命不稳定。
4.2 人为因素 - 操作员的操作不规范，增加了机器发生故障的风险。
- 缺乏操作培训和技能提升，使得操作员无法有效应对突发状况。
5. 事件影响分析5.1 生产延误 - 由于机器故障，生产线停工2小时，导致订单交付延误，客户满意度下降。
5.2 维修成本增加 - 为修复机器，公司不得不支付3000美元的维修费用。
5.3 声誉受损 - 部分客户得知事件后对公司的信任度降低，可能会导致订单减少。
6. 解决方案6.1 技术优化 - 对机器进行改进，解决设计缺陷，提高其稳定性和使用寿命。
-设立定期维护和保养计划，确保机器良好运行。
6.2 培训计划 - 为操作员提供必要的操作培训，增强其对机器操作的熟悉度和技能。
- 建立应急故障处理培训，使操作员能够迅速应对突发状况。
6.3 加强沟通与协调 - 在公司内部加强部门之间的沟通和协调，提高工作效率和生产效益。
- 加强与客户的沟通，提前告知任何可能影响交付的问题。
7. 结论本报告对某公司发生的不良事件进行了详细的分析，并提出了相关的解决方案。
通过技术优化、培训计划和加强沟通与协调等措施，相信公司能够避免类似不良事件的再次发生，并提升生产效率和客户满意度。
护理不良事件总结分析报告
护理不良事件总结分析报告一、事件概述在医院每日巡视中，发现某患者存在护理不良情况。
该患者因脑卒中导致肢体瘫痪，在病房进行持续康复治疗。
本次事件发生的具体原因是护士的不专业行为，导致患者在病房内出现摔倒并受伤的情况。
根据医院法规，发生护理不良事件需要进行详细的总结和分析，以便改善护理服务质量。
二、事件回顾1. 事件时间：本次护理不良事件发生于2021年X月X日。
2. 事件地点：该患者所在病房。
3. 患者背景：该患者是一名70岁的老年患者，患有高血压和糖尿病，因脑卒中导致左侧肢体瘫痪，目前正在接受康复治疗。
4. 事件经过：a. 事件发生前，护士进行了简单的交代并离开了病房。
b. 患者试图起床去上厕所，但因肢体瘫痪而摔倒在地。
c. 患者在摔倒过程中造成了头部和右侧手腕的受伤，后经过急救治疗。
三、事件分析1. 护理不良原因分析：a. 护士的交代不足导致患者在没有护士陪同和辅助的情况下试图自行起床。
b. 护士未能及时发现患者起床行为，缺乏监护和干预，对患者的安全保障存在缺陷。
c. 护士在离开患者时没有留下有效的应对措施，进一步放大了患者的风险。
2. 监管责任分析：a. 护士应为患者提供持续的监护和协助，确保患者的安全。
b. 病房的监管责任也需要加强，对患者的护理过程进行更加全面地监督和协调。
四、事件教训和改进措施1.加强护士的专业知识培训：a. 护士应具备充分的专业知识，了解各种疾病的护理要求，特别是对于脑卒中患者的特殊护理需求。
b. 护士应接受培训，提高对急救和危险预警的敏感度，以便及时发现和处理患者的突发情况。
2. 增加护理人员数量：a. 患者需要日常的持续护理和监护，所以在病房内增加护士的人数，可以更好地保障患者的安全和护理质量。
3. 完善护理流程和交代:a. 制定详细的护理流程和操作规范，保证患者的每一项护理工作都被正确执行。
b. 护士在交代时应详细说明患者的特殊情况和需求，以便患者按时获得合适的护理。
医疗安全不良事件分析报告(3篇)
医疗安全不良事件分析报告(3篇)一、引言医疗安全不良事件是指患者在医疗过程中发生的意外伤害或病情恶化，可能导致死亡、残疾、痛苦或经济损失。
为提高医疗质量，保障患者安全，我国各级医疗机构对医疗安全不良事件进行了严格监控和分析。
本报告对某医院2019年医疗安全不良事件进行统计分析，以期为医院改进医疗服务、提高医疗质量提供参考。
二、数据来源与方法1. 数据来源：某医院2019年医疗安全不良事件报告。
2. 方法：采用回顾性分析方法，对不良事件的类型、发生时间、科室分布、原因及处理措施等进行统计分析。
三、结果与分析1. 不良事件类型2019年，某医院共发生医疗安全不良事件123起。
按类型分类，排名前五的不良事件分别为：药物不良反应（28起，占比22.8%）、跌倒/坠床（22起，占比17.9%）、手术并发症（18起，占比14.6%）、医院感染（15起，占比12.2%）和误诊/漏诊（12起，占比9.8%）。
2. 不良事件发生时间不良事件发生时间分布如下：上午（8:0012:00）发生45起（占比36.6%），下午（12:0018:00）发生55起（占比44.7%），晚上（18:0024:00）发生19起（占比15.4%），夜间（0:008:00）发生4起（占比3.3%）。
3. 科室分布不良事件发生科室分布如下：内科（42起，占比34.1%）、外科（28起，占比22.8%）、妇产科（16起，占比13.0%）、急诊科（15起，占比12.2%）和儿科（12起，占比9.8%）。
4. 原因分析（1）药物不良反应：主要原因包括药物选用不当、剂量过大、用法不当等。
（2）跌倒/坠床：主要原因包括地面湿滑、患者行动不便、陪护人员疏忽等。
（3）手术并发症：主要原因包括手术操作不当、术前准备不足、术后管理不善等。
（4）医院感染：主要原因包括手卫生不合格、消毒隔离措施不力、抗生素使用不当等。
（5）误诊/漏诊：主要原因包括病史采集不详细、检查不全面、诊断思维偏差等。
不良事件报告与分析
不良事件报告与分析引言：不良事件是指发生在生产、经营、服务等活动中产生的事故、事故隐患、缺陷或其他可能危害人身安全、财产安全、环境安全的事件。
对于企业来说，及时、准确地报告和分析不良事件，对提高产品质量、服务质量以及安全管理意义重大。
本文将从不良事件报告的重要性和分析的意义两个方面展开叙述。
一、不良事件报告的重要性1.提高隐患发现率：企业能够及时发现、报告不良事件，有助于加强对生产、经营过程中的隐患的监测和控制，减少安全事故发生的可能性。
2.加强信息共享：通过不良事件报告，企业能够及时将相关信息反馈给其他部门和相关企业，实现信息的共享和交流，有助于各方共同应对不良事件带来的风险。
3.提高产品质量：对于产品生产过程中的不良事件，及时报告和分析能够帮助企业找出问题的根源，进而改进工艺和技术，提高产品质量。
4.改进服务质量：对于服务过程中的不良事件，及时报告和分析能够帮助企业找出服务环节中的问题，进而改进服务流程，提升服务质量。
5.保护消费者权益：通过不良事件报告和处理，企业能够及时采取措施，保护消费者的权益，消除不良事件的负面影响。
二、不良事件分析的意义1.寻找问题根源：对于不良事件，通过仔细分析其发生原因，企业可以找出问题的根源，从而能够采取相应的措施，避免类似事件再次发生。
2.优化管理流程：通过不良事件的分析，企业可以发现管理流程中的缺陷和瓶颈，进一步优化管理流程，提高效率和质量。
3.促进持续改进：通过对不良事件的分析，企业可以深入了解生产、经营过程中的问题，进而为持续改进提供有价值的参考。
4.提升员工技能：不良事件分析还可以帮助企业培养和提升员工的技能，提高员工的责任心和问题解决能力。
结论：不良事件报告与分析对于企业来说是非常重要的。
通过及时、准确地报告和分析不良事件，企业能够提高隐患发现率，加强信息共享，提高产品质量和服务质量，保护消费者权益。
同时，不良事件分析可以帮助企业找出问题根源，优化管理流程，促进持续改进，提升员工技能。
不良事件报告的应急处理与分析
不良事件报告的应急处理与分析一、概述二、分析不良事件的成因1.人为因素2.技术因素3.管理因素三、建立完善的不良事件报告制度1.明确责任人和流程2.培训员工3.建立反馈机制四、加强不良事件的实时监测1.使用数据采集与风险评估工具2.制定报告提醒机制3.建立紧急回应措施五、及时应对不良事件1.调动组织内外资源2.制定行动计划3.积极沟通与公开六、不良事件的影响与教训1.对企业形象的影响2.对消费者的影响3.总结经验，避免再次发生不良事件一、概述不良事件是指在企业运营过程中出现的不符合规定或预期的事件，包括产品缺陷、服务质量问题以及安全事故等。
对于企业来说，如何应急处理和分析不良事件，将直接影响到企业的声誉与发展。
本文将探讨不良事件报告的应急处理与分析的相关问题。
二、分析不良事件的成因不良事件往往是由多方面的因素共同作用而引发的，可归纳为人为因素、技术因素和管理因素。
1. 人为因素不良事件中很多是由于员工的疏忽、不专业或违规操作引起的。
例如，在制造业中，工人在生产时没有按照规定操作，导致产品的质量出现问题；在服务业中，员工态度恶劣或者服务技能不过关，给顾客带来不良体验。
2. 技术因素技术因素也是引发不良事件的主要原因之一。
技术的老化、设备操作不当、程序缺陷等都可能导致产品或服务的质量下降。
例如，一个软件程序的漏洞可能会导致数据泄露或系统崩溃，进而影响用户的使用体验。
3. 管理因素管理层在企业运营中的决策和管理也会直接影响到不良事件的发生。
例如，没有建立完善的员工培训机制和质量管理体系，缺乏有效的监督和检查，都有可能导致不良事件的发生。
三、建立完善的不良事件报告制度要想有效地应对不良事件，企业必须建立一个完善的不良事件报告制度。
1. 明确责任人和流程首先，确定不良事件报告的责任人，明确其职责和权限。
同时，建立起完整的报告流程，确保不良事件能够及时上报并得到有效处理。
2. 培训员工通过培训，提高员工对不良事件报告的意识和理解，确保员工能够正确、及时地上报不良事件，并能够遵循相应的处理流程。
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专科护理质量指标
2、高危药物外渗的发生率
专科护理质量指47项指标中的39项标
3、输血反应发生率
属于护理安全不良事件的范畴，8项正
4、护士发生锐器伤的例数
项的指标不属于护理不良事件的范
5、PICC置管病人非计划性拔管发生率
畴。包括：
6、压疮发生率 7、医源性皮肤损伤发生率
血透：患者血压控制合格率，患者饮食知识 正确掌握合格率，患者营养状况合格率，患
全为首要的安全文化的塑造 (4) 新进人员训练
22
护理安全不良事件的报告
新进人员训练 －最短时间内了解推动病人安全的政策。 －异常事件通报与处理流程(包括报告单填写说
明） 全体员工教育训练（每人每年至少2小时） －每年4次异常事件统计分析反馈 －每年2次医疗安全相关课程（病人安全指引）
23
护理安全不良事件的报告
■中国医师协会：医疗不 ■广东省护理管理工作规范2010
良事件是指因诊疗活动
版：不良事件是指与患者疾病
而非疾病本身所造成可
的自然病程或潜在问题无关的，
能的人身损害，包括诊
导致预期的患者死亡，或永久
疗的失误及相关的设施、 性功能丧失。
设备引起的损害等。
■ 广义的定义是在疾病医疗过程
中因诊疗活动而非疾病本身造 成的医疗异常事件（即非正常 的过程和结局）
观 察及轻微处理。 Ⅲ级（相当于2级） ：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一
步临床观察及简单处理。 Ⅳ级（相当于1级） ：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护
理级别紧急处理。 Ⅴ级（相当于1级） ：永久性功能丧失。
10
不良事件的分类-按类别
■ 卫生部三级医院评审 细则要求上报的类型 为：血管导管相关血 流感染率、脱管发生 率、VAP、压疮发生 率等。
不良事件报告与分析
护理安全小组 吴换好
1
存在问题
1、如何界定不良事件？类别/性质/程度 2、到底那些不良事件应该上报护理部 3、我们怎么估计还有多少不良事件仍未上报。 4、怎样分析数据，怎样用现有数据持续改进护
理工作质量和病人结局。
2
主要内容
一、什么是不良事件 二、根据《护理管理工作规范》，建立不良事件
6
那些不良事件需要上报？
1、只要是非正常医疗行为，无论有无造成伤害 都要上报。
2、医疗行为对患者造成伤害的属于上报范畴。 3、造成病人纠纷、投诉和医疗事故的属于上报
范畴。
7
不良事件的分类-按严重度
■美国： 级数1（严重风险） 级数2（高度风险） 级数3（中度风险） 级数4（低度风险）
■医疗事故处理条例医疗事故分为四级：
5
什么是不良事件？
1、非正常医疗行为：凡违反政策法规/诊疗技术规范/护 理常规，技术规范，制度等行为。
2、无论有无患者损害/伤害，无论有无当事人之外的人 知道，无论有无实际发生（隐患和几近错误事件）， 都属于不良事件。
3、造成患者损伤的医疗事故当然是不良事件。 4、医疗不良事件不一定有过失，不一定带来患者伤害。 5、药品不良反应不属于事件的范畴。
8、失禁病人皮肤损伤发生率
者营养状况合格率，透析充分性达标率。
9、患者跌倒发生率 10、患者走失发生率
糖尿病专科：患者糖尿病知识掌握合 格率。
11、患者误吸/误食/窒息例数
急诊专科：急救车、急救箱物品及药
12、运送患者意外事件发生率 13、患者足下垂、关节僵硬、跟腱挛缩及肌肉
物完好率。 ICU：患者口腔清洁合格率。
报告处理制度。登记/报告/分析 三、反思及调整
3
什么是不良事件？
2002年9月1日国务院《医疗事故处理条例》 对医疗事故的定义是：
医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医 疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗 护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事 故—强调过失及对患者的损害。
4
什么是不良事件？
从结构面到过程面和终末面的管理体系 结构面： 1、建立自上而下的组织架构。 2、建立无惩罚的的报告制度。 3、完善上报指引、上报流程、管理规定
及不良事件的定义分类。 4、建立登记报告平台。 5、完善各种登记表格。
24
护理安全不良事件的报告
建立护理质量管理委员会下的——护理安全小组 成员组成：由内、外、妇、门急诊、辅助各科室人员。 职责： 1、在护理质量管理委员会的指导下进行工作。 2、制订和完善护理安全管理的各项质量控制标准，建立健立科学有效
萎缩发生例数
14、深静脉血栓的发生例数
不良事件：药物事件
■荭物事件：和药品不良反 应含义不同。药品不良事 件是指因果关系尚未确定 的反应。此反应感觉能肯 定是由该药引起的，国际 上给药品不良事件的定义 为：药品不良事件是指药 物治疗过程中出现的不良 临床事件，它不一定与该 药有因果关系。
■从提取医嘱到备药用药的全 过程
指标 定义
跌倒事件：凡是发生在任何场所任何场景下，不论有无造成 身体伤害的非预期性跌坐或滑坐在地面，包括因肢体无力或 扶持不住而不得不缓缓坐于地上。
除双脚以外的身体任何部位触地都属于跌倒的范畴
注意 1、门诊病人跌倒按例数计算。 事项 2、同一患者在住院期间发生一次以上的跌倒，以跌倒的次
数计算，并分析跌倒的原因。
2、各护理单元有防范护理不良事件的各种预案，预防其发生。 3、护理部建立有效的护理不良事件上报流程，保证信息上报及时、有效及保密。 4、凡是在医院内发生的或在患者转运过程中发生的非疾病本身造成的异常医疗事件均属不良事件，需要
主动上报，根据不良事件的严重程度，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。 5、各护理单元建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 6、发生不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销
20
护理不良事件的报告
1、以病人安全为首要的安全文化的塑造。 2、构建从结构面到过程面和终末面的不良事件
的登记报告管理体系。
21
护理安全不良事件的报告
以病人安全为首要的安全文化的塑造 （1）无惩罚理念贯彻到每个人，理念渗透循序
渐进。 （2）得到领导、护士支持。 （3）通过全院大会、院内通讯、网络以病人安
一级：造成病人死亡，重度残疾的；
二级：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致 严重功能障碍。
三、造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一 般功能障碍的，除需要额外的探视、评估和 观察外，还需住院、延长住院时间、会诊等 特别处理。
四、造成患者明显人身损害的其他后果的，事 件虽然造成伤害，但不需或只需稍微的的处 理或观察，如捏伤、擦伤。或需额外的探视 或观察，但仅需简单的处理，如缝合、冰敷、 抽血检查、包扎或止血治疗。
的护理安全质理管理体系。 3、每季度对全院护理安全管理进行检查，对存在的问题进行分析研究，
提出针对性的改进措施。 4、对护理不良事件及时进行分析、讨论，提交处理意见上交护理质量
管理委员会。 5、负责对全院护理人员进行安全防范知识培训。
25
我院护理不良事件报告处理理制度
26
1、在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守 护理服务职业道德。
注意 1、凡发生在给药过程中的错误均列入药物错误指标中。 事项 2、无论有无发生在患者身上，无论有无伤害，均属于上报
范畴。
3、在给药过程中发生的错误，因及时发现和介入，而使其 原本可能导致意外，伤害或疾病的事件或情况并未真正发生， 也应列入使用药物错误指标。
15
不良事件：跌倒事件
指标名称 指标分子和分母纳 入因子
常规每月初报告
24小时内报告
重大紧急事件立即上报
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护理安全不良事件的报告
建立护理安全不良事件 登记及共享平台 ■书面 ■OA ■网络
登记平台的作用 1、收集资料 2、登记 3、反馈提醒及通报
29
管理指引：哪些事件需要进行个案RCA？
1 、起因于系统问题事件。 2 、严重后果的异常事件（如：病人死 亡、严重伤害等）或警讯事件。 3 、风险评估为一级或二级的事件。 4 、第一次出现的不良事件。
17
卫生部三级医院评审标准对 医疗安全不良事件管理的要求
■有主动报告医疗安全不良事件的制度和流程。 ■有激励措施，鼓励不良事件上报，建立院内网
络医疗安全不良事件系统及数据库。 ■定期分析医疗安全信息，利用信息安全资源改
进医疗安全管理。
18
广东省护理安全不良事件的登记 报告进程
■2008年前：实施 差错事故的登记 报告制度，被动 上报。
护理安全不良事件的报告流程
发生不良事件
↓
报告当班组长
↓
报告护士长
↓
首先给予最恰当的处理，将伤害降到最低
↓
网上上报
↓
提交护理部
↓
27
总结分析
护理安全不良事件的时限
分类
几近错误、无伤害或造 成病人轻度伤害者 （Ⅲ、Ⅳ级）
造成病人中度伤害、重 度伤害者 （Ⅱ级）
造成病人极重度伤害或 死亡者 （Ⅰ级）
时限
■ 2008年至今：实 施无惩罚的不良 事件登记报告制 度，主动上报。
19
我院护理安全不良事件的登记 报告进程
■2008年前：
实施差错事故的登 记报告制度，被动 上报。
■ 2008年至今： ■无惩罚的的制度。 ■主动登记报告。 ■ 完善了通报指引、流程及 管理规定，开展分享通报及 提醒活动，开始实施信息化 管。
毁。 7、发生护理不良事件后及时上报：当事人应立即报告值班医师，护士长和科主任。护士长上报护理部。 8、各护理单元认真填写“护理不良事件报告单”。由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，
以及本人对不良事件的认识和建议。不论是院外发生或院内发生压疮，一旦发现，均需填写“压疮报 告单”。 9、护士长负责组织对护理不良事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，分析事件发生原因，提出 整改措施。对于性质比较严重、难于定性的护理不良事件（护理不良事件属于Ⅲ级及Ⅲ级以上），必 须请护理部参与讨论。 10、护士长每月对护理单元发生的不良事件进行总结，护理部每月对全院发生的护理不良事件进行总结。 对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真的分析，确定根本原因，及时制定改进措施，并 且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防 范措施。 11、建立护理不良事件主动报告文化氛围。对发生护理不良事件的科室或个人不予惩罚，但如不按规定报 告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。 12、护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。